劉宇芳 華 君 廖興志

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫 214000

近年來，顱腦損傷的致死率雖不斷降低，但仍有部分患者因腦細(xì)胞缺血缺氧、腦微循環(huán)障礙引起終身殘疾或認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的早期預(yù)后[1-2]。右美托咪定作為α2 受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，能夠抑制去甲腎上腺素的釋放，改善患者術(shù)后腦氧代謝，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量[3-4]。有研究指出[5-6]，在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中，右美托咪定不僅對顱腦損傷患者腦組織具有較強(qiáng)的保護(hù)作用，而且能夠促進(jìn)患者康復(fù)。但目前關(guān)于顱腦損傷手術(shù)麻醉采用右美托咪定的劑量仍然存在很大爭議，不同劑量右美托咪定對老年顱腦創(chuàng)傷患者腦保護(hù)作用及早期預(yù)后的影響尚不清楚，鑒于此，本研究選擇中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的124 例老年顱腦損傷患者，以期為顱腦創(chuàng)傷手術(shù)合理使用右美托咪定劑量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月至2021 年3 月我院收治的124 例老年顱腦損傷患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組（31 例）、中劑量組（31 例）、高劑量組（31 例）及空白對照組（31 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查證實(shí)為顱腦損傷；③符合顱腦血腫清除術(shù)或骨瓣減壓術(shù)指征；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8 分；⑤急性生理學(xué)與慢健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分＜22 分；⑥患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等臟器功能不全；②合并其他部位損傷；③不可逆性腦干損傷；④凝血功能障礙；⑤患自身免疫疾病。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

表1 四組一般資料比較

1.2 麻醉方法

四組患者均給予顱腦損傷綜合治療，全身麻醉下行顱腦血腫清除術(shù)或骨瓣減壓術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，批號：1604282）1.5 mg/kg、阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：09051713）0.2 mg/kg、咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：20041008）0.05 mg/kg、芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：051002）3 μg/kg。待患者肌肉松弛后實(shí)施氣管插管，之后進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：術(shù)中吸入七氟醚（日本丸石制藥株式會社，批號：7619）2～3 ml，保持患者腦電雙頻指數(shù)為40～60；間斷靜脈注射濃度為2.5 ng/ml 的舒芬太尼和0.2～3.5 μg/ml丙泊酚，根據(jù)0.5 μg/ml 的劑量靜脈注射10 min。低劑量組靜脈注射右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：09081232，規(guī)格為2 ml：0.2 mg）0.3 μg/（kg·h），中劑量組靜脈注射右美托咪定0.5 μg/（kg·h），高劑量組靜脈注射右美托咪定0.7 μg/（kg·h）；空白對照組輸注生理鹽水。手術(shù)完成后，送至病房，監(jiān)測患者生命體征，接受相關(guān)綜合支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較四組不同時(shí)刻血流動力學(xué)變化情況：分別于給藥前（T0）、給藥后30 min（T1）、給藥后60 min（T2）、給藥后120 min（T3）記錄四組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）水平。②比較四組不同時(shí)刻腦氧代謝指標(biāo)：分別于T0、T1、T2、T3時(shí)采集四組橈動脈血和頸靜脈球部血各3 ml，檢測腦氧攝取率（cerebral extraction of oxygen，CEO2）。③觀察四組早期預(yù)后情況：隨訪3 個(gè)月，觀察四組早期預(yù)后情況，參照參考文獻(xiàn)[7]進(jìn)行評估，包括恢復(fù)良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組不同時(shí)刻MAP、CEO2 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：四組MAP 時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：T1～T3時(shí)，四組MAP 低于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；T2～T3時(shí)，四組MAP 高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；T3時(shí)，四組MAP 高于T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：四組不同時(shí)間點(diǎn)MAP兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

整體分析發(fā)現(xiàn)：四組CEO2時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：T1時(shí)，中、高劑量組CEO2低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：T1時(shí)，中、高劑量組CEO2低于低劑量組、空白對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 四組不同時(shí)刻MAP、CEO2 比較（）

表2 四組不同時(shí)刻MAP、CEO2 比較（）

注 與本組T0 時(shí)比較，aP ＜0.05；與本組T1 時(shí)比較，bP ＜0.05；與本組T2 時(shí)比較，cP ＜0.05；與同期空白對照組比較，dP ＜0.05；與同期低劑量組比較，eP ＜0.05。MAP：平均動脈壓；CEO2：腦氧攝取率

2.2 四組早期預(yù)后情況比較

四組早期預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 四組早期預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

有研究指出[8]，顱腦創(chuàng)傷病因多與交通事故、失足跌倒等有關(guān)。腦損傷引起的神經(jīng)壞死、變形及水腫，能使患者局部腦組織發(fā)生缺氧缺血性損傷[9]。目前，右美托咪定已廣泛應(yīng)用于開顱手術(shù)圍手術(shù)期，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，相關(guān)研究指出，開顱手術(shù)圍手術(shù)期持續(xù)靜脈注射右美托咪定能夠減少術(shù)中血流動力學(xué)的波動，縮短蘇醒時(shí)間，并且能夠使中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)阻滯作用持續(xù)至術(shù)后72 h 左右，臨床上對于術(shù)中靜脈注射右美托咪定劑量仍然存在較大爭議[10-11]。因此，在顱腦損傷手術(shù)中，麻醉藥的使用要保證患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)對患者的腦保護(hù)也具有重要意義[12-14]。

相關(guān)研究指出，泵注右美托咪定能夠激活患者外周血管平滑肌上的腎上腺素受體，減緩心率、脈壓，升高血壓，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[15-16]。本研究結(jié)果顯示，四組MAP 組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而四組MAP 時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用不同劑量右美托咪定或靜脈輸注等量的生理鹽水，均能夠維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，可能與右美托咪定有利于增加迷走神經(jīng)張力、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、收縮外周血管有關(guān)[17-19]，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果[20]類似。CEO2能夠反映腦組織耗氧及攝氧能力，可反映顱腦損傷患者腦氧供需平衡狀況[21-22]。本研究結(jié)果顯示，T1時(shí)中、高劑量組CEO2低于低劑量組、空白對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。CEO2明顯降低代表顱腦損傷患者腦灌注明顯改善，腦供氧充足，提示在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用右美托咪定，具有一定的腦保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，四組早期預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。提示在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用右美托咪定，均能改善患者預(yù)后，與既往研究[23]相符。右美托咪定的腦保護(hù)作用可能與降低機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺的釋放，從而降低腦氧代謝率；抑制腦組織中相關(guān)興奮性氨基酸的釋放，從而降低神經(jīng)毒性等有關(guān)[24]。有研究指出[25]，一定范圍內(nèi)的右美托咪定的劑量能夠發(fā)揮較強(qiáng)的抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。但本研究未探究不同劑量右美托咪定對顱腦損傷患者外周神經(jīng)影響，其具體的作用機(jī)制仍待進(jìn)一步探究。本研究選取病例有限，腦氧代謝指標(biāo)選擇有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究，并深入探究不同劑量右美托咪定對顱腦損傷患者腦保護(hù)作用以及具體作用機(jī)制。

綜上所述，在老年顱腦損傷患者手術(shù)中采用中、高劑量右美托咪定，均具有一定的腦保護(hù)作用，早期預(yù)后良好。