○潘 萍 覃秋蓓

中共湖南省委黨校 湖南長沙 410000

世界衛(wèi)生組織（WHO）將“長期護(hù)理”定義為“確保那些內(nèi)在能力持續(xù)性顯著喪失或面臨喪失風(fēng)險的人，能夠獲得與其基本權(quán)利、基本自由和尊嚴(yán)相一致的服務(wù)”。在此概念下，長期護(hù)理服務(wù)既包括如老年慢性疾病管理、康復(fù)和預(yù)防服務(wù)等傳統(tǒng)的保健服務(wù)，還包括對老年人的護(hù)理和社會支持等輔助護(hù)理服務(wù)，目的是補(bǔ)償內(nèi)在能力的喪失，盡可能將功能能力保持在最佳水平，同時努力防止能力進(jìn)一步下降。世界衛(wèi)生組織并未以年齡界限劃分長期護(hù)理對象的范圍，但是從世界各國實踐經(jīng)驗來看，老年人是接受長期護(hù)理服務(wù)的主要對象。長期護(hù)理保險就是指運用保險的方式，對接受長期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生的費用進(jìn)行分擔(dān)給付的一種制度（戴衛(wèi)東，2011a）。

進(jìn)入21世紀(jì)后，中國的人口老齡化速度加快。為健全與此趨勢相適應(yīng)的社會保障體系，2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，決定率先在全國15個城市啟動國家層面的長期護(hù)理保險制度建設(shè)試點工作。2020年9月，國家醫(yī)保局在總結(jié)前期試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上新增14個試點城市，并會同財政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），在更大范圍探索適應(yīng)我國國情的長期護(hù)理保險制度框架。國家意志的釋明為長期護(hù)理保險事業(yè)的加速發(fā)展提供了方向指引與合法性基礎(chǔ)，各地政府圍繞長期護(hù)理保險制度的具體實施辦法出臺了系列政策文件，地方性探索經(jīng)驗日益豐富。

一、中國長期護(hù)理保險制度建構(gòu)的歷史背景

（一）人口老齡化、高齡化程度加劇，失能老年人數(shù)量劇增

如圖1所示，近十年來，我國老齡人口、高齡人口數(shù)量逐年攀升，截至2020年底，我國65歲及以上人口數(shù)量達(dá)到19064萬人，占全國總?cè)丝诘?3.50%，80歲及以上高齡老年人口已達(dá)3580萬人，占全國總?cè)丝诘?.54%。國家衛(wèi)健委發(fā)布的統(tǒng)計公報顯示，2019年我國居民人均預(yù)期壽命較2015年提升0.96歲，達(dá)到77.3歲，但由于工業(yè)化、城鎮(zhèn)化以及生態(tài)環(huán)境和生活方式變化等因素的影響，我國老年人的健康狀況不容樂觀。當(dāng)前，我國有4000多萬失能、半失能老年人，預(yù)測顯示2030年前后老年失能人口將突破1億，并于2050年前后達(dá)到峰值1.29億。同時老年失能人口呈現(xiàn)出增速快、高齡化、性別失衡、城鄉(xiāng)差異的顯著特征（李曉鶴、刁力，2019）。人口老齡化、高齡化進(jìn)程的不斷加快，以及失能人口在數(shù)量和結(jié)構(gòu)上的演變，都對我國現(xiàn)有的老年護(hù)理格局提出了挑戰(zhàn)。

（二）傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能不斷弱化

首先，家庭結(jié)構(gòu)向小型化、少子化轉(zhuǎn)變。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國平均家庭戶規(guī)模為2.62人，較2010年減少0.48人，已跌破“三口之家”的數(shù)量底線。造成這一現(xiàn)象的原因，一方面是生育率不斷下降，更為重要的原因是“單人戶”數(shù)量增長，以致大量的空巢家庭、獨居家庭、風(fēng)險家庭和脆弱家庭不斷涌現(xiàn)。由圖2可以看出，人口出生率的不斷下降伴隨著老年撫養(yǎng)比的不斷增加，家庭規(guī)模小型化使得家庭內(nèi)部養(yǎng)老負(fù)擔(dān)不斷加重（詹鵬、宋蒙蒙、尹航，2020），這無疑對傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式帶來挑戰(zhàn)。其次，女性就業(yè)率逐步提高。在傳統(tǒng)“男主外，女主內(nèi)”為主要的家庭分工模式下，老年人的日常生活照料和生病時的護(hù)理都由家里的女性來完成。隨著時代的變遷和女性自我意識的覺醒，更多的女性從家庭走上職場，2019年全社會就業(yè)人員中女性占比超過四成，婦女的社會參與程度不斷提高，這給傳統(tǒng)的由女性對老年人進(jìn)行長期護(hù)理的模式帶來了挑戰(zhàn)（戴衛(wèi)東，2011b）。

（三）長期護(hù)理費用與老年人支付能力之間的矛盾突出

據(jù)《2018—2019中國長期護(hù)理調(diào)研報告》（以下簡稱《調(diào)研報告》）顯示，以Barthel指數(shù)來衡量，調(diào)查地區(qū)有4.8%的老年人處于ADL重度失能狀態(tài)，7%處于中度失能狀態(tài)，總失能率為11.8%，有四分之一的老人需要得到全方位的照料。在老年人長期護(hù)理需求不斷擴(kuò)大的背景下，也存在著支付意愿和支付能力不足的情況。超過六成的受訪成年人對自身失能風(fēng)險持樂觀態(tài)度，在一定程度上低估了未來的長期護(hù)理需要，僅有8.2%的人購買了商業(yè)長期護(hù)理保險，與55%的商業(yè)醫(yī)療保險購買率存在較大差距。同時，護(hù)理費用也給老年人帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！墩{(diào)研報告》顯示，有護(hù)理費用支出的中度失能老人中，有一半的人每月服務(wù)費用支出占本人可支配收入的80%以上，重度失能老人的情況則更為嚴(yán)峻，有大量的人出現(xiàn)高額支出現(xiàn)象，一半以上的服務(wù)購買者每月費用占可支配收入的90%以上。預(yù)測顯示，2050年我國人均照護(hù)費用將比2020年增長約7倍（張良文、方亞，2021）。護(hù)理費用負(fù)擔(dān)加劇，使長期護(hù)理保險制度的保障功能愈加凸顯。

二、長期護(hù)理保險制度建構(gòu)的中國問題

自2016年國家層面的長期護(hù)理保險試點工作啟動后，許多地方政府圍繞政策體系、標(biāo)準(zhǔn)體系、管理辦法、運行機(jī)制等方面進(jìn)行了有益探索，不僅切實減輕了失能人員和家庭的負(fù)擔(dān)，也推動了養(yǎng)老服務(wù)市場的發(fā)展。截至2021年8月，全國49個長期護(hù)理保險試點城市參保人數(shù)達(dá)1.34億人，累計享受待遇人數(shù)152萬人。2020年，長期護(hù)理保險基金池累計收入近200億，人均減負(fù)1.6萬元。五年多的試點實踐確實取得了一定成效，但同時也暴露出六大亟待解決的問題。

（一）法律保障不充分

2006年起，長期護(hù)理保險開始出現(xiàn)在我國的政策文件中。其中，國家層面的政策參與主體涉及多個單位，主要包括民政部、人社部、發(fā)改委、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局、中國殘聯(lián)、國家鄉(xiāng)村振興局（原國務(wù)院扶貧辦）、自然資源部（原國土資源部）、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、財政部、中國人民銀行、原銀監(jiān)會、原保監(jiān)會、證監(jiān)會等，參與部門之多，可以見得國家對于長期護(hù)理保險制度建設(shè)發(fā)展的重視。地方層面的政策文件大多為國家公布的試點城市出臺，少數(shù)由各地自發(fā)出臺。政策文件按類型可劃分為意見類、規(guī)劃類、通知類和決定類，這些類型的文件優(yōu)勢在于制定周期短、易實施，缺點在于缺乏法律效力、約束力不強(qiáng)。已有政策文件多停留在探索建立長期護(hù)理保險制度、開展和擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點層面，各地在覆蓋面、籌資來源、待遇給付、管理辦法等方面呈現(xiàn)出“碎片化”特征，缺乏統(tǒng)一的具有強(qiáng)制力的法律文件。目前，我國《社會保險法》沒有明確規(guī)定長期護(hù)理保險可以作為社會保險或從屬某種類型的社會保險，這也給各地探索建立長期護(hù)理保險制度造成阻礙，未來我國要加快長期護(hù)理保險立法，形成有效的立法保障。

（二）參保和保障對象覆蓋面較小

一是參保對象覆蓋面較小。從身份和地域上看，第一批15個試點城市中有5個城市參保對象為城鎮(zhèn)職工，1個城市參保對象為城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民，僅有60%的城市覆蓋城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民。第二批試點城市中，絕大多數(shù)城市的參保對象僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工，這就表示有大量的城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民未被納入?yún)⒈ο蟆医y(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年農(nóng)村居民人均可支配收入約為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的一半。將城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民排除在制度保障外，既違背了公平性原則，也有損于基金規(guī)模的擴(kuò)大，更不利于改善農(nóng)村老年人護(hù)理服務(wù)供給不足的現(xiàn)狀。從覆蓋人群年齡看，年輕人需要支付相對較高的費用，利用率卻遠(yuǎn)低于老年人口，代際不平等現(xiàn)象嚴(yán)重?？偟膩碚f，長期護(hù)理保險制度在身份、城鄉(xiāng)、代際上存在不平等現(xiàn)象。

二是保障對象覆蓋面較小。絕大多數(shù)試點城市僅把重度失能人員列為保障對象，只有長春市、南通市、蘇州市和呼和浩特市明確規(guī)定中度失能人員為待遇給付對象。還有些城市則是按照失能級別界定給付對象，例如上海規(guī)定年滿60歲的二至六級失能人員才能作為待遇給付對象。由此可見，多數(shù)城市未把失智人員、中重度失能人員納入保障對象，這類人員身體狀況和經(jīng)濟(jì)收入或與重度失能人員類似，不僅沒有享受到應(yīng)有的服務(wù)保障和待遇補(bǔ)助，反而成為了護(hù)理資金被“再分配”的一方，既嚴(yán)重違背社會保險的互濟(jì)原則和權(quán)利義務(wù)相對等原則，也很有可能造成參保人員放縱健康水平惡化的道德風(fēng)險。

（三）籌資機(jī)制不健全

一是籌資的獨立性不強(qiáng)。從試點實踐來看，盡管多數(shù)試點城市在政策中明確了探索建立多渠道籌資機(jī)制，規(guī)定長期護(hù)理保險資金由個人繳費、單位繳費和財政補(bǔ)助等構(gòu)成，但實際上是從醫(yī)保統(tǒng)籌基金或醫(yī)保個人賬戶進(jìn)行劃撥來作為單位、個人的繳費部分。一方面，單位和個人繳費責(zé)任并未真正落實，不利于基金池的擴(kuò)大，也不利于發(fā)揮共建共享的作用。另一方面，截至2019年上半年，醫(yī)?；鹫蓟I資來源的90%以上，這表明從實際籌資份額來看，長期護(hù)理保險基金仍過度依賴醫(yī)保基金（陳誠誠，2020a）。如果是按比例從醫(yī)?；鹬袆潛?，長期護(hù)理保險的籌資來源尚能保證，但如果是依靠醫(yī)保結(jié)余資金劃撥，當(dāng)醫(yī)保基金結(jié)余有限或不足時，將影響長期護(hù)理保險基金的財務(wù)可持續(xù)性?！吨笇?dǎo)意見》明確指出，我國長期護(hù)理保險的制度設(shè)計是朝著獨立險種方向邁進(jìn)，而不是醫(yī)療保險的2.0版本，未來應(yīng)持續(xù)探索更加科學(xué)合理的籌資機(jī)制。

二是各地籌資標(biāo)準(zhǔn)差異大，籌資水平普遍偏低。目前《指導(dǎo)意見》只是提出了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，并未給出具體的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于籌資標(biāo)準(zhǔn)是否要區(qū)別人群、每人每年要達(dá)到多少籌資額都沒有明確的規(guī)定。在此背景下，有兩個問題亟待解決。一是地區(qū)間的籌資標(biāo)準(zhǔn)差異非常大。以固定金額籌資的城市為例，各地間繳費金額每人每年30元到240元不等，如天津每人每年的籌資額為240元，是安慶每人每年40元籌資額的6倍之多?；I資額差異巨大必然會導(dǎo)致保障范圍、保障水平的不同，也對全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險制度的建立形成掣肘（李月娥、明庭興，2020）。二是各試點地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低。經(jīng)測算，如果按照0.3%的發(fā)生率和60%的實際報銷比例測算，以定額方式進(jìn)行籌資的平均籌資額應(yīng)該不少于150元為宜。對比現(xiàn)行地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，還有不少地區(qū)未達(dá)到平均籌資額，包括如蘇州這樣經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的城市，職工每人每年籌資額僅為60元，居民每人每年籌資額僅為30元，遠(yuǎn)達(dá)不到平均標(biāo)準(zhǔn)（吳海波、邵英杰、同桐，2018）。

（四）等級評定體系不完善

一是失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)不一。第一批15個試點城市通過不同的失能等級評定標(biāo)準(zhǔn)界定給付對象，其中10個城市參照國際評估量表執(zhí)行，5個城市自行研制本地化的評估標(biāo)準(zhǔn)體系。參照國際評估量表的城市使用的是Barthel指數(shù)評定量表，雖然此量表具有省時便捷的優(yōu)點，但是存在評分過于籠統(tǒng)不便于等級評定的缺點，例如重度失能人員評分被界定在0—40分之間，這就表示評分為40分和10分的失能人員可以享受同等待遇，而實際上他們?nèi)粘Ｉ钅芰Υ嬖谳^大差異，享受同等服務(wù)待遇容易造成資源浪費。自行研制本地量表的城市，既有像荊門市、上海市那樣評分較為細(xì)化的，也有像上饒市那樣僅把失能人員分為輕度、中度和重度失能的，失能評定內(nèi)容較簡單的問題仍需不斷改進(jìn)。未來隨著統(tǒng)籌層次的提高，城市間失能等級評價標(biāo)準(zhǔn)的差異，也會給異地結(jié)算造成阻礙，不利于長期護(hù)理保險的實施和推廣。

二是失能等級評估的客觀性和有效性有待提升。從評估方法來看，多數(shù)試點城市采取他評與自評相結(jié)合的失能等級評定方法，然而他評和自評都存在局限性，易受到主觀因素、專業(yè)知識等方面的影響，容易出現(xiàn)為獲得更高等級護(hù)理而夸大病情的現(xiàn)象，影響評估的客觀性。從評估機(jī)構(gòu)來看，有的城市是委托第三方專業(yè)評估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能等級評定工作，有的城市則是由定點服務(wù)機(jī)構(gòu)初審，勞動能力鑒定中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，這些復(fù)審機(jī)構(gòu)還擔(dān)負(fù)自身專業(yè)事務(wù)，同時兼任“裁判員”和“運動員”的角色，使得評定結(jié)果的有效性難以保證。

（五）待遇給付與現(xiàn)實需求不匹配

一是給付范圍不明確。從國家和地方出臺的有關(guān)長期護(hù)理保險的文件來看，國家層面上的《指導(dǎo)意見》只是明確了基金主要用于支付符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費用，并未規(guī)定具體的服務(wù)內(nèi)容。多數(shù)試點城市對于給付范圍的規(guī)定是“基本生活照料服務(wù)和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”“符合規(guī)定的護(hù)理機(jī)構(gòu)費用”“符合規(guī)定的護(hù)理人員服務(wù)費用”，對給付范圍有明確規(guī)定的城市不多。從第二批試點城市的實踐來看，僅有晉城、南寧、石景山、天津4個城市明確了具體服務(wù)項目。目前各地就待遇給付范圍是醫(yī)療護(hù)理支出還是日常照護(hù)支出的爭議很大，一些地區(qū)僅支付與醫(yī)療直接相關(guān)的護(hù)理費用，而例如預(yù)防性照護(hù)、康復(fù)保健、心理疏導(dǎo)等方面支出不在給付范圍內(nèi)，所以長護(hù)險的待遇給付范圍仍待厘清。

二是給付方式與現(xiàn)實需求難以契合。待遇給付方式主要分為服務(wù)給付、現(xiàn)金補(bǔ)貼、混合給付三種形式。從服務(wù)給付方式來看，老年人可以選擇居家護(hù)理服務(wù)或入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院或護(hù)理機(jī)構(gòu)等定點機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)。就試點情況而言，一些城市購買的長期護(hù)理服務(wù)難以滿足失能老人的多樣化需求，如助餐、體測、保潔等簡單的日常生活照料難以使老年人擺脫現(xiàn)實生活困境?，F(xiàn)金給付方式可分為補(bǔ)償支付和定額支付。補(bǔ)償支付與產(chǎn)生費用掛鉤，一般會設(shè)置起付線、報銷比例和封頂線等；定額支付則是按固定金額支付，補(bǔ)償金額與實際產(chǎn)生的護(hù)理費用不掛鉤。以采取定額支付的上饒市為例，居家護(hù)理補(bǔ)貼25元/日、家庭自助補(bǔ)貼15元/日，而上海市的政策是為養(yǎng)老護(hù)理員補(bǔ)貼40元/時、醫(yī)療照護(hù)護(hù)理員補(bǔ)貼65元/時、居家上門服務(wù)的職業(yè)護(hù)士補(bǔ)貼80元/時。上饒市較少的補(bǔ)貼金額能否滿足老年人的現(xiàn)實需要還有待商榷，地區(qū)間的較大差距是否有違公平性也有待考量。以服務(wù)給付為主、現(xiàn)金補(bǔ)貼為輔的主流支付方式更符合長期護(hù)理保險的政策定位。試點中存在的給付方式單一、現(xiàn)金輸出匱乏的現(xiàn)象，難以契合失能老人現(xiàn)實需求（韓麗、胡玲，2020）。

（六）配套體系不完善

一是護(hù)理專業(yè)人才短缺。護(hù)理服務(wù)是長期護(hù)理保險支付的標(biāo)的物，而護(hù)理服務(wù)的實現(xiàn)需要護(hù)理人員，我國現(xiàn)有的護(hù)理人才并不能滿足現(xiàn)實需要。按照民政部養(yǎng)老服務(wù)司發(fā)布的養(yǎng)老護(hù)理員綜合配置比例表來看，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)按照實際入住老年人人數(shù)配備為老年人提供直接護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老護(hù)理員，老年人與養(yǎng)老護(hù)理員人數(shù)比例是：輕度失能老年人1∶8、中度失能老年人1∶5、重度失能老年人1∶3。按比例看，我國現(xiàn)有50余萬名養(yǎng)老護(hù)理員遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足4000多萬失能、半失能老年人的照護(hù)需求。由于長期護(hù)理保險在我國實踐時間較短，現(xiàn)有的護(hù)理人員局限于醫(yī)院的護(hù)士或護(hù)工，他們具備的專業(yè)技能與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，對于生活照料方面的知識和技能仍有欠缺。根據(jù)《“十四五”民政事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》要求，到2022年底培養(yǎng)培訓(xùn)200萬名養(yǎng)老護(hù)理員。在未來老齡化程度不斷加深、失能老年人數(shù)量不斷增加的趨勢下，養(yǎng)老護(hù)理人員在數(shù)量和質(zhì)量上缺口仍然很大。

二是護(hù)理床位不足，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有待提升。據(jù)《2020年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，截至2020年底，全國注冊登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3.8萬個，較上一年增加11.0%，床位488.2萬張，較上一年增加11.3%，社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施29.1萬個，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)床位332.8萬張，長期護(hù)理保險定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)4845個。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和床位數(shù)量較上一年都有所上升，但是長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位占比不足。民政部數(shù)據(jù)顯示，2020年全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用率僅為50%，專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)能力和日常生活護(hù)理能力不足是造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率較低的重要原因?！笆奈濉币?guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要提出，2025年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理床型占比要達(dá)到55%。未來不僅要注重護(hù)理床位數(shù)量的供給，還要注重服務(wù)質(zhì)量的提升。

三是商業(yè)長期護(hù)理產(chǎn)品短缺。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，截至2022年1月10日，全國開設(shè)長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)的保險公司有30余家，在售的護(hù)理保險共計109款，其中85%為傳統(tǒng)型產(chǎn)品。產(chǎn)品總體上呈現(xiàn)出投保年齡限制較嚴(yán)格、保障期限設(shè)置較短、長期護(hù)理責(zé)任不突出、評估方法不完善、以現(xiàn)金給付為主的給付形式較為單一等特點。對于保險公司來說，由于長期護(hù)理保險運行時間較短，精算數(shù)據(jù)相對缺乏帶來了定價風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險。受信息不對稱與消費者風(fēng)險感知等因素的影響，消費者對長期護(hù)理保險的購買意愿遠(yuǎn)低于醫(yī)療險、重疾險和意外險等主流險種。為了滿足不同層次人群的需要，保險公司應(yīng)設(shè)計出更加科學(xué)合理的長期護(hù)理產(chǎn)品，還應(yīng)加強(qiáng)宣傳推廣，擴(kuò)大民眾對于商業(yè)長期護(hù)理保險產(chǎn)品的知曉度，提升潛在購買者的參保意愿。

三、長期護(hù)理保險模式選擇的國際視野

人口老齡化不是中國的獨有問題，而是世界性的普遍問題。為應(yīng)對該問題，許多國家都依照自身國情建立起了長期護(hù)理保險制度。其中，美國是最早實施長期護(hù)理保險制度的國家，早在20世紀(jì)70年代就開始推廣發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險。德國作為社會福利事業(yè)最為發(fā)達(dá)的國家之一，長期護(hù)理保險制度已經(jīng)成為國家社會保障體系的第五大支柱。日本在傳統(tǒng)文化方面與我國具有一定程度的同質(zhì)性，并且還是老齡化程度最為嚴(yán)重的國家，長期護(hù)理保險模式的實踐經(jīng)驗已相當(dāng)豐富。比較前述三國長期護(hù)理保險制度的建立過程（見表1）、主要內(nèi)容以及各自的優(yōu)缺點，從中汲取、把握可供借鑒的經(jīng)驗或教訓(xùn)，有利于中國長期護(hù)理保險制度的科學(xué)構(gòu)建。

表1 美、德、日三國長期護(hù)理保險制度的建立過程

（一）典型國家的長期護(hù)理保險制度

1.美國、德國和日本長期護(hù)理保險制度的比較。

（1）參保和保障對象。美國是社會保障兜底、商業(yè)保險補(bǔ)充的混合型長期護(hù)理保險模式。美國公共長期護(hù)理體系健全，除了醫(yī)療保險計劃（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助計劃（Medicaid）這兩大公共醫(yī)療保障計劃外，還包含全民自愿購買的保障中低收入人群的社區(qū)生活輔助和支持計劃（CLASS）、鼓勵中等收入人群參與的由政府和商業(yè)保險公司合作開發(fā)的長期護(hù)理合作計劃（LTCPP）、針對接受子女補(bǔ)助金和補(bǔ)充保障收入者的社會服務(wù)補(bǔ)助金計劃（SSBG）、幫助有最大經(jīng)濟(jì)和社會需要老年人的老年法案（OAA）、對退伍軍人提供照護(hù)服務(wù)的退役軍人福利計劃（DVA）。商業(yè)長期護(hù)理產(chǎn)品類型多樣，包含個人長期護(hù)理保險（Individual Policies）、通過雇主購買長期護(hù)理保險（Policies from My Employer）、聯(lián)邦長期護(hù)理保險（Federal Long Term Care Insurance Program）、持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)提供的長期護(hù)理保險（Policies Sponsored by Continuing Care Retirement Communi?ties）、協(xié)會保險（Association Policies）、人壽保險或年金保險（Life Insurance or Annuity Policies），滿足了中高產(chǎn)階級的長期護(hù)理需求（胡宏偉、李佳懌、欒文敬，2015）。

德國是社會保險和強(qiáng)制性商業(yè)保險相結(jié)合的長期護(hù)理保險模式，采取強(qiáng)制參保的原則，所有擁有法定醫(yī)療保險的人都自動加入社會長期護(hù)理保險，有私人健康保險的人必須參加私人長期護(hù)理保險。保障對象為因身體或精神原因需要為其提供至少六個月幫助的人群。

日本是社會保險型長期護(hù)理保險模式。日本長期護(hù)理保險參保對象為所有年滿40歲人士，其中65歲以上人士被列為第一號被保險人，40歲以上且未滿65歲的健保組合、全國健康保險協(xié)會、市町村國保等醫(yī)療保險用戶為第二號被保險人。第一號被保險人無論出于任何原因，只要被認(rèn)定為需要介護(hù)或需要支援時，即可獲得介護(hù)服務(wù)。第二號被保險人因衰老相關(guān)疾病（特定疾?。┍徽J(rèn)定為需要介護(hù)（需要支援）時，即可獲得介護(hù)服務(wù)。

（2）籌資來源。美國數(shù)以百萬計的兒童、成人和老年人，因致殘和慢性病需要長期護(hù)理服務(wù)，醫(yī)療補(bǔ)助計劃（Medicaid）是全國長期護(hù)理服務(wù)的主要支付方①資料來源：Medicaid.Long Term Services&Supports.[2021–10–30].https://www.medicaid.gov/medicaid/long-term-services-supports/index.html.，它覆蓋了長期護(hù)理服務(wù)和支持（Long-term Ser?vices and Supports，LTSS）超過一半的支出，2020年這一占比達(dá)57.48%（數(shù)據(jù)來源：美國國會預(yù)算辦公室）。2017財年Medicaid對LTSS總支出為1240億美元，2018財年增加至1290億美元，占醫(yī)療補(bǔ)助總支出的32%。自2008年以來，Medicaid對LTSS的總體支出每年增長約2個百分點，這一增長主要是由家庭和社區(qū)護(hù)理服務(wù)（Home and Community-based Services,HCBS）支出的增加所推動的，該支出每年增加約5至10個百分點，而機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)支出在同一時期穩(wěn)步下降約2至4個百分點。值得注意的是，私人長期護(hù)理保險在2018年支付了103億美元的索賠，而60歲以上老年人中擁有私人長期護(hù)理保險的比例卻在不斷下降，從2008年的13.8%降至2016年的11.4%（US Department of the Treasury，2020）。

德國長期護(hù)理保險基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，中央財政設(shè)立調(diào)劑基金以平衡地方之間的支付差距，對領(lǐng)取救濟(jì)金者、失業(yè)者、難民等貧困群體實行繳費豁免權(quán)。德國規(guī)定長期護(hù)理保費只與個人收入掛鉤，與年齡、身體狀況無關(guān)。不同主體的繳費責(zé)任不盡相同，在職者雇主和雇員各自承擔(dān)一半的繳費責(zé)任，自2019年1月1日起，繳費率為總收入的3.05%，無子女者比有子女者的繳費率高0.25%為3.3%，失業(yè)者由失業(yè)保險金負(fù)擔(dān)，自由職業(yè)者、學(xué)生、退休人員由個人全額負(fù)擔(dān)②資料來源：Ratgeber Pflege.2021[2021–10–30].https://www.bundesregierung.de/breg-de/suche/ratgeber-pflege-392500.。

日本長期護(hù)理保險采用現(xiàn)收現(xiàn)付制籌資模式，制度運轉(zhuǎn)的資金一半來自稅金、一半來自繳納的保費，稅金（護(hù)理基金的50%）由中央政府承擔(dān)25%，余下的25%由都道府縣與市町村平分，參保人所繳保費補(bǔ)全剩余的50%護(hù)理基金。投保人的保費額度由地方政府通過一號和二號參保對象的人數(shù)占比來確定，每三年進(jìn)行一次調(diào)整。一號參保人的繳費率依據(jù)收入狀況被劃分成不同等級，不同等級繳費率有所不同。二號參保人根據(jù)工資繳納不同等級的保費，有單位者由雇主和雇員各負(fù)責(zé)一半保費，無單位者由個人和政府各承擔(dān)一半保費，年收入低于繳納標(biāo)準(zhǔn)者，可由配偶中的任意一方跟隨共保（日本厚生勞動省，2021）。

（3）等級評定。美國采用日常生活能力量表（ADL）作為等級判定的標(biāo)準(zhǔn)，包含洗澡、穿衣、吃飯、自控力、如廁和移動能力六種ADLs。公共保障計劃和私人長期護(hù)理保險計劃對滿足ADLs條件的人進(jìn)行護(hù)理等級認(rèn)定，這類人群包括如智力殘疾、創(chuàng)傷性腦損傷、阿爾茨海默氏癥或其他類型的認(rèn)知障礙人群。

德國有兩個部門負(fù)責(zé)評估被保險人所需的護(hù)理服務(wù)，公共長期護(hù)理保險是委托醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)MDK進(jìn)行評估，私營長期護(hù)理保險是由醫(yī)療鑒定組MED?ICPROOF的專家負(fù)責(zé)評估。評估的基礎(chǔ)是關(guān)注個人缺陷的護(hù)理需求，包括身體、精神和心理上的缺陷。主要考察六個模塊的指標(biāo)，包含身體移動性、心理和交際能力、行為和精神問題、自理能力、獨立處理由疾病或治療引起的要求或壓力、日常生活和社會交往，每一個模塊加權(quán)匯總得到總分，按照分?jǐn)?shù)的不同被劃分為五個護(hù)理等級。

日本是由保健、福利、醫(yī)療方面的專家組成的“介護(hù)認(rèn)定審查會”負(fù)責(zé)護(hù)理等級評定。希望獲得護(hù)理服務(wù)的人員提出申請后，認(rèn)定調(diào)查員會上門就身心情況詢問本人和家人，最終以認(rèn)定調(diào)查結(jié)果和主治醫(yī)生意見書作為評判依據(jù)，根據(jù)需要護(hù)理或需要支援的程度分別劃分為“需要介護(hù)1—5”或“需要支援1、2”。

（4）待遇給付。美國的醫(yī)療補(bǔ)助計劃（Medic?aid）對LTSS的待遇給付要求在各州間的差異很大，私人長期護(hù)理保險計劃通常要求至少有兩個ADLs或認(rèn)知障礙才有資格享受護(hù)理服務(wù)。私人長期護(hù)理保險賠付的形式主要有以下三種：當(dāng)被保險人接受合規(guī)服務(wù)后，保險公司對其作出費用補(bǔ)償；若采用賠款的方式，需由保險公司認(rèn)定其是否有資格以及其投保的險種是否包括所選擇的服務(wù)內(nèi)容；殘疾人士在符合保險標(biāo)準(zhǔn)的情況下，即使沒有接受任何長期護(hù)理服務(wù)，每天都將收到護(hù)理費用，支付方式可分為按天、按周、按月支付三種。

德國長期護(hù)理保險待遇給付可分為針對護(hù)理者的給付和針對護(hù)理人員的給付兩部分。需要護(hù)理的人可以選擇實物福利，例如由經(jīng)批準(zhǔn)的門診護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，由保險基金在最高限額內(nèi)支付；或是申請現(xiàn)金福利，例如由護(hù)理保險基金或是私人保險公司支付護(hù)理津貼；還可以通過報銷的方式使用州法律承認(rèn)的某些服務(wù)。對于離開工作崗位照顧需要護(hù)理的人的護(hù)理人員，自2017年1月1日起長期護(hù)理保險為其支付整個護(hù)理期間的養(yǎng)老金和失業(yè)保險費。通過政策指引，鼓勵更多的人采用居家護(hù)理服務(wù)。

日本介護(hù)服務(wù)涵蓋預(yù)防及護(hù)理兩大板塊，通常采取實物方式進(jìn)行給付，少數(shù)情況才會采用現(xiàn)金給付。這樣做的原因，一是防止現(xiàn)金被挪去他用，二是防止現(xiàn)金給付導(dǎo)致女性被迫成為家庭全職照料者，三是避免各部門不注重長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的情況。

（5）管理體系。美國長期護(hù)理管理主體可分為兩部分，公共長期護(hù)理保險計劃Medicare和Medic?aid由政府管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)管，商業(yè)長期護(hù)理保險由美國保險監(jiān)督官協(xié)會（NAIC）進(jìn)行監(jiān)管。

德國長期護(hù)理保險制度的運營監(jiān)管責(zé)任由政府承擔(dān)，通過政策法規(guī)全面主導(dǎo)制度的制定與改進(jìn)，引導(dǎo)市場資源走向。

日本長期護(hù)理保險監(jiān)管責(zé)任主體是地方政府，運營主體是市町村和特別區(qū)。日本政府通過出臺各種政策激勵醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)、社會福利機(jī)構(gòu)、企業(yè)法人、非營利組織等主體參與服務(wù)供給，以實現(xiàn)多元主體共建的格局。

2.美國、德國和日本長期護(hù)理保險制度的優(yōu)勢及缺陷。

（1）美國長期護(hù)理保險制度的優(yōu)勢在于：第一，將長期護(hù)理保險作為市場上可供購買的產(chǎn)品，滿足了不同層次人群的需要；第二，開展長期護(hù)理保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司以盈利為目的，有自成體系的管理方式，業(yè)務(wù)上與提供護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)有密切合作關(guān)系，便于參保人進(jìn)行保險核賠，也有效控制了業(yè)務(wù)風(fēng)險；第三，市場化的運作方式催生了競爭，保險公司會通過價格優(yōu)勢或服務(wù)內(nèi)容來吸引潛在客戶，使得消費者有機(jī)會選擇不同價位、不同內(nèi)容的保險，也有利于服務(wù)質(zhì)量的提升。缺陷在于：第一，由于信息不對稱和逆向選擇，市場向平均成本較高的買家傾斜，推高了保費，限制了潛在購買者和數(shù)量；第二，由于道德風(fēng)險，可能會出現(xiàn)護(hù)理服務(wù)資源過度使用的情況。

（2）德國長期護(hù)理保險制度的優(yōu)勢在于：第一，建立起了全覆蓋的、多層次的長期護(hù)理保險體系，對社會救助的依賴性大大降低，同時給護(hù)理行業(yè)創(chuàng)造了就業(yè)機(jī)會，促進(jìn)了護(hù)理行業(yè)的專業(yè)化發(fā)展，減輕了政府、家庭和個人的負(fù)擔(dān)；第二，通過專業(yè)化的融資和成本控制實現(xiàn)了長期護(hù)理社會保險基金財務(wù)運作的可持續(xù)性；第三，通過法規(guī)政策支持家庭非正式護(hù)理，在滿足老年人情感需求的同時減輕了政府壓力。缺陷在于：注重家庭護(hù)理，照護(hù)責(zé)任更多地向家庭照料者轉(zhuǎn)移，加重了家庭負(fù)擔(dān)，有可能導(dǎo)致一些女性迫于壓力由職場重回家庭，家庭非正式照護(hù)的質(zhì)量也難以保證。

（3）日本長期護(hù)理保險制度的優(yōu)點在于：第一，實行全民強(qiáng)制參保模式，為群眾提供最基本的護(hù)理需求，體現(xiàn)了公平性；第二，政府作為監(jiān)管責(zé)任主體，有效控制了道德風(fēng)險和逆向選擇的發(fā)生。缺陷在于：第一，社會保險運營模式難以滿足人群的多層次需求，靈活性較差，同時對政府財政造成了一定的壓力；第二，待遇支付只依據(jù)受保人的健康狀況，與繳費多少及繳費年限無關(guān)，沒有體現(xiàn)權(quán)利義務(wù)對等原則。

（二）國外長期護(hù)理保險發(fā)展對我國的啟示

縱觀各國實踐經(jīng)驗，每種模式的保障范圍、待遇水平都不盡相同，也各有利弊，每個國家也并非采取單一模式運行，我國在學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗時應(yīng)擇善而從。

1.遵循立法先行原則?？v觀各國發(fā)展經(jīng)驗，都是通過法律的形式正式建立了長期護(hù)理保險制度。法律體系是開放、發(fā)展的，例如德國2015年至2017年間逐步實施《護(hù)理加強(qiáng)法》I、II、III，通過對制度現(xiàn)行問題的改進(jìn)切實帶來了改革成效，使得受益人群大幅增長、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)一步提升、居家護(hù)理比例得到提高，隨之而來的也有護(hù)理費用支出的增加（蘇健，2020）。我國也應(yīng)構(gòu)建完善的法律法規(guī)體系，為長期護(hù)理保險可持續(xù)發(fā)展提供根本保證，并且針對試點中存在的問題，法律法規(guī)也要與時俱進(jìn)。同時由于福利剛性原則，改革在注重提升待遇的同時也要防止陷入福利國家陷阱。

2.采取“社商結(jié)合”的混合模式。我國現(xiàn)行的商業(yè)長期護(hù)理保險產(chǎn)品難以滿足老年人的護(hù)理需求，大量中低收入老年人群體被排除在外。僅依靠現(xiàn)行的社會長期護(hù)理保險，有可能像美國那樣面臨兩難選擇，一方面給政府帶來巨大的財政負(fù)擔(dān)，另一方面對商業(yè)長期護(hù)理保險產(chǎn)生擠出效應(yīng)，對其發(fā)展形成阻礙。我國宜采取“社會保險+商業(yè)保險”的長期護(hù)理保險模式，已有學(xué)者論證了此種混合模式能同時兼顧護(hù)理服務(wù)的可得性和基金運行的可持續(xù)性（陸蒙華、呂明陽、王小明，2020）。我國在具體實踐時，應(yīng)科學(xué)劃分比例，協(xié)同推動兩方發(fā)展。

3.平衡公平與效率。日本因按需給付而具有較高的公平性，但一定程度上削弱了繳費積極性；德國的待遇給付與繳費責(zé)任掛鉤，有利于提高繳費效率，但因缺少再分配而降低了公平性；美國混合模式所面臨的兩難抉擇也給我國敲響了警鐘。我國在構(gòu)建長期護(hù)理保險體系時應(yīng)注重平衡公平與效率，建議按照框架統(tǒng)一、待遇多樣的方式發(fā)展，即在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度框架，各地參照自身經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況適度調(diào)整，合理確定繳費和待遇水平。

4.堅持“以人為本”的核心要義。從制度設(shè)計來看，各國都以老年人實際需求為出發(fā)點不斷完善制度建設(shè)。例如美國政府大力支持反向抵押貸款，房主可將房屋的部分所有權(quán)價值轉(zhuǎn)換為現(xiàn)金，貸款金額免稅，幫助大量老年人解決了長期護(hù)理費用來源問題。據(jù)《調(diào)研報告》顯示，我國成年人對“以房換護(hù)理”的接受度較高，市場潛力大，可以以此為契機(jī)擴(kuò)展其發(fā)展空間。又比如，德國和日本不僅關(guān)注被保險人的護(hù)理需求，還十分注重護(hù)理人員個人權(quán)益的保障。日本通過設(shè)立介護(hù)休業(yè)制度、介護(hù)休假制度、免除加班制度、出于介護(hù)原因的短時間工作等制度，為護(hù)理人員也搭建起了“保障網(wǎng)”。我國養(yǎng)老呈現(xiàn)出“9073”格局，有高達(dá)90%的老年人選擇居家養(yǎng)老，老年人的長期護(hù)理也相應(yīng)地需要家庭照料者來承擔(dān)，對于家庭護(hù)理人員權(quán)益的保障可以借鑒他國有益經(jīng)驗，同時也要結(jié)合自身國情考慮基金可承受力、企業(yè)負(fù)擔(dān)等問題。我國可以從老年人的需求特征中尋找突破口進(jìn)行制度建構(gòu)。

四、長期護(hù)理保險制度建構(gòu)的中國之路

2021年9月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，明確了黨和國家有關(guān)穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度的戰(zhàn)略部署。遵循該部署，本文從“?；尽⒌推鸩?、廣覆蓋、提標(biāo)準(zhǔn)”的原則出發(fā)，在充分考量我國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的國情基礎(chǔ)上，以國家、社會、個人責(zé)任共擔(dān)為權(quán)利義務(wù)分配理念，以獨立險種為制度目標(biāo)，提出構(gòu)建中國長期護(hù)理保險制度的六條路徑。

（一）加快頂層設(shè)計，形成全國統(tǒng)一的制度框架

一是從法律層面明確制度的地位。應(yīng)盡快開展長期護(hù)理保險立法研究，針對試點中存在的籌資模式、待遇給付等方面的公平性問題，從立法層面明確發(fā)展方向。我國可以借鑒國外經(jīng)驗，通過法律明確各相關(guān)主體的責(zé)、權(quán)、利，建立起內(nèi)容完整、條理清晰、要素完備的長期護(hù)理保險法規(guī)體系，為長期護(hù)理保險的制度可持續(xù)發(fā)展提供法律依據(jù)。目前，《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》已面世，長期護(hù)理保險法也應(yīng)盡快出臺，并考慮與其他社會保險險種的協(xié)同性。

二是統(tǒng)一制定各項標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。應(yīng)加大探索力度，在確保制度的一致性和公平性的基礎(chǔ)上，盡快在參保對象、保障范圍、資金籌集、待遇給付、經(jīng)辦管理等制度設(shè)計框架上形成統(tǒng)一的“國家線”，各地可依據(jù)自身情況適度調(diào)整，避免制度碎片化帶來的弊病。與此同時，政府還應(yīng)利用多種宣傳渠道，提升民眾對長期護(hù)理保險的知曉度，在進(jìn)行制度設(shè)計和調(diào)整時充分考慮民眾需求。

（二）逐步擴(kuò)大參保群體，完善多元籌資機(jī)制

一是逐步擴(kuò)大參保對象覆蓋面。長遠(yuǎn)看，覆蓋全民的長期護(hù)理保險制度才能維護(hù)制度的公平屬性，但各地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集能力、護(hù)理服務(wù)水平、群眾參保意愿上存在差異，試點階段從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步較為穩(wěn)妥，有條件的地區(qū)可以考慮將城鄉(xiāng)居民納入?yún)⒈ο?。已有研究表明，將城?zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民一同作為參保對象，既有助于緩解個人籌資壓力，也避免了制度的碎片化造成高收入人群高福利、低收入人群低福利的“福利倒掛”現(xiàn)象，并且有助于基金池子的擴(kuò)大，利于實現(xiàn)長期護(hù)理保險的“大數(shù)法則”原則（陳誠誠，2020b）。

二是完善多元籌資機(jī)制。首先，各地區(qū)通過科學(xué)測算本年度所需的護(hù)理費用，以支定收，合理規(guī)劃本年度基金籌資總額。其次，堅持共建共享原則?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定了職工參保人群的籌資責(zé)任由單位和個人同比例分擔(dān)，而我們應(yīng)該看到長期護(hù)理保險是補(bǔ)償個人在失能時所產(chǎn)生的護(hù)理費用，在權(quán)責(zé)統(tǒng)一的社會保險體系下，應(yīng)著重突出個人籌資的重要性。已有研究測算得出我國民眾對長護(hù)險具有較高的籌資潛力（王群、丁心蕊、劉弘毅等，2018）。因此，建議在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上適度增加個人籌資比例。此外，從一些采取社會保險模式運作長期護(hù)理保險的亞洲國家經(jīng)驗來看，財政應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)貼長護(hù)險。各地可根據(jù)自身財政狀況，科學(xué)劃分政府籌資比例。最后，拓寬籌資渠道。積極引導(dǎo)社會力量共建長期護(hù)理保險，充分發(fā)揮個人捐款、團(tuán)體捐贈、企業(yè)捐贈以及福利體彩等社會化籌資渠道的作用。對特殊困難群體給予適當(dāng)資助，充分發(fā)揮社會保險的互助共濟(jì)功能。

（三）統(tǒng)一失能評估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)部門間的協(xié)調(diào)配合

一是整合試點城市的失能評估標(biāo)準(zhǔn)方法。評估體系是確立保障資格的重要依據(jù)，事關(guān)制度的運行，失能評估體系發(fā)展的滯后已成為我國長期護(hù)理保險發(fā)展的瓶頸。建立一個合理的評估體系需要綜合考量我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和失能群體的個人特征，具體要細(xì)化到評估工具、失能等級、護(hù)理方式與監(jiān)督管理等各個層面。2021年8月3日，國家醫(yī)保局辦公室和民政部辦公廳印發(fā)了《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對評估指標(biāo)、評估實施和評估結(jié)果判定作了相關(guān)規(guī)定，明確了14個新增試點城市參照該標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，原有試點城市參照完善本地標(biāo)準(zhǔn)并于兩年內(nèi)統(tǒng)一到該標(biāo)準(zhǔn)上來。這一舉措將有力助推全國建立統(tǒng)一的長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，使失能人員能公平享有護(hù)理服務(wù)待遇，也為長期護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化和精準(zhǔn)化提供了模板。

二是建立部門間的協(xié)調(diào)配合機(jī)制。探索建立評估數(shù)據(jù)共享機(jī)制，在確保信息安全的前提下，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)搭建數(shù)據(jù)共享平臺，實現(xiàn)部門間信息的互聯(lián)互通。探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制，對于經(jīng)醫(yī)保部門評估符合長期護(hù)理保險待遇享受條件的失能老年人，民政部門在給予護(hù)理補(bǔ)貼、指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展入院評估時，探索采信醫(yī)保部門評定結(jié)果。部門間的協(xié)調(diào)配合不僅有助于提高評估效率，也能大大降低評估成本。

（四）適度擴(kuò)大群體受益面，待遇支付體現(xiàn)適度

一是適度擴(kuò)大保障范圍。對于保障人群也應(yīng)遵循逐步推進(jìn)的理念，重點保障重度失能人員基本護(hù)理保障需求。重度失能對象由于其群體特點（如人數(shù)比例低、平均余壽短、狀態(tài)可逆轉(zhuǎn)性低、護(hù)理需求強(qiáng)度高，整體呈現(xiàn)出生存質(zhì)量偏低的狀態(tài)）亟需從制度層面給予保障。各試點地區(qū)可根據(jù)基金籌資水平和服務(wù)體系發(fā)展?fàn)顩r，考慮拓寬保障范圍，向中度失能人群逐步擴(kuò)展。還要合理規(guī)劃保障項目，明晰長期護(hù)理保險中的基本護(hù)理服務(wù)與基本醫(yī)療保險中的醫(yī)療護(hù)理和家政家務(wù)服務(wù)之間的界限，著重規(guī)范項目的內(nèi)涵和質(zhì)量。

二是建立公平適度的待遇支付機(jī)制。國家可以考慮建立長期護(hù)理保障待遇清單，明確待遇支付范圍，將凡是符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員所產(chǎn)生的護(hù)理服務(wù)費用納入支付范圍。通過實施差別化的待遇保障政策，采取按服務(wù)包、按床日、按定額等付費方式，鼓勵更多失能人員使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。待遇保障要遵循適度原則，防止護(hù)理資金過度使用。補(bǔ)償機(jī)制是衡量一個保險制度保障水平的重要指標(biāo)，補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)融合動態(tài)發(fā)展特征，充分遵循“與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)”原則。為避免陷入福利國家陷阱，各地應(yīng)參照執(zhí)行《指導(dǎo)意見》提出的基金支付水平總體上控制在70%左右。

（五）完善長期護(hù)理服務(wù)供給，健全監(jiān)督管理體系

一是構(gòu)建長期護(hù)理服務(wù)包。失能老人的個體差異性決定了護(hù)理服務(wù)的差異性，因此必須以長期護(hù)理服務(wù)包為重要抓手，不斷完善長期護(hù)理服務(wù)供給。首先，通過梳理護(hù)理服務(wù)清單形成供給“項目庫”，然后根據(jù)收益對象對同一服務(wù)項目的需求強(qiáng)度進(jìn)行分類，可分為基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目與按需項目，最終形成“必選項+自選項”為組合的“服務(wù)包”?；诖?，失能老人可依據(jù)個人健康、家庭護(hù)理水平、經(jīng)濟(jì)承受能力等進(jìn)行選擇，形成量身打造護(hù)理服務(wù)包，從而實現(xiàn)護(hù)理服務(wù)的供需適配（郝勇、陳謙謙，2018）。

二是積極推行居家護(hù)理服務(wù)。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年我國近80%失能參保人員選擇使用居家服務(wù)，因此，必須重視家庭非正式護(hù)理的作用。一方面，對家庭照料者進(jìn)行培訓(xùn)，傳授專業(yè)的護(hù)理知識和技巧，提高其護(hù)理能力。通過推行居家護(hù)理津貼制度、喘息假期、稅費減免等形式，保障家庭照料者的權(quán)益。同時嚴(yán)格規(guī)定給付條件，針對直系親屬直接提供護(hù)理服務(wù)的情況，在核定其護(hù)理能力、護(hù)理達(dá)標(biāo)度、完成度的情況下，由基金進(jìn)行資金補(bǔ)償（劉歡，2021）。另一方面，發(fā)揮社區(qū)作用，通過搭建社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)站，讓有需求的老年人就近享受護(hù)理服務(wù)。

三是健全監(jiān)督管理體系。長期護(hù)理保險與長期護(hù)理服務(wù)相伴而行，其復(fù)雜性決定了必須以健全的監(jiān)督體系為支撐。因此，引入第三方監(jiān)管機(jī)制十分必要。我國應(yīng)不斷完善對護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核制度，同時積極引導(dǎo)社會力量參與監(jiān)督。由社會組織參與并發(fā)布專業(yè)的監(jiān)督報告，個人依托信息平臺進(jìn)行監(jiān)督，充分考察護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量，管理部門對違法行為嚴(yán)格處罰，共同維護(hù)長期護(hù)理服務(wù)市場的規(guī)范化運作。

（六）加快長期護(hù)理配套體系建設(shè)

一是加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)人才隊伍建設(shè)。針對我國現(xiàn)有的老年護(hù)理服務(wù)人才短缺的現(xiàn)象，國家通過政策指引，大力開展專業(yè)技能培訓(xùn)，使一大批養(yǎng)老護(hù)理員和老年護(hù)理專業(yè)護(hù)士的服務(wù)技能得到了提升，助推了老年護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。未來還應(yīng)持續(xù)開展老年護(hù)理服務(wù)人員技能培訓(xùn)工作，探索多種方式增加護(hù)理服務(wù)業(yè)人力資源供給。首先，應(yīng)完善老年護(hù)理服務(wù)人員薪酬動態(tài)調(diào)整機(jī)制，出臺行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)，通過待遇的逐步提升補(bǔ)齊人才缺口。通過就業(yè)指導(dǎo)與培訓(xùn)、政策宣傳等多種方式鼓勵更多人投入到老年護(hù)理工作中。其次，在職業(yè)教育體系中靈活開設(shè)與護(hù)理、康復(fù)相關(guān)的專業(yè)，本科教育階段設(shè)置護(hù)理學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)等相關(guān)專業(yè)，給予學(xué)生在報考、實習(xí)、就業(yè)上的優(yōu)惠及資助，吸引、培育和留住更多的老年護(hù)理行業(yè)專業(yè)人才。2020年全國約設(shè)置了1200個高職養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)方面相關(guān)專業(yè)點，未來還可以根據(jù)需求適度擴(kuò)招。

二是大力培育護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。針對機(jī)構(gòu)護(hù)理供需失衡的現(xiàn)狀，鼓勵現(xiàn)有機(jī)構(gòu)增設(shè)護(hù)理服務(wù)，增加提供老年護(hù)理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位數(shù)量和服務(wù)供給。鼓勵醫(yī)療資源豐富地區(qū)的部分一級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院；鼓勵有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)需要設(shè)置和增加提供老年護(hù)理服務(wù)的床位；鼓勵二級醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科，為老年患者提供住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極為老年患者開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將機(jī)構(gòu)護(hù)理延伸至社區(qū)和居家。通過稅收優(yōu)惠政策鼓勵民間資本、非營利組織進(jìn)入長期護(hù)理市場，對其給予稅收、土地等政策上的優(yōu)惠，不斷充盈長期護(hù)理服務(wù)市場。最終按照國家政策方針指示建立起覆蓋老年人群疾病急性期、慢性期、康復(fù)期、長期照護(hù)期、生命終末期的護(hù)理服務(wù)體系。

三是積極推動商業(yè)長期護(hù)理保險發(fā)展。在我國家庭小型和護(hù)理服務(wù)需求多元化的趨勢下，靈活多樣的商業(yè)長期護(hù)理保險能更好地滿足群眾的多樣化需求。首先，政府可以積極引導(dǎo)商業(yè)保險公司研發(fā)順應(yīng)市場需求和護(hù)理服務(wù)體系的保險產(chǎn)品?？梢钥紤]將壽險產(chǎn)品與長期護(hù)理保險產(chǎn)品結(jié)合銷售，以打消消費者疑慮，逐步擴(kuò)大市場份額。其次，通過稅收優(yōu)惠支持商業(yè)護(hù)理保險發(fā)展，例如通過免收增值稅調(diào)動商業(yè)保險公司的積極性。最后，鼓勵支持商業(yè)保險公司參與護(hù)理產(chǎn)業(yè)鏈的整合。通過戰(zhàn)略合作、投資設(shè)立、兼并收購等多種商業(yè)手段打通整個護(hù)理服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，向上銜接醫(yī)療保險和護(hù)理保險，向下帶動老年醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)、科技及建筑等產(chǎn)業(yè)，通過資源整合打造護(hù)理產(chǎn)業(yè)“一條龍”式服務(wù)，為失能老人提供高效、便捷的護(hù)理服務(wù)。