楊興

（仁懷市人民醫(yī)院，貴州 遵義 564500）

0 引言

肺結(jié)核病是危害人類健康的重大傳染病。世界衛(wèi)生組織報(bào)告，2019年我國新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)約占全球報(bào)告總數(shù)的8.4%[1]。全國報(bào)告肺結(jié)核患者約77.6萬例，占甲乙類傳染病第二位[2]。貴州省是結(jié)核病疫情高發(fā)地區(qū)，近年來，貴州省政府的不斷努力，結(jié)核病流行趨勢得到有效控制。仁懷市位于貴州省西北部，經(jīng)濟(jì)發(fā)展位居縣域前列，人口流動(dòng)較大，結(jié)核病疫情負(fù)擔(dān)較重。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人，特別是及時(shí)發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核病人并給予徹底、規(guī)范化的治療是結(jié)核病控制措施中最重要的策略[3]。肺結(jié)核患者治療效果的影響因素較多，有關(guān)研究較少且原因尚不明確。本研究對(duì)2016～2020年仁懷市涂陽肺結(jié)核病的發(fā)病情況及影響治療效果的相關(guān)因素進(jìn)行研究，探討影響仁懷市涂陽肺結(jié)核病發(fā)病和治療成功的危險(xiǎn)因素，為仁懷市及類似地區(qū)肺結(jié)核病的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

來源于仁懷市“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”2016～2020年期間登記治療且已完成規(guī)定抗結(jié)核治療的1087例涂陽肺結(jié)核患者。從《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》導(dǎo)出個(gè)案信息，結(jié)合門診病歷，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行病案分析和電話問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般情況、臨床癥狀、有無合并癥、治療轉(zhuǎn)歸及文化程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況等。按照《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》[4]判定患者療效。為便于分析，將涂陽肺結(jié)核患者的治療轉(zhuǎn)歸分為治療成功（治愈、完成療程）和治療未成功（死亡、治療失敗、不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)入耐多藥和其他）。治愈、完成療程、治療失敗、不良反應(yīng)、耐藥和涂陽肺結(jié)核的相關(guān)定義參照《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范（2020年版）》[4]。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，調(diào)查表資料由專業(yè)人員雙錄入電腦，核對(duì)無誤后作為本次研究的分析資料。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。單因素分析采用檢驗(yàn)，以涂陽肺結(jié)核治療成功與未成功作為因變量，以研究因素作為自變量，對(duì)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，再進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 涂陽肺結(jié)核患者的總體情況

1087例涂陽肺結(jié)核患者中，男性686例，女性401例，男女比例為1.71:1，男性高于女性（χ2=59.035，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡為3～91歲，主要集中在45-65歲人群，占33.49%（364/1087），各年齡組間比較（χ2=58.848，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。職業(yè)以農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)、學(xué)生為主，其中農(nóng)民占77.09%（838/1087）、家務(wù)及待業(yè)占11.41%（124/1087）、學(xué)生6.44%（70/1087）、其他5.06%（55/1087），組間比較（χ2=2110.53，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的單因素分析

在各影響因素中，總治療成功860例（79.12%），未治療成功（包括失敗27例、失訪38例、死亡36例、耐多藥14例、其他117例）227例，占20.88%。男性治療成功率76.97%，女性治療成功率82.79%，女性治療成功率高于男性（χ2=5.197，P=0.023）。年齡組中，小于25歲人群治療成功率高于其他年齡組，各年齡組比較（χ2=12.200，P=0.007），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。職業(yè)中治療效果最差的是家務(wù)及待業(yè)人群，為67.74%，學(xué)生和其他人群治療效果較好，各職業(yè)中組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.770，P=0.002）?；颊邅碓匆赞D(zhuǎn)診治療效果最好，治療成功率為（81.08%），各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.392，P=0.002）。戶籍來源中，非本市區(qū)治療成功率高于本市區(qū)的，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.786，P＜0.001）。治療分類中，初治患者治療效果高于復(fù)治患者（χ2=25.206，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床特征上，患者為重癥、胸片有空洞、臨床癥狀大于3種及有合并癥的治療效果較差，治療成功率分別為（70.78%、72.64%、75.26%、61.43%），各治療成功組與治療未成功組間比較（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咧形幕潭仍礁吆图彝ツ耆司杖朐礁咧委熜Ч胶?，各組間比較（文化=48.339，收入χ2=141.297，P均＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 仁懷市2016—2020年涂陽肺結(jié)核患者治療效果的組間各因素比較情況

2.3 影響涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義12種因素作為自變量，變量賦值見表2，是否治療成功作為因變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)除了年齡（P=0.186）外，其余11種因素差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的11種因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：男性（OR=1.813，95%CI=1.190～2.764）、家務(wù)及待業(yè)（OR=3.647，95%CI=1.132～11.745）、學(xué)生（OR=4.864，95%CI=1.265～18.709）、本市區(qū)（OR=2.564，95%CI=1.356～4.847）、空洞（OR=1.922，95%CI=1.287～2.870）、有其他合并癥（OR=2.139，95%CI=1.293～3.537）、臨床癥狀3種（OR=3.403，95%CI=1.410～8.211）、初中文化（OR=2.541，95%CI=1.181～5.468）、低收入（OR=3.036，95%CI=1.149～8.024）是影響涂陽肺結(jié)核治療成功的危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 涂陽肺結(jié)核多因素logistic回歸分析變量賦值表

表3 仁懷市2016—2020年涂陽肺結(jié)核患者治療成功影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

結(jié)核病以肺部感染為主要表現(xiàn)，同時(shí)還會(huì)侵蝕其他多個(gè)器官，是一種具有較強(qiáng)傳染性的疾病，排菌者是其主要傳染源[5]。因此，涂陽肺結(jié)核病人是結(jié)核病流行的主要傳染源[6]。初治涂陽肺結(jié)核患者只要嚴(yán)格遵循“早期、聯(lián)合、適量、全程、規(guī)律”用藥5個(gè)原則，并有嚴(yán)格的管理措施，90%以上的患者能夠治愈[7]。近年來，仁懷市肺結(jié)核發(fā)病仍處于較高水平，位于傳染病報(bào)告發(fā)病的第2位，是該市傳染病防控工作的重點(diǎn)之一。在肺結(jié)核病防治方面的研究還是一片空白。所以對(duì)仁懷市涂陽肺結(jié)核病發(fā)病及治愈影響因素的研究有助于在實(shí)際工作中更加有效的開展防治工作。

本研究顯示，仁懷市涂陽肺結(jié)核患者以男性為主，這與劉廷杰等研究一致[8]，可能是男性人群為家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱，生活壓力大以及來自于生理上的差異，如類固醇激素和遺傳變異，也與男性吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣相關(guān)[9]。年齡主要集中在45～65歲人群，與毛慶珺研究結(jié)果一致[10]，這類人群是社會(huì)和家庭的中堅(jiān)力量，承擔(dān)的負(fù)擔(dān)比較重，存在過度消耗身體等情況，同時(shí)飲食作息不規(guī)律，流動(dòng)性大感染機(jī)會(huì)大等原因?qū)е掳l(fā)病率較其他年齡組高。涂陽患者職業(yè)排名前三的分別是農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)、學(xué)生，這與其他相關(guān)研究一致[11]。農(nóng)民一直是結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)，農(nóng)村環(huán)境較差，農(nóng)民多從事強(qiáng)體力勞動(dòng)，防治知識(shí)缺乏，家庭經(jīng)濟(jì)困難，患病后不能及時(shí)得到規(guī)范治療等等導(dǎo)致農(nóng)民一直是結(jié)核病高發(fā)人群。

提高涂陽肺結(jié)核患者的治療成功率可減少患者治療失敗、復(fù)發(fā)和耐藥的發(fā)生[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，2016～2020年仁懷市涂陽肺結(jié)核的成功治療率為79.12%，治療成功率低，還未達(dá)到“十三五”規(guī)劃肺結(jié)核患者成功治療率達(dá)到90%以上的要求，且低于2016年WHO報(bào)告中我國新發(fā)和復(fù)發(fā)結(jié)核病患者的治療成功率94%[5]。因此，加強(qiáng)對(duì)登記涂陽肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)與治療具有重要作用。女性治療成功率高于男性，這與楊智琪等研究結(jié)果一致[13]，男性是影響涂陽肺結(jié)核治療成功的危險(xiǎn)因素之一，提示今后需加強(qiáng)男性人群結(jié)核病的防控工作。有研究表明年齡通過影響病人的治療行為，導(dǎo)致不同的治療結(jié)局，也是治療好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵[14]。同時(shí)國外也有研究表明年齡是影響結(jié)核病治療效果的因素之一[15-16]。本研究中，小于25歲組年齡治療效果好于其他年齡組人群，老年人群治療成功率較差，這與國內(nèi)的一些研究結(jié)果一致[3,17]?？赡芘c老年患者發(fā)病時(shí)間長、癥狀不典型、身體抵抗力差、合并癥多、治療依從性差、治療信心不足有關(guān)。

職業(yè)分布中，家務(wù)及待業(yè)人群治療效果最差，其次是農(nóng)民，這與研究結(jié)果一致[18]。經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)家務(wù)及待業(yè)人和學(xué)生是影響涂陽肺結(jié)核治療成功的危險(xiǎn)因素之一，可能是家務(wù)及待業(yè)人文化水平低下，防治意識(shí)缺乏，家庭經(jīng)濟(jì)困難。而學(xué)生主要集中生活在人群密集的學(xué)校，一旦有人發(fā)病就易聚集性發(fā)生傳染，增加了治療成功的困難?；颊邅碓粗校赞D(zhuǎn)診患者治療成功率高于其他方式的，不同的患者來源體現(xiàn)了患者一定的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、對(duì)自身健康的重視、治療依從性的差異，從而影響肺結(jié)核病的治療和轉(zhuǎn)歸。本市區(qū)患者治療成功率低于非分市區(qū)患者，這與黃建英等研究結(jié)果不一致[7]，可能是仁懷市經(jīng)濟(jì)相對(duì)較發(fā)達(dá)，流動(dòng)人口較多，病人穩(wěn)定性相對(duì)較差。

本研究中，復(fù)治患者治療成功率低于初治患者，這與許靜等研究結(jié)果一致[19]。復(fù)治是影響治療效果的重要因素，復(fù)治肺結(jié)核的發(fā)生多與患者初治時(shí)化療不規(guī)范相關(guān)[20-21]。這可能是由于初治失敗對(duì)患者治療的積極性有所影響，再加上復(fù)治患者治療時(shí)間長，容易產(chǎn)生耐藥或感染其他病菌。患者是否為重癥、肺部有無空洞及臨床癥狀多少，均可以反映了肺結(jié)核患者癥狀的嚴(yán)重程度。本研究中，患者以重癥、肺部有空洞、臨床癥狀3種及有其他合并癥的治療效果較差，這與馬斌忠等研究結(jié)果一致[3,16]。由于重癥、有空洞及臨床癥狀多的患者一般較無相應(yīng)臨床特征的患者癥狀重一些，在治療之前患者的病情越壞，心理所承受的壓力就越大，消極態(tài)度就越明顯，對(duì)治療的影響也就越大。涂陽肺結(jié)核病合并有艾滋病、糖尿病及高血壓等疾病是肺結(jié)核病防治的一大難題，這類患者免疫力差而使肺結(jié)核病患者治愈困難?；颊呶幕潭群图彝ツ耆司杖朐降?，治療成功率也就越差，這與彭城等研究結(jié)果一致[22]。低文化和低收入是影響涂陽肺結(jié)核治療成功的危險(xiǎn)因素之一，受教育程度低，患者自我防范意識(shí)薄弱，治療依從性較差，從而治療成功率不高。經(jīng)濟(jì)是影響肺結(jié)核流行的原因之一，通過政府設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以提高患者完成住院隔離治療療程的依從性，降低結(jié)核的社會(huì)感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，2016～2020年仁懷市涂陽肺結(jié)核總體特征是男性高于女性，年齡主要集中在中老年人，職業(yè)以農(nóng)民和家務(wù)及待業(yè)為主，這表明性別、年齡、職業(yè)等因素對(duì)仁懷市涂陽肺結(jié)核的發(fā)病有影響。在治療效果中，總體治療成功率較低。經(jīng)過單因素和多因素分析結(jié)果表明男性、家務(wù)及待業(yè)、學(xué)生、本市區(qū)、空洞、有其他合并癥、臨床癥狀3種、初中文化、低收入是影響涂陽肺結(jié)核治療成功的危險(xiǎn)因素。因此在今后的防治中應(yīng)該要加大防治的針對(duì)性，加大對(duì)男性、臨床特征較復(fù)雜、低收入等群的防治力度，規(guī)范病人信息登記和傳染病報(bào)告。必要時(shí)針對(duì)患者的具體病情，開展個(gè)體化治療，治療過程中對(duì)患者痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查及時(shí)監(jiān)測，以便調(diào)整用藥，提高初治肺結(jié)核患者的治療成功率，減少失敗率、病死率的發(fā)生。