馮夢(mèng)卉，葛思慧，黃倩玲

（高州市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 高州 525200）

0 引言

腦卒中在臨床中較為常見，其中約有60%的患者伴隨著吞咽功能障礙，而在發(fā)生吞咽功能障礙患者中，超過90%患者存在咽期啟動(dòng)延遲，嚴(yán)重影響患者身體健康，降低患者生活質(zhì)量[1]。常規(guī)治療通過對(duì)患者進(jìn)行刺激，促進(jìn)吞咽啟動(dòng)，但在操作過程中對(duì)軟腭、咽腔等吞咽關(guān)鍵部位刺激不足，具有一定局限性[2]。球囊咽腔感覺刺激是一種從改良球囊擴(kuò)張術(shù)中衍生的新技術(shù)，能夠?qū)ρ什窟M(jìn)行有效刺激，改善腦神經(jīng)功能，有效改善吞咽功能，緩解吞咽功能障礙[3]?；诖?，本文通過對(duì)80例患者進(jìn)行治療，對(duì)其在治療效果及吞咽功能的影響進(jìn)行分析對(duì)比，結(jié)果顯示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選于2018年3月-2021年10月在我院接受治療的80例腦卒中咽期啟動(dòng)延遲患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40例，對(duì)照組男、女為23例、17例，年齡42～83歲，平均（54.86±3.17）歲，病程0.5～4.2年，平均（2.26±0.47）年，其中腦出血患者21例、腦梗死患者19例；觀察組男、女為24例、16例，年齡43～85歲，平均（54.77±3.21）歲，病程0.6～4.3年，平均（2.28±0.45）年，其中腦出血患者22例、腦梗死患者18例。兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型等上述一般資料對(duì)比，結(jié)果無明顯差異（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦血管病診療指南與專家共識(shí)2017》（第三版）中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均經(jīng)腦部CT或MRI確診為腦卒中；③合并吞咽啟動(dòng)延遲；④患者生命體征穩(wěn)定，依從性較好；⑤未發(fā)現(xiàn)明顯鼻、咽結(jié)構(gòu)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神類疾?。虎诤喜⑴K器功能衰竭；③合并惡性腫瘤者；④存在聽力或理解障礙者；⑤存在腦卒中后癲癇史者；⑥臨床資料缺失者。

1.3 治療方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，具體操作如下：①對(duì)患者進(jìn)行冰、酸刺激。使用醫(yī)用棉簽分別蘸取適量冰水或酸檸檬汁依次對(duì)腭舌弓、舌后、軟腭、腭垂進(jìn)行刺激，當(dāng)患者吞咽啟動(dòng)時(shí)取出棉簽，治療時(shí)間為30min/次，治療頻率為5次/周。在操作過程中注意刺激力度，避免患者發(fā)生嘔吐；②對(duì)患者進(jìn)行氣脈沖刺激。使用氣泵發(fā)生器（天津銳馬蘭盾科技有限公司，津械注準(zhǔn)20212080137）對(duì)口咽腔黏膜進(jìn)行刺激，治療時(shí)間為10min/次，治療頻率為1次/d。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行球囊咽腔感覺刺激，具體操作如下：①升高床頭，將患者置于仰臥位；②使用導(dǎo)尿管球囊，確認(rèn)球囊完整性；對(duì)導(dǎo)尿管進(jìn)行潤(rùn)滑，并將其置入患者鼻腔或口腔，進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)，在導(dǎo)尿管上對(duì)相應(yīng)組織位置進(jìn)行標(biāo)記；再次置入導(dǎo)尿管，到達(dá)導(dǎo)尿管標(biāo)記處時(shí)注入4～10mL冰水；患者轉(zhuǎn)動(dòng)、提拉導(dǎo)尿管，觀察患者吞咽啟動(dòng)情況；當(dāng)患者吞咽啟動(dòng)發(fā)生＞1次時(shí)取出導(dǎo)尿管，并使用熱水再次進(jìn)行上述操作，反復(fù)操作8～10次，觀察組治療時(shí)間為30min/次，治療頻率為5次/周。兩組均進(jìn)行4周治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組治療效果，患者在治療前后分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，其中患者吞咽功能基本恢復(fù)正?；蛲萄世щy分級(jí)提高等級(jí)≥2即為顯效；吞咽困難分級(jí)提高1級(jí)即為有效；吞咽困難分級(jí)改善不明顯或惡化即為無效；②對(duì)比兩組吞咽障礙，在兩組治療前后使用X線模擬定位機(jī)（日本東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2005第3302666號(hào)）進(jìn)行吞咽造影檢查（VFSS），指導(dǎo)患者依次將流食、半流食、固體食物吞下，并從口腔期（0～3分）、咽喉期（0～3分）、誤吸程度（0～4分）等方面對(duì)吞咽障礙進(jìn)行評(píng)分，滿分10分，得分與患者吞咽功能成正比；③對(duì)比兩組吞咽功能，治療前后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表分為初步評(píng)價(jià)（8～23分）、飲一匙水（5～11分）、飲一杯水（5～12分）三部分，總分在18～46分，得分越低說明吞咽功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所涉及的數(shù)據(jù)均納入SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別采用[n（%）]、（）描述，組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

對(duì)比兩組治療總有效率，與對(duì)照組（72.50%）相比，觀察組（97.50%）更高（P＜0.05），詳情見表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組VFSS吞咽障礙評(píng)分對(duì)比

對(duì)比兩組治療前VFSS吞咽障礙評(píng)分，結(jié)果無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組VFSS吞咽障礙評(píng)分明顯提高（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組VFSS吞咽障礙評(píng)分更高（P＜0.05），詳情見表2。

表2 兩組VFSS吞咽障礙評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組VFSS吞咽障礙評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 40 2.93±0.58 8.45±1.31a對(duì)照組 40 2.95±0.62 5.49±1.15a t 0.149 10.740 P 0.882 0.001

2.3 兩組SSA評(píng)分對(duì)比

兩組治療前SSA評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組評(píng)分明顯降低（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組評(píng)分更低（P＜0.05），詳情見表3。

表3 兩組SSA評(píng)分對(duì)比（，分）

表3 兩組SSA評(píng)分對(duì)比（，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 40 30.62±4.46 21.72±3.93a對(duì)照組 40 30.86±4.38 24.58±4.06a t 0.243 3.201 P 0.809 0.002

3 討論

吞咽障礙作為一種腦卒中患者常見并發(fā)癥，容易導(dǎo)致誤吸等情況的發(fā)生，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，誘發(fā)交往障礙等問題，嚴(yán)重影響患者正常生活，降低患者生活質(zhì)量[4]。吞咽啟動(dòng)是一種非自主性活動(dòng)，食物刺激咽黏膜神經(jīng)，吞咽中樞產(chǎn)生沖動(dòng)，并由相關(guān)神經(jīng)傳出，對(duì)咽喉壁等產(chǎn)生沖動(dòng)，從而誘發(fā)吞咽動(dòng)作，而吞咽動(dòng)作實(shí)際是吞咽反射的結(jié)果，吞咽反射延遲造成咽期啟動(dòng)延遲[5]。吞咽啟動(dòng)過程中伴隨著一系列咽期吞咽活動(dòng)的發(fā)生，如真假聲帶閉合、喉上提等，而導(dǎo)致卒中后誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一為喉上提速度下降，同時(shí)也是造成吞咽啟動(dòng)延遲的必然結(jié)果。有數(shù)據(jù)顯示，越有60%左右的腦卒中患者存在不同程度的吞咽功能障礙問題，其中約有90%以上的患者出現(xiàn)咽期啟動(dòng)延遲，若不能進(jìn)行及時(shí)有效治療，患者容易發(fā)生誤吸等情況，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者出現(xiàn)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者生命健康安全[6]。

常規(guī)治療中冰、酸刺激與氣脈沖刺激的應(yīng)用能夠有效改善舌部敏感性，提高吞咽反射并最終達(dá)到吞咽啟動(dòng)目的，但是實(shí)際治療中，常規(guī)治療對(duì)患者口腔、咽部、舌后部、腭舌弓進(jìn)行刺激，對(duì)喉后壁、軟腭背部及咽部刺激有限，不能對(duì)上述吞咽啟動(dòng)點(diǎn)關(guān)鍵位置進(jìn)行刺激，具有一定的治療局限性[7]。球囊咽腔感覺刺激作為一種新技術(shù)，以Rood技術(shù)作為理論基礎(chǔ)，是從改良球囊擴(kuò)張術(shù)中衍生出來，在患者治療中應(yīng)用球囊對(duì)咽腔或咽喉壁進(jìn)行刺激，通過溫度變化與壓力刺激促進(jìn)患者反饋路徑的修復(fù)，不斷糾正感覺刺激，重組患者腦神經(jīng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，有效恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)與感覺功能。在對(duì)患者刺激過程中，溫度與壓力的變化能夠幫助提高神經(jīng)敏感性，加快神經(jīng)傳導(dǎo)，有效縮短吞咽反應(yīng)時(shí)間，促進(jìn)吞咽啟動(dòng)[8]。二者聯(lián)合使用，能夠有效改善吞咽功能，臨床治療效果較好[9]。但球囊擴(kuò)張術(shù)在操作過程中容易造成黏膜損傷，在實(shí)際操作中應(yīng)嚴(yán)格控制治療頻率與球囊注水量，盡量避免經(jīng)鼻插管，優(yōu)先選擇經(jīng)口操作[10]。本研究中，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示較常規(guī)治療相比，改良球囊擴(kuò)張術(shù)更有利于提高臨床療效，究其原因是改良球囊擴(kuò)張術(shù)利用導(dǎo)尿管的球囊通過機(jī)械方法牽拉患者環(huán)咽肌，對(duì)環(huán)咽肌張力進(jìn)行改善，緩解咽推進(jìn)力的不協(xié)調(diào)，也能夠改善環(huán)咽肌失遲緩的不協(xié)調(diào)。

本研究中，兩組VFSS吞咽障礙評(píng)分治療后顯著提高（P＜0.05），與對(duì)照組相比，觀察組評(píng)分更高（P＜0.05），提示腦卒中咽期啟動(dòng)延遲患者治療中改良球囊擴(kuò)張術(shù)的應(yīng)用能夠有效緩解臨床癥狀，降低吞咽障礙。此外，治療后兩組SSA評(píng)分明顯降低（P＜0.05），觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示上述治療方式的應(yīng)用能夠促進(jìn)吞咽功能的改善，進(jìn)一步體現(xiàn)改良球囊擴(kuò)張術(shù)在腦卒中咽期啟動(dòng)延遲患者中應(yīng)用的優(yōu)越性，究其原因?yàn)楦牧记蚰覕U(kuò)張術(shù)通過采用溫度、壓力等對(duì)咽腔或咽喉壁進(jìn)行刺激，一方面能夠產(chǎn)生直接作用，另一方面能夠?qū)δX神經(jīng)功能進(jìn)行重組，提高腦干-吞咽肌傳導(dǎo)信號(hào)通路狀況，對(duì)其刺激提高其興奮性，從而改善患者的吞咽功能，緩解吞咽障礙。

綜上所述，將改良球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于腦卒中咽期啟動(dòng)延遲患者治療中有利于治療總有效率的提高，可改善患者吞咽功能，值得進(jìn)行臨床推廣使用。