○李長(zhǎng)遠(yuǎn)

甘肅政法大學(xué)公共管理學(xué)院 甘肅蘭州 730070

一、問(wèn)題的提出及文獻(xiàn)綜述

（一）推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的行動(dòng)邏輯

宏觀層面，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，是積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的重要策略。21世紀(jì)我國(guó)正面臨著日益嚴(yán)峻且難以逆轉(zhuǎn)的人口老齡化趨勢(shì)，伴隨人口老齡化程度的持續(xù)加深，老年人失能化、高齡化、空巢化、獨(dú)居化、少子化的趨勢(shì)愈加明顯，老年人健康問(wèn)題日益凸顯，老年人對(duì)于康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健等健康服務(wù)的剛性需求不斷釋放。老年群體對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)需求和日常生活照料需求疊加的趨勢(shì)越來(lái)越明顯，迫切需要通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打通健康養(yǎng)老“最后一公里”。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理資源與養(yǎng)老服務(wù)資源的有效整合，滿足老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)剛性需求。老年人患病率提高將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有利于提高衛(wèi)生資源的使用效率，降低醫(yī)療保險(xiǎn)的基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)就業(yè)和拉動(dòng)內(nèi)需。

國(guó)家“十四五”規(guī)劃和《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》明確提出“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)指明了方向。在國(guó)家宏觀戰(zhàn)略引導(dǎo)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合頂層制度設(shè)計(jì)的指導(dǎo)下，政府醫(yī)養(yǎng)護(hù)投入不斷加大，老年人對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求逐漸增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在制度、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)等方面面臨重大機(jī)遇（王宏禹、王嘯宇，2018）。因此，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是實(shí)現(xiàn)健康老齡化和建設(shè)健康中國(guó)的必然選擇。

微觀層面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式契合了老年人的服務(wù)需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合根植于老年人日益增長(zhǎng)的整合性健康養(yǎng)老服務(wù)需求，而養(yǎng)老服務(wù)體系和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系則相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為創(chuàng)新型養(yǎng)老模式，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┻B續(xù)的、綜合的、適宜的整合型健康養(yǎng)老服務(wù)，解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以滿足老年人醫(yī)療護(hù)理、慢性病管理需求的問(wèn)題，同時(shí)避免患慢性病老年人長(zhǎng)期住院的現(xiàn)象。在機(jī)構(gòu)層面開(kāi)展老年人康復(fù)護(hù)理服務(wù)，可以滿足特殊困難老年群體的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，在居家社區(qū)養(yǎng)老層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，確保大多數(shù)居家社區(qū)老年人享受基本健康養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠培養(yǎng)老年人健康意識(shí)，調(diào)試?yán)夏耆嗽谛睦怼⑸?、社?huì)方面的適應(yīng)性，實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)和健康維護(hù)的目標(biāo)。

（二）文獻(xiàn)綜述

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式，類(lèi)似于國(guó)外“整合照料”、長(zhǎng)期照護(hù)、綜合照護(hù)等政策理念。在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，我國(guó)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要舉措，部分地方開(kāi)始實(shí)踐探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，學(xué)術(shù)界隨之開(kāi)始對(duì)其進(jìn)行廣泛的研究。

一是以某個(gè)城市或機(jī)構(gòu)作為個(gè)案，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行劃分。李志宏（2018）將各地試點(diǎn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式總結(jié)為七類(lèi)：毗鄰建設(shè)、機(jī)構(gòu)對(duì)接、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、納入定點(diǎn)、家庭醫(yī)生簽約、流動(dòng)上門(mén)和建設(shè)嵌入型小微機(jī)構(gòu)。馬彥和徐鳳亮（2016）考察了蘇州市醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐類(lèi)型，指出蘇州市主要在社區(qū)、機(jī)構(gòu)、居家三個(gè)不同層次實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合。張韜（2017）考察了不同地區(qū)中國(guó)紅十字“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐，將其概括為“三位一體”模式，即建立護(hù)理院，將專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)融入醫(yī)養(yǎng)老服務(wù)中；整合醫(yī)療資源，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)嵌入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭、社區(qū)等多元聯(lián)動(dòng)，將其納入統(tǒng)一體系。汪連杰（2017）則將各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老實(shí)踐模式總結(jié)為：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老服務(wù)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+社區(qū)服務(wù)”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療服務(wù)”4種模式。

二是先行試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。國(guó)內(nèi)學(xué)者大多以某一典型先行試點(diǎn)城市為例，詳細(xì)介紹其在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的做法和經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而提出完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的政策建議。胡蘇云（2017）研究了上海醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式和經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為上海主要從設(shè)施建設(shè)、財(cái)政補(bǔ)貼、隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)流程等方面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)包括：制度保障、嵌入式的組織模式、多樣化的結(jié)合形式、智慧化的結(jié)合路徑。唐敏（2018）對(duì)比分析了“整合照料型”“聯(lián)合運(yùn)行型”“支撐輻射型”和“社會(huì)興辦”幾種模式存在的共性問(wèn)題，并提出相應(yīng)的建議。胡雯（2019）認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)增加普惠性，以居家社區(qū)服務(wù)為重點(diǎn)。李長(zhǎng)遠(yuǎn)和張會(huì)萍（2020）以寧夏三個(gè)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型案例為范本，從醫(yī)養(yǎng)資源整合、社會(huì)力量參與、財(cái)政投入、服務(wù)能力提升四個(gè)方面，總結(jié)了三種模式的共性特點(diǎn)，并從管理、資金投入、“放管服”改革、服務(wù)向社區(qū)家庭延伸等方面，分析了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的現(xiàn)實(shí)障礙。申喜連和王玲（2022）以青海省G縣為例，總結(jié)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合助力健康扶貧的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一個(gè)服務(wù)鏈，對(duì)提升健康資源公平性、可及性具有重要的作用。

三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式運(yùn)用及推廣。朱孟斐（2020）等指出，在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中，存在地方政府或相關(guān)機(jī)構(gòu)模式選擇不當(dāng)、效果不好、損失浪費(fèi)的問(wèn)題，提出各地應(yīng)因地制宜選擇、推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，重點(diǎn)推廣適宜居家層面和社區(qū)層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的模式。劉丹和張昱（2021）基于S市“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”項(xiàng)目，從服務(wù)內(nèi)容、主體、監(jiān)管等方面，探討了社區(qū)養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的互構(gòu)機(jī)制，認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)互惠型機(jī)制的形成促進(jìn)了多元主體合作治理服務(wù)。孫蕊等（2021）以北京市某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，提出了“開(kāi)放式社會(huì)創(chuàng)新”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策框架，并從社會(huì)創(chuàng)新過(guò)程等四個(gè)方面闡釋了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策邏輯。

由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者大多以某一典型先行試點(diǎn)城市或機(jī)構(gòu)作為個(gè)案，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行分析，代表性不足，模式選擇較少?gòu)膰?guó)家整體層面考量，有待進(jìn)一步凝煉不同模式的特色及共性特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)理論分析與實(shí)踐研究的有機(jī)結(jié)合。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合既是理論問(wèn)題，也是實(shí)踐議題，需要理論指導(dǎo)實(shí)踐，也需要通過(guò)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或反思，修正、發(fā)展已有理論和政策，并構(gòu)建理論，而當(dāng)前研究存在就事論事的現(xiàn)象，需要重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)理論與實(shí)踐的結(jié)合。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委公布的《關(guān)于全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型經(jīng)驗(yàn)名單的公示》，結(jié)合前期政策文本及文獻(xiàn)研究，本文選取開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)較早且模式具有一定代表性的上海市、青島市和重慶市進(jìn)行探討，總結(jié)其實(shí)踐模式，借鑒其有益經(jīng)驗(yàn)。

二、國(guó)內(nèi)先行試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐模式

2016年以來(lái)，國(guó)家層面試點(diǎn)城市名單分批次發(fā)布后，各地紛紛借助國(guó)家試點(diǎn)工作帶來(lái)的各項(xiàng)紅利，在本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作基礎(chǔ)上，積極設(shè)立省級(jí)試點(diǎn)城市，探索具有可推廣性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐模式。本文選取國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市上海、青島和重慶為典型代表，對(duì)各地的實(shí)踐模式及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納和總結(jié)。上海市是我國(guó)最早進(jìn)入人口老齡化、老齡化程度最深的城市，也是最早開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索的城市，尤其是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為平臺(tái)促進(jìn)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，取得了一些經(jīng)驗(yàn)；青島市是全國(guó)第一個(gè)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城市，以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)具有代表性；重慶市轄區(qū)內(nèi)縣區(qū)眾多，區(qū)域差異較大，采用多種路徑發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)輻射模式——以上海為代表

第一，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠根據(jù)老人不同層次的需求，有效整合、合理配置醫(yī)療資源，對(duì)接老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。上海將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺(tái)，通過(guò)為老年人提供集疾病預(yù)防、健康管理、保健于一體的健康服務(wù)，方便老年人社區(qū)就醫(yī)，推動(dòng)醫(yī)療資源的輻射。目前，老年服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)供給總量中占比過(guò)半，達(dá)到57%（黃楊子，2016）。

第二，以“1+1+1”組合簽約模式，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源向基層下沉，上海市針對(duì)服務(wù)簽約中民眾顧慮較多、就診范圍受限等問(wèn)題，提出“1+1+1”的組合簽約模式，即“1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級(jí)醫(yī)院+1家市級(jí)醫(yī)院”，這種新模式旨在消除以往全科醫(yī)生服務(wù)的弊端，通過(guò)預(yù)約門(mén)診、長(zhǎng)期跟蹤等服務(wù)形式，讓家庭醫(yī)生真正成為簽約社區(qū)居民的健康守門(mén)人，讓身患慢性病的老年人可以更低廉、更便捷地享受各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和政策。在上述政策推動(dòng)下，截至2020年6月，上海居民的家庭醫(yī)生簽約數(shù)近780萬(wàn)，且年輕居民簽約的比例也有明顯提升（徐明睿，2020）。

第三，以服務(wù)購(gòu)買(mǎi)、安寧療護(hù)等為突破點(diǎn)，提升社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的可及性。一是積極探索以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)建立社區(qū)護(hù)理服務(wù)中心，或?qū)⑸鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心閑置床位逐步轉(zhuǎn)型為護(hù)理床位。鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦護(hù)理站，2016年上海衛(wèi)計(jì)委制定了《上海市護(hù)理站管理辦法》和《關(guān)于鼓勵(lì)社會(huì)力量發(fā)展本市護(hù)理站的通知》，支持轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與護(hù)理站建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系，共同開(kāi)展居家社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。二是政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，支持護(hù)理站提供居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)將護(hù)理站的部分服務(wù)項(xiàng)目納入養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼支付范圍。截至2017年10月，上海具備執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理站已達(dá)71家，比上一年增加26家，其中90%的護(hù)理站為社會(huì)力量興辦，成為家庭病床服務(wù)的有效補(bǔ)充。三是實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)服務(wù)社區(qū)全覆蓋。上海通過(guò)將該項(xiàng)工作納入政府為民實(shí)事項(xiàng)目和社區(qū)健康服務(wù)清單，于2020年完成全市安寧療護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人才交流服務(wù)中心，2018）。

第四，整合衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門(mén)的資源，建立統(tǒng)一的需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是基礎(chǔ)。為消除以往政出多門(mén)的負(fù)面效應(yīng)，2014年上海市率先統(tǒng)一了評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和照護(hù)等級(jí)，并在徐匯、閔行、楊浦等5區(qū)展開(kāi)先期試點(diǎn)。具體實(shí)施過(guò)程中，為銜接好需方和供方的需求，服務(wù)項(xiàng)目以老年人身體狀況評(píng)估為依據(jù)。2016年，上海開(kāi)始在全市統(tǒng)一推行需求評(píng)估工作，并將評(píng)估結(jié)果作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)參保和報(bào)銷(xiāo)的依據(jù)。與此同時(shí)，為提升工作效率，一方面，借助同年建成的需求評(píng)估信息管理系統(tǒng)，完成數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)籌調(diào)劑工作；另一方面，與民政、公安等部門(mén)負(fù)責(zé)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)、居家養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)、公安實(shí)有人口庫(kù)等系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了信息交互共享。

（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)助力模式——以青島為代表

為解決失能、半失能人員在醫(yī)護(hù)方面的資金不足問(wèn)題，早在2012年，青島就出臺(tái)了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，成為全國(guó)第一個(gè)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的城市，并在2015年實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人員的全覆蓋，使該制度成為一項(xiàng)普惠性福利政策，為滿足失能老年人醫(yī)療護(hù)理需求提供了資金保障。根據(jù)失能、高齡老年人醫(yī)療護(hù)理需求，將服務(wù)劃分為居家醫(yī)療護(hù)理（家護(hù)）、醫(yī)療護(hù)理（院護(hù)）、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理（專(zhuān)護(hù)）、社區(qū)巡護(hù)（巡護(hù)）四種護(hù)理模式。失能老人在家、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受家護(hù)、院護(hù)、專(zhuān)護(hù)、巡護(hù)服務(wù)，按參保和服務(wù)類(lèi)別可以享受一定比例的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。該模式典型的特點(diǎn)是以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為抓手，推動(dòng)一體化服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，助力醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建立。一個(gè)完整的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系應(yīng)是資金籌集和服務(wù)供給相結(jié)合的。通過(guò)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和與之相協(xié)調(diào)的運(yùn)行機(jī)制，青島市不僅解決了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資金來(lái)源的問(wèn)題，還促進(jìn)了服務(wù)供給體系的建立（潘屹，2017）。2015年，青島專(zhuān)門(mén)頒布了《長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》，明確了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給體系中不同類(lèi)型的護(hù)理機(jī)構(gòu)與服務(wù)人員構(gòu)成，規(guī)定專(zhuān)護(hù)服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，巡護(hù)、家護(hù)和院護(hù)服務(wù)由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，所有定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)需要與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合作服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用實(shí)行定額包干管理。截至2016年底，青島市具備醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展到600多家，其中醫(yī)療專(zhuān)護(hù)機(jī)構(gòu)21家，具備醫(yī)護(hù)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或老年護(hù)理院60家（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人才交流服務(wù)中心，2018）。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化社區(qū)服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)。青島市在探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，通過(guò)在社區(qū)建立“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)”一體化的服務(wù)提供平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)逐漸由醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)向社區(qū)、居家延伸和輻射。該制度推動(dòng)了由轄區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、家庭及社區(qū)構(gòu)成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，將各政府部門(mén)的各種資源有機(jī)地整合起來(lái)，促進(jìn)了醫(yī)療和養(yǎng)老資源的合理、有效利用。同時(shí)，將服務(wù)人群逐漸從城鎮(zhèn)職工向城鄉(xiāng)居民擴(kuò)展，有助于統(tǒng)籌優(yōu)化多元主體的責(zé)任和實(shí)現(xiàn)服務(wù)的社會(huì)化（張文博，2017）。青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還引入移動(dòng)醫(yī)療護(hù)理APP系統(tǒng)，并與人社局一體化信息平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接，在服務(wù)提供過(guò)程中，便捷地進(jìn)行家護(hù)、院護(hù)、專(zhuān)護(hù)、巡護(hù)等護(hù)理服務(wù)類(lèi)型的靈活結(jié)轉(zhuǎn)。同時(shí)通過(guò)軌跡追溯、面部識(shí)別等技術(shù)手段，委托方得以實(shí)現(xiàn)對(duì)代理方服務(wù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，極大地提升了服務(wù)供給的效能。

通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源。青島市通過(guò)調(diào)整定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和改革醫(yī)保資金的使用，不僅把原有醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，同時(shí)有效地整合了閑置服務(wù)資源。青島市為了推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，改造和調(diào)整了原有醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)和功能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)中有養(yǎng)（即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增加養(yǎng)老功能）、養(yǎng)中有醫(yī)（即在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增加醫(yī)療服務(wù)）、居家巡診（即在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)增加上門(mén)巡診服務(wù)）。以青島市北區(qū)為例，截至2018年10月，該區(qū)227家機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，且均被納入醫(yī)保和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中屬于居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)191家。上述機(jī)構(gòu)大部分都是在改造原有醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上建立的（丁飛，2018）。青島同時(shí)將民營(yíng)資源也整合進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系，目前，青島市醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)中，民營(yíng)機(jī)構(gòu)數(shù)量占95%，承擔(dān)業(yè)務(wù)量占98%以上，成為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的絕對(duì)主力（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人才交流服務(wù)中心，2018）。

（三）多元路徑發(fā)展模式——以重慶為代表

重慶是我國(guó)面積最大、人口最多、西部唯一的直轄市，區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差異較大。為破解養(yǎng)老難題，重慶立足于當(dāng)?shù)貙?shí)際，堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)、差異化發(fā)展，逐步形成了“低端有保障、中端有市場(chǎng)、高端有供給”的服務(wù)供給體系（陳晴，2019）。該模式典型特點(diǎn)是基于區(qū)域差異化特點(diǎn)，多元路徑發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。

第一，都市功能核心區(qū)以發(fā)展居家社區(qū)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)為重點(diǎn)。一是圍繞都市功能核心區(qū)，推進(jìn)居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。重慶在都市功能核心區(qū)以“一街道一中心、一鄉(xiāng)鎮(zhèn)一衛(wèi)生院”為基礎(chǔ)，努力打造城市15分鐘、農(nóng)村30分鐘的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以沙坪壩區(qū)為例，該區(qū)積極探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)日間照料中心、居家社區(qū)養(yǎng)老人員進(jìn)行簽約服務(wù)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)向居家社區(qū)養(yǎng)老延伸。二是推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)入小區(qū)、家庭。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期進(jìn)入居民聚集點(diǎn)（小區(qū)）開(kāi)展健康教育、免費(fèi)體檢、建檔、簽約、慢性病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，服務(wù)居家老年人。

第二，主城區(qū)及周邊區(qū)縣以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)間的常態(tài)協(xié)作為抓手。對(duì)于沒(méi)有條件辦醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)（室）的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過(guò)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)簽約合作，由醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相關(guān)服務(wù)，通過(guò)雙方協(xié)議合作、合作共建、對(duì)口支援、轉(zhuǎn)診合作等多種方式，形成互助、互補(bǔ)、互融、互動(dòng)的服務(wù)發(fā)展格局，全面提高機(jī)構(gòu)照護(hù)水平。截至2018年6月，全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議合作簽約率達(dá)81.6%，共建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體534對(duì)（李珩，2018）。以沙坪壩區(qū)為例，沙坪壩區(qū)福利院、重慶市石壁山老年服務(wù)有限公司與新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)議。新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期到機(jī)構(gòu)為老人開(kāi)展以預(yù)防保健為主的健康管理服務(wù)，不定期到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)巡診，開(kāi)展以中醫(yī)康復(fù)理療為主的醫(yī)療服務(wù)。九龍坡區(qū)以人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院為支撐，與區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)形成“2+x”合作機(jī)制。簽約式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容包括：為老人建立健康檔案，加強(qiáng)慢性病和特殊疾病的管理，派專(zhuān)家巡診；開(kāi)辟雙向轉(zhuǎn)診綠色救治通道，提供上門(mén)體檢服務(wù)；門(mén)診就醫(yī)時(shí)，實(shí)行“三優(yōu)先”服務(wù)，即優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先檢查、優(yōu)先診治。

第三，渝東南地區(qū)和渝東北地區(qū)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體為核心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以墊江縣為例，建立“縣級(jí)龍頭+片區(qū)示范+基層網(wǎng)底”的輻射體系。一是縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院及其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)作為龍頭單位，提供老年護(hù)理、康復(fù)技術(shù)支撐；二是將周嘉、沙坪、坪山、澄溪、高安作為片區(qū)示范點(diǎn)，新建標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)科室；三是其余鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依托龍頭單位，重點(diǎn)發(fā)展居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，為65周歲以上老年人提供免費(fèi)體檢、健康管理等服務(wù)。通過(guò)建立縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)聯(lián)合體，在雙向轉(zhuǎn)診、人員派駐、技術(shù)支持、進(jìn)修培訓(xùn)等方面進(jìn)行合作，推進(jìn)基本醫(yī)療、公衛(wèi)服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)三協(xié)同，實(shí)現(xiàn)老人生活照料和康復(fù)關(guān)懷兩同步。

三、先行試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐的基本經(jīng)驗(yàn)：共性特征

（一）強(qiáng)化政策支撐，為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供有力保障

第一，重視系統(tǒng)規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)。有效的規(guī)劃可以為各行政部門(mén)全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供引導(dǎo)。自中央發(fā)布系列宏觀政策文件對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵、外延以及核心任務(wù)予以重點(diǎn)闡述后，各地根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，制定了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體實(shí)施意見(jiàn)。

第二，強(qiáng)化政策支撐，打通部門(mén)壁壘。政策支持方面，對(duì)以往醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中存在的目標(biāo)模糊、標(biāo)準(zhǔn)不一、配套不足、資金短缺等痛難點(diǎn)問(wèn)題，上海、青島等地以規(guī)劃文件形式制定了更加具體的實(shí)施辦法，選取先行試點(diǎn)縣區(qū)，并將經(jīng)驗(yàn)推廣到其他地區(qū)。此外，為了打破部門(mén)壁壘，各地相繼建立了部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。上海市建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，青島市和重慶市建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作聯(lián)席會(huì)議制度。

第三，擴(kuò)大支持資金來(lái)源渠道，豐富支持內(nèi)容。資金方面，目前各地對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的資金支持來(lái)源廣泛，包括市區(qū)兩級(jí)財(cái)政資金、福利彩票公益金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金等。各地都出臺(tái)了一系列財(cái)政支持政策，并將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為財(cái)政支持養(yǎng)老服務(wù)工作的重心。目前各地財(cái)政對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支持范圍不斷擴(kuò)大，基本覆蓋了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的所有環(huán)節(jié)，具有支持硬件與支持軟件并重、補(bǔ)供方與補(bǔ)需方并存、資助基礎(chǔ)與資助配套并行的特點(diǎn)。以上海市為例，政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政支持可以分為4類(lèi)，即設(shè)施建設(shè)類(lèi)、補(bǔ)需方類(lèi)、服務(wù)運(yùn)營(yíng)類(lèi)和人才建設(shè)培養(yǎng)類(lèi)。上海財(cái)政對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的支持呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)：受益對(duì)象不斷擴(kuò)大，由補(bǔ)缺型向普惠型轉(zhuǎn)變；財(cái)政投入以資助補(bǔ)設(shè)施建設(shè)和供方為主，兼顧補(bǔ)需方；財(cái)政支持的重點(diǎn)由養(yǎng)老服務(wù)向醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)移。

第四，努力補(bǔ)齊養(yǎng)老護(hù)理人才短板。醫(yī)療護(hù)理人員是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)與保障，目前各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)門(mén)康復(fù)護(hù)理人才匱乏，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的主要挑戰(zhàn)和瓶頸。目前專(zhuān)業(yè)護(hù)理康復(fù)人員隊(duì)伍建設(shè)存在培養(yǎng)周期長(zhǎng)、招人難和留人難、職業(yè)發(fā)展空間受阻、年齡結(jié)構(gòu)不合理、素質(zhì)較低等問(wèn)題，建設(shè)一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)良好的養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員隊(duì)伍是當(dāng)務(wù)之急。目前各地主要通過(guò)三種方式創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)與培訓(xùn)模式，以增加護(hù)理員的數(shù)量和素質(zhì)：一是加大培養(yǎng)培訓(xùn)力度，提升隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化水平；二是加大投入與保障力度，促進(jìn)隊(duì)伍穩(wěn)定和職業(yè)化發(fā)展；三是建立健全管理機(jī)制，推動(dòng)隊(duì)伍組織社會(huì)化發(fā)展。

（二）積極探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為滿足失能、慢性病老人基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求的制度安排，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建具有重要外部效應(yīng)和助推作用。它不僅可以減輕老年人及家庭的長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)，為其提供持續(xù)、穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障，而且有助于優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理資源配置，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展，推動(dòng)機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家多層次養(yǎng)老服務(wù)體系的建立。青島作為國(guó)內(nèi)第一個(gè)完成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)城鄉(xiāng)全覆蓋的城市，符合條件的參保老年人可以申辦家護(hù)、院護(hù)、專(zhuān)護(hù)、巡護(hù)中的一種護(hù)理形式，護(hù)理費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)90%，無(wú)需再額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。目前，青島市共有256家醫(yī)療護(hù)理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，累計(jì)購(gòu)買(mǎi)了1500萬(wàn)個(gè)床日的護(hù)理服務(wù)，享受護(hù)理服務(wù)的參保人達(dá)到4.1萬(wàn)名。此外，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的助力下，專(zhuān)業(yè)度較高、服務(wù)能力強(qiáng)的非政府主體開(kāi)始廣泛參與醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，成為服務(wù)供給的中堅(jiān)力量（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人才交流服務(wù)中心，2018）。

上海市從2016年開(kāi)始試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，按照分階段逐步推廣實(shí)施的策略，圍繞養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，各職能部門(mén)先后出臺(tái)了試點(diǎn)辦法、實(shí)施細(xì)則、需求評(píng)估、服務(wù)規(guī)程、服務(wù)清單、服務(wù)機(jī)構(gòu)管理等系列政策，逐步形成了較完備的政策體系。而政策體系中關(guān)于護(hù)理服務(wù)類(lèi)型和具體報(bào)銷(xiāo)細(xì)則的闡述，為三類(lèi)護(hù)理服務(wù)模式的形成奠定了基礎(chǔ)。第一類(lèi)是居家社區(qū)照護(hù)，圍繞社區(qū)日間照料中心，開(kāi)展集中定點(diǎn)服務(wù)和上門(mén)護(hù)理服務(wù)；第二類(lèi)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為入住老人提供了40余項(xiàng)臨床護(hù)理和生活照料服務(wù)；第三類(lèi)是住院醫(yī)療護(hù)理，依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的具體細(xì)則依規(guī)報(bào)銷(xiāo)。

重慶市試點(diǎn)較上海稍晚，其工作推進(jìn)以“先職工、后居民，先試點(diǎn)、后推開(kāi)”為指導(dǎo)原則，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)?；鸬惹阑I集資金，為長(zhǎng)期失能人員提供基本護(hù)理和生活照料服務(wù)。重慶通過(guò)選擇部分區(qū)縣試點(diǎn)，基本形成了適應(yīng)當(dāng)?shù)貙?shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度管理服務(wù)規(guī)范、運(yùn)行機(jī)制、等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理需求認(rèn)定，引入社會(huì)力量構(gòu)建養(yǎng)老照護(hù)體系。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目標(biāo)，各地都積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)于減輕老年人生活護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)起到了重要的作用。但由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚處于試點(diǎn)階段，各地根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集總量、老年人支付能力、醫(yī)療護(hù)理資源等情況，確定資金籌集、服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容，共同點(diǎn)是各地都將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)與養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)緊密地聯(lián)系在一起，有效助推了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。

（三）積極吸納社會(huì)資本投資健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，提供多層次服務(wù)

上海市鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦護(hù)理站。2016年，上海市制定了《上海市護(hù)理站管理辦法》和《關(guān)于鼓勵(lì)社會(huì)力量發(fā)展本市護(hù)理站的通知》，與1994年原衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)相比，在護(hù)理站設(shè)置和審批標(biāo)準(zhǔn)方面都有較大的突破，簡(jiǎn)化了審批程序。除提供必要的政策優(yōu)惠外，政府還以服務(wù)購(gòu)買(mǎi)、財(cái)政補(bǔ)貼等形式，吸引社會(huì)力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。2017年由上海文杰護(hù)理院承接的“高齡長(zhǎng)者照護(hù)計(jì)劃——居家上門(mén)護(hù)理”等82個(gè)養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，被納入2017年度上海市承接政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)名單中。

青島市不分所有制，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，扶持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。政府設(shè)立了多項(xiàng)補(bǔ)貼政策，如給予新建或改建床位一次性補(bǔ)貼；給予入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人保險(xiǎn)補(bǔ)貼；為大中專(zhuān)院校畢業(yè)生進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作提供崗位津貼。相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)公辦、民辦機(jī)構(gòu)一視同仁。

為激勵(lì)社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，重慶市減免了非公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)部分行政事業(yè)性收費(fèi)，設(shè)立了專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金用于扶持社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，民營(yíng)組織能與公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)享受同等的水、電、氣等減免政策。

（四）發(fā)展智慧健康養(yǎng)老，形成新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新模式

自“推進(jìn)信息技術(shù)支撐健康養(yǎng)老發(fā)展，發(fā)展智慧健康養(yǎng)老新業(yè)態(tài)”這一目標(biāo)被提出后，由民政、工信等三部委聯(lián)合推進(jìn)了智慧健康養(yǎng)老應(yīng)用試點(diǎn)工作，幫助智慧健康養(yǎng)老完成了從理念倡導(dǎo)到落地實(shí)施的轉(zhuǎn)變。而該過(guò)程中，依托于智慧健康養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，各地積極構(gòu)建了有實(shí)效、有創(chuàng)新的智慧健康養(yǎng)老模式。

上海市以技術(shù)賦能，推進(jìn)智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的專(zhuān)業(yè)化、規(guī)?；ㄔO(shè)。智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)從“智能硬件、醫(yī)療健康、護(hù)理照護(hù)、為老服務(wù)、支撐平臺(tái)、運(yùn)營(yíng)服務(wù)、系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)分析”等主要類(lèi)型出發(fā)，促進(jìn)了上海智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，同時(shí)，規(guī)范了上海市“政策支撐、需求評(píng)估、服務(wù)供給、服務(wù)保障和行業(yè)監(jiān)管”“五位一體”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)要求。其中，普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以“醫(yī)@家”信息化平臺(tái)為載體，借助“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老+醫(yī)護(hù)”三者的共融聯(lián)通，將轄區(qū)范圍內(nèi)原本零散化的資源進(jìn)行統(tǒng)籌整合。

青島市以互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)為支撐，打造一站式居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)平臺(tái)。2016年，青島市啟用“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧養(yǎng)老平臺(tái)，該平臺(tái)線上主要由智慧遠(yuǎn)程健康管理平臺(tái)、智慧居家養(yǎng)老平臺(tái)、志愿者管理平臺(tái)和養(yǎng)老院管理平臺(tái)組成；線下，依托智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，成立助老服務(wù)社，服務(wù)社由專(zhuān)業(yè)分隊(duì)和志愿者分隊(duì)組成，主要為失能失智和“三無(wú)”老人提供專(zhuān)業(yè)化的上門(mén)服務(wù)。信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)同時(shí)具有一鍵式呼叫、一站式服務(wù)、跟蹤考核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督等功能，促進(jìn)了服務(wù)模式智慧化，實(shí)現(xiàn)老年人健康管理服務(wù)全面覆蓋。

重慶市開(kāi)啟智慧養(yǎng)老云平臺(tái)，打造智慧養(yǎng)老新模式。2019年4月，重慶第一個(gè)智慧養(yǎng)老云平臺(tái)在渝北區(qū)雙龍湖街道試點(diǎn)，該平臺(tái)通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”的深度融合，全面匯總老年人基本健康和服務(wù)需求信息，整合機(jī)構(gòu)、居家、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)信息，為轄區(qū)老年人提供動(dòng)態(tài)居家上門(mén)服務(wù)、健康監(jiān)測(cè)、健康管理、社區(qū)文娛等服務(wù)。

（五）因地制宜，優(yōu)先推進(jìn)符合區(qū)域性條件的服務(wù)模式

不同地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，選擇部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式作為發(fā)展重點(diǎn)。上海市社區(qū)醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)資源豐富，重點(diǎn)推行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭的模式。第一，上海市在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時(shí)，充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理平臺(tái)作用，統(tǒng)籌配置醫(yī)療護(hù)理資源，以社區(qū)推動(dòng)醫(yī)療護(hù)理資源的輻射和周轉(zhuǎn)。第二，以家庭醫(yī)生制度和社區(qū)護(hù)理站建設(shè)為突破口，重點(diǎn)發(fā)展居家社區(qū)護(hù)理和社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)。充分發(fā)揮養(yǎng)對(duì)醫(yī)的三種載體作用，即通過(guò)“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的扶持政策，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)或床位；支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)簽約；鼓勵(lì)支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)老年護(hù)理床位。第三，聯(lián)合社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社工機(jī)構(gòu)、志愿者等相關(guān)主體，在社區(qū)內(nèi)逐步推行包含生活照料、健康監(jiān)測(cè)、慢性病防治等在內(nèi)的“一站式”照料服務(wù)。

青島市重點(diǎn)推進(jìn)三種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。第一，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。早在1999年頒布的《青島市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》中，青島市就規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)必須與鄰近衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議或內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，2015年后，除了加大政策優(yōu)惠和資金傾斜外，政府還以優(yōu)先受理、優(yōu)先審批的方式鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拓展醫(yī)療護(hù)理康復(fù)功能。第二，支持社區(qū)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)融合。鼓勵(lì)在符合條件的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)日間照料中心，根據(jù)規(guī)模、床位、功能、服務(wù)人數(shù)等條件享受民政部門(mén)的扶持政策。第三，發(fā)展居家醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭，通過(guò)“居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)+護(hù)理站”、家庭醫(yī)生、家庭病床等服務(wù)模式，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)對(duì)社區(qū)、家庭的全面覆蓋。

重慶市以3個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合區(qū)縣示范點(diǎn)為龍頭，推動(dòng)不同區(qū)域采取差異化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。都市功能核心區(qū)以沙坪壩區(qū)為示范點(diǎn)，構(gòu)建居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合網(wǎng)絡(luò)模式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為城市15分鐘、農(nóng)村30分鐘醫(yī)養(yǎng)融合網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的居家社區(qū)老年人提供服務(wù)。主城區(qū)及周邊區(qū)縣以九龍坡區(qū)為示范點(diǎn)，重點(diǎn)通過(guò)協(xié)議合作、轉(zhuǎn)診合作、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體等方式，建立健全醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效合作機(jī)制。渝東南地區(qū)和渝東北地區(qū)以墊江縣為示范點(diǎn)，通過(guò)建立“縣級(jí)龍頭+片區(qū)示范+基層網(wǎng)底”的輻射體系，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老服務(wù)覆蓋城鄉(xiāng)。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐面臨的痛點(diǎn)和難點(diǎn)

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)多元主體合作供給面臨障礙

一是政府作為合作治理主導(dǎo)者的角色發(fā)揮不到位。政府在服務(wù)供給中起著關(guān)鍵性和主導(dǎo)性作用，現(xiàn)實(shí)中，政府作為規(guī)劃者與合作制度的供給者、出資主體與服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者、促能者與保障者、評(píng)估者與監(jiān)督者的角色有待進(jìn)一步明確和強(qiáng)化，進(jìn)一步發(fā)揮合作治理主導(dǎo)者的角色作用，促進(jìn)“一主多元”合作治理格局的形成。

二是社會(huì)組織自身能力不足，制約其參與合作治理。社會(huì)組織是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)合作治理的重要參與者，但是健康養(yǎng)老類(lèi)社會(huì)組織存在數(shù)量不足、自身能力有限、發(fā)育不充分、過(guò)度依賴政府資源等問(wèn)題，導(dǎo)致政社合作良性互動(dòng)基礎(chǔ)缺失，參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)治理的潛在優(yōu)勢(shì)無(wú)法發(fā)揮。

三是家庭照護(hù)功能在不斷弱化，需要給予支持。家庭在社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中仍然是老年人照料和護(hù)理責(zé)任的重要承擔(dān)者，但是家庭照護(hù)功能在不斷弱化，緩解家庭照護(hù)壓力、增強(qiáng)家庭照護(hù)能力的政策措施還非常有限，家庭照護(hù)培訓(xùn)、家庭養(yǎng)老床位、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等支持項(xiàng)目剛開(kāi)始試點(diǎn)，社會(huì)化健康養(yǎng)老服務(wù)向家庭延伸不夠。

四是市場(chǎng)參與合作治理積極性不高，參與程度低，面臨多重挑戰(zhàn)。市場(chǎng)本應(yīng)在資源配置中發(fā)揮決定性作用，但現(xiàn)實(shí)中市場(chǎng)主體參與服務(wù)供給面臨扶持政策門(mén)檻高、盈利難、用地難、護(hù)理人才短缺、融資難、運(yùn)營(yíng)難等困境，導(dǎo)致社會(huì)資本參與動(dòng)力不足。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資金保障體系尚未建立

資金是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建的重要保障要素。通過(guò)梳理國(guó)家級(jí)試點(diǎn)典型案例，結(jié)合實(shí)地調(diào)研，本文認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系的籌資渠道主要有三種：財(cái)政資金、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。財(cái)政資金對(duì)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。財(cái)政資金是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展必不可少的資金來(lái)源，發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，主要包括供方投入（設(shè)施、運(yùn)營(yíng)、人才保障）和需方投入（高齡、護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)等三類(lèi)補(bǔ)貼）兩個(gè)方面。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)重要的支持資金來(lái)源，主要為納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及入住老年人提供服務(wù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展日益重要的資金來(lái)源，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，可以完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支付保障體系，為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供長(zhǎng)期可持續(xù)的資金來(lái)源。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資金保障體系尚未建立，資金來(lái)源渠道不暢、投入不足、投入機(jī)制不完善是制約服務(wù)體系構(gòu)建的重要因素。主要表現(xiàn)在三方面：

第一，財(cái)政資金投入存在偏差。一是資金投入缺乏制度性保障，穩(wěn)定性不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)支出尚未被納入我國(guó)各級(jí)財(cái)政單獨(dú)科目，各級(jí)財(cái)政對(duì)其投入主要分散在民政部門(mén)的老年事務(wù)支出、老年福利支出和衛(wèi)健委的公共衛(wèi)生服務(wù)支出中。二是投入總量不足。在推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化和加快建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系背景下，財(cái)政對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的投入總量不足，面臨較大的支出缺口。三是投入結(jié)構(gòu)失衡。養(yǎng)老服務(wù)財(cái)政投入重城市、輕農(nóng)村；重視供方投入，輕視需方投入；需方補(bǔ)貼存在內(nèi)部不均衡問(wèn)題；重視機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合投入，輕視居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合投入。

第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)支持力度不足。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)困難，制約機(jī)構(gòu)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策銜接不暢，導(dǎo)致老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)享受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)無(wú)法納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。二是居家社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)難以納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，制約居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。醫(yī)保基金僅將定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位護(hù)理費(fèi)納入報(bào)銷(xiāo)范圍，沒(méi)有將居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中提供的護(hù)理費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。大多數(shù)地區(qū)尚未開(kāi)展家庭病床服務(wù)，上門(mén)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用難以被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。三是醫(yī)保資金用于支付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用，存在套保騙保的風(fēng)險(xiǎn)。

第三，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未全面建立，發(fā)揮作用有限。當(dāng)前普遍建立的養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障體系中并沒(méi)有用于支付失能、半失能老年人基本護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的保障制度。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的缺失是阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建的一個(gè)重要因素。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)存在明顯短板

專(zhuān)業(yè)化、高素質(zhì)的人才是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建的重要環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)服務(wù)高質(zhì)量有效供給的重要支撐。與健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求相比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)存在明顯短板。一方面，人才隊(duì)伍建設(shè)面臨健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來(lái)新需求和人才政策釋放新紅利的機(jī)遇；另一方面，人才隊(duì)伍面臨總體數(shù)量少、結(jié)構(gòu)不優(yōu)、服務(wù)能力不足、專(zhuān)業(yè)化水平低、人才不穩(wěn)定、培養(yǎng)培訓(xùn)能力不充分、激勵(lì)政策不夠等困境。主要表現(xiàn)在以下三方面：

一是人才總體供給不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員匱乏，社區(qū)專(zhuān)業(yè)健康養(yǎng)老服務(wù)人員、社會(huì)工作者、志愿服務(wù)隊(duì)伍缺乏。

二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才結(jié)構(gòu)不優(yōu)、專(zhuān)業(yè)化水平低。職工年齡偏大、學(xué)歷低。機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老中養(yǎng)老護(hù)理員分布不均衡，養(yǎng)老護(hù)理員主要集中于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，而居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后，專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老護(hù)理員相對(duì)不足，仍以非專(zhuān)業(yè)人員為主。農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于城市，專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老護(hù)理員嚴(yán)重缺乏。

三是人才激勵(lì)政策落實(shí)難，激勵(lì)力度不夠。由于勞動(dòng)強(qiáng)度大、薪酬福利待遇低和社會(huì)認(rèn)可度低，機(jī)構(gòu)的晉升路徑不順暢，多數(shù)醫(yī)生和護(hù)士不愿意到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員不足，無(wú)法開(kāi)展專(zhuān)業(yè)康復(fù)護(hù)理服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在招聘員工困難和人員高流動(dòng)現(xiàn)象。

（四）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化建設(shè)尚待完善

智慧健康養(yǎng)老作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)全面升級(jí)的新動(dòng)能、新引擎，是提供優(yōu)質(zhì)高效健康養(yǎng)老服務(wù)的重要技術(shù)支撐。目前，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，智慧健康養(yǎng)老的新業(yè)態(tài)、新模式尚未形成，具體表現(xiàn)在以下四方面：

一是智慧健康養(yǎng)老信息平臺(tái)建設(shè)滯后。健康養(yǎng)老信息平臺(tái)的建設(shè)處于起步階段，存在制度不完善、政策支持力度不大、資金投入不足等困難，老年人需求評(píng)估信息系統(tǒng)、老年人健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)、服務(wù)提供者信息數(shù)據(jù)庫(kù)、后臺(tái)行業(yè)監(jiān)管系統(tǒng)均未普遍建立。

二是信息互通不暢?！搬t(yī)養(yǎng)”信息數(shù)據(jù)互聯(lián)不暢，“醫(yī)養(yǎng)”涉及部門(mén)繁多，但各部門(mén)所用信息平臺(tái)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)采集和收錄的標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)系統(tǒng)和信息接口等都各有不同，信息共享與對(duì)接不充分，信息孤島、信息融合難問(wèn)題突出。

三是各縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）和養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)參與不足。在國(guó)家層面智慧健康養(yǎng)老試點(diǎn)示范的推動(dòng)下，雖然開(kāi)展了相應(yīng)的試點(diǎn)工作，但試點(diǎn)示范作用不明顯，可供推廣的典型模式有限。政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、補(bǔ)貼、適老化改造等方式支持各類(lèi)企業(yè)和組織的力度不足，當(dāng)?shù)仄髽I(yè)開(kāi)發(fā)、應(yīng)用新一代智能健康養(yǎng)老產(chǎn)品缺乏動(dòng)力，連鎖型、品牌化健康養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)還很少。

四是老年人對(duì)智能設(shè)備的認(rèn)知、使用存在障礙，亟待彌合數(shù)字鴻溝。不少老年人不會(huì)使用智能手機(jī)、不會(huì)上網(wǎng)，不能充分享受智能健康養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品和服務(wù)帶來(lái)的便利，老年人面臨的智慧健康養(yǎng)老數(shù)字鴻溝問(wèn)題日益凸顯。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的推進(jìn)策略

（一）供給主體方面：構(gòu)建“一主多元”型供給主體結(jié)構(gòu)

多元主體共建共治醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給模式尚未形成，除了政府職能缺位外，多元主體合作治理還面臨社會(huì)組織力量弱小、市場(chǎng)主體參與動(dòng)力不足、家庭照護(hù)功能弱化等失靈的問(wèn)題。本文從實(shí)際出發(fā)，基于元治理理論提出了構(gòu)建“一主多元”型供給模式，即政府主導(dǎo)下的多元主體共建共治醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。構(gòu)建“一主多元”型供給主體結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵在于清晰界定各主體之間的責(zé)任，解決多元主體合作治理“勘界”難的問(wèn)題?！耙恢鞫嘣毙凸┙o模式中各主體角色定位如下：

一是政府在服務(wù)供給中起著關(guān)鍵性和主導(dǎo)性作用，但角色定位亟需明晰。本文將政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建中的角色界定為：規(guī)劃者與合作制度的供給者；出資主體與服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者；促能者與保障者；評(píng)估者與監(jiān)督者。在實(shí)踐中，政府具體承擔(dān)：為老年人提供基本健康養(yǎng)老服務(wù)，承擔(dān)兜底責(zé)任；做好頂層設(shè)計(jì)、制定政策法規(guī)和建立評(píng)估體系；為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供資金支持；培養(yǎng)護(hù)理與管理人才；搭建智慧養(yǎng)老信息平臺(tái)等。實(shí)踐中，政府促進(jìn)“一主多元”合作治理新格局形成的策略包括：加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌規(guī)劃職責(zé)；以政策支持、資金傾斜為支點(diǎn)，撬動(dòng)社會(huì)主體活力；建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，提高服務(wù)質(zhì)量；理順跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，強(qiáng)化政府對(duì)健康養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)管。

二是市場(chǎng)在資源配置中發(fā)揮決定性作用，服務(wù)主體角色亟待強(qiáng)化。市場(chǎng)在健康養(yǎng)老服務(wù)資源配置中具有先天優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其在養(yǎng)老服務(wù)資源配置中的決定性作用，充分激發(fā)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)活力，使社會(huì)力量逐步成為養(yǎng)老服務(wù)的供給主體，具體策略包括：推動(dòng)社會(huì)資本積極參與健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)投資、建設(shè)或運(yùn)營(yíng)；積極運(yùn)營(yíng)政府提供的服務(wù)設(shè)施；積極開(kāi)發(fā)智慧養(yǎng)老系統(tǒng)和老年服務(wù)產(chǎn)品。

三是社會(huì)成為逐漸崛起的責(zé)任主體，但服務(wù)能力亟需提升。社區(qū)是健康養(yǎng)老服務(wù)的重要載體和平臺(tái)，主要為老年人提供更為直接、互助性的健康養(yǎng)老服務(wù)；社會(huì)組織作為健康養(yǎng)老服務(wù)的重要補(bǔ)充來(lái)源；家庭在社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，仍然是老年人照料和護(hù)理的重要承擔(dān)者。社會(huì)層面，以“三社聯(lián)動(dòng)”助推居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的策略包括：推動(dòng)社區(qū)居委會(huì)統(tǒng)籌社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)工作；支持社會(huì)組織承接社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)；將專(zhuān)業(yè)社工的服務(wù)提供、信息溝通、外部監(jiān)督職責(zé)落到實(shí)處。

四是多舉措支持家庭承擔(dān)照護(hù)功能。家庭是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)合作治理中重要的一元，具有不可替代的作用，但照護(hù)功能在不斷弱化，需要多舉措支持家庭承擔(dān)照護(hù)功能。具體策略包括：借鑒先行試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，探索發(fā)展家庭養(yǎng)老床位，支持家庭承擔(dān)照護(hù)功能；為失能老人的家庭照護(hù)者提供培訓(xùn)，提升其照護(hù)能力；建立家庭支持性政策，對(duì)照護(hù)老人的家庭成員給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼。

（二）資金要素方面：建立多元化資金保障體系

一是財(cái)政政策的糾偏策略。第一，清晰界定政府財(cái)政責(zé)任邊界，增加財(cái)政投入力度。首先，政府應(yīng)充分發(fā)揮基本公共服務(wù)兜底作用，保障任何一位老年人一旦失智失能、無(wú)力通過(guò)市場(chǎng)或家庭途徑獲取健康養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，都能獲取基本生存需要的健康養(yǎng)老服務(wù)。在明確“保基本和兜底線”的基礎(chǔ)上，應(yīng)堅(jiān)持盡力而為、量力而行的原則，逐步滿足全體老年人的基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求。其次，合理界定中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任，將兜底性、福利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)界定為基本公共服務(wù)，納入中央與地方共同財(cái)政事權(quán)清單。加大中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的力度，落實(shí)福利彩票公益金對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的投入政策。第二，供給側(cè)層面的財(cái)政投入重在調(diào)結(jié)構(gòu)。具體包括：重點(diǎn)支持農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施的建設(shè)；支持社區(qū)嵌入式、護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布點(diǎn)；優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，確保補(bǔ)貼精準(zhǔn)化發(fā)放；建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)培訓(xùn)的財(cái)政保障激勵(lì)政策。第三，需求側(cè)層面的財(cái)政補(bǔ)貼重在精準(zhǔn)化。政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的財(cái)政投入應(yīng)逐步由補(bǔ)供方（服務(wù)提供方）為主向補(bǔ)需方（老年人）為主轉(zhuǎn)變。制定專(zhuān)門(mén)需方補(bǔ)貼制度，明確補(bǔ)貼范圍、對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、配套流程等內(nèi)容，為精準(zhǔn)化補(bǔ)貼提供制度基礎(chǔ)。

二是優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的資金支持。建立合理的準(zhǔn)入機(jī)制，將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。利用醫(yī)保資金直接支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，支持居家社區(qū)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。明確醫(yī)保資金支付邊界，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

三是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有序配合，加快建立獨(dú)立于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。絕大部分地區(qū)尚未開(kāi)展該制度，全國(guó)層面也未出臺(tái)統(tǒng)一的實(shí)施方案，亟待推動(dòng)更多的城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，擴(kuò)大制度的普及范圍。建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的銜接機(jī)制，擴(kuò)大參保對(duì)象的覆蓋范圍，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)對(duì)象確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益范圍，建立多元化籌資機(jī)制。

（三）人才要素方面：構(gòu)建人才支撐體系

一是加強(qiáng)多層次養(yǎng)老服務(wù)梯隊(duì)建設(shè)，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)模式。大力支持普通高校和職業(yè)院校增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)及相關(guān)課程，擴(kuò)大人才培養(yǎng)規(guī)模，創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)人才招生培養(yǎng)和就業(yè)保障機(jī)制，探索養(yǎng)老護(hù)理員校企合作的訂單式人才培養(yǎng)方式，建立相關(guān)畢業(yè)生就業(yè)保障機(jī)制。

二是擴(kuò)大職業(yè)技能培訓(xùn)規(guī)模，建立分層分類(lèi)培訓(xùn)體系。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或發(fā)放補(bǔ)貼的形式，擴(kuò)大職業(yè)技能培訓(xùn)規(guī)模。建立分層分類(lèi)培訓(xùn)體系，建立市、縣、機(jī)構(gòu)三級(jí)養(yǎng)老護(hù)理人才培訓(xùn)體系。通過(guò)分層、分類(lèi)培訓(xùn)，確保每年對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理人員開(kāi)展一次全員培訓(xùn)。

三是采取專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)培訓(xùn)和志愿力量并舉的措施，補(bǔ)齊農(nóng)村人才隊(duì)伍短板。首先，挖掘和開(kāi)發(fā)農(nóng)村照護(hù)服務(wù)人力資源，打造一支本土化照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)；其次，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓(xùn)；最后，建立農(nóng)村互助養(yǎng)老志愿者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)志愿者進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

四是建立養(yǎng)老護(hù)理從業(yè)人員獎(jiǎng)補(bǔ)激勵(lì)制度，鼓勵(lì)和引導(dǎo)養(yǎng)老護(hù)理相關(guān)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生進(jìn)入健康養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。建立養(yǎng)老護(hù)理崗位津貼制度，提高其薪酬待遇水平，并在居住落戶、子女就學(xué)、住房保障等方面給予政策扶持。加強(qiáng)高素質(zhì)人才的宣傳，發(fā)揮標(biāo)桿帶頭作用，培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)榮譽(yù)感。

五是建立家庭照護(hù)者補(bǔ)貼制度，增加非正式照護(hù)人才供給。借鑒國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，探索建立家庭養(yǎng)老床位或家庭病床，將專(zhuān)業(yè)化的健康養(yǎng)老服務(wù)延伸到老人家中，將失能老年人家庭成員護(hù)理培訓(xùn)納入政府購(gòu)買(mǎi)健康養(yǎng)老服務(wù)目錄，為照護(hù)老人的子女提供護(hù)理補(bǔ)貼，組織專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或組織為家庭照護(hù)者開(kāi)展專(zhuān)業(yè)照護(hù)培訓(xùn)，激勵(lì)失能老人的子女親自照顧老人，積極承擔(dān)照護(hù)責(zé)任。

（四）技術(shù)要素方面：以智慧養(yǎng)老助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

一是建立市級(jí)統(tǒng)一的智慧健康養(yǎng)老數(shù)據(jù)云平臺(tái)。打造服務(wù)于政府、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商、老年人等主體的一體化信息服務(wù)平臺(tái)，集智慧調(diào)度中心、質(zhì)量監(jiān)測(cè)、信息數(shù)據(jù)中心、健康云等系統(tǒng)為一體，既為健康養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)管理提供便利，也為老年人提供更加精準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)和信息資訊。

二是通過(guò)市、縣、鎮(zhèn)三級(jí)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建完善的智慧健康養(yǎng)老數(shù)據(jù)云平臺(tái)。市級(jí)政府牽頭推進(jìn)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式委托信息科技類(lèi)公司開(kāi)發(fā)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)健康養(yǎng)老信息平臺(tái)?？h（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)本轄區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)與管理信息化建設(shè)，并指導(dǎo)、督促轄區(qū)內(nèi)相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)做好健康養(yǎng)老服務(wù)數(shù)據(jù)采集、更新等工作。另外，在市級(jí)層面打通公安人口數(shù)據(jù)庫(kù)、衛(wèi)健委公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫(kù)、民政養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)、人社社會(huì)保險(xiǎn)繳納信息數(shù)據(jù)庫(kù)、護(hù)理員資格信息數(shù)據(jù)庫(kù)等，未來(lái)隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立，還可并入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)。

三是推動(dòng)多元主體共同參與、協(xié)同發(fā)力。智慧健康養(yǎng)老涉及部門(mén)、行業(yè)多，產(chǎn)業(yè)鏈長(zhǎng)，通過(guò)智慧健康養(yǎng)老助推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，離不開(kāi)市場(chǎng)、社會(huì)主體的參與。政府應(yīng)加快推進(jìn)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)放管服改革，降低健康養(yǎng)老企業(yè)準(zhǔn)入的制度性成本，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境。省級(jí)政府牽頭地方行業(yè)協(xié)會(huì)制定并完善智慧健康養(yǎng)老行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和市場(chǎng)規(guī)范，為推廣智慧健康養(yǎng)老提供準(zhǔn)則和依據(jù)。采用政府補(bǔ)貼與市場(chǎng)化運(yùn)作相結(jié)合的方式，利用智慧健康養(yǎng)老信息平臺(tái)，為轄區(qū)內(nèi)失能、高齡獨(dú)居、“三無(wú)”“五?！钡壤щy老年人提供各類(lèi)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)。

四是以家庭養(yǎng)老床位項(xiàng)目和適老化改造為抓手推動(dòng)智慧養(yǎng)老。將智慧健康養(yǎng)老服務(wù)作為家庭養(yǎng)老床位項(xiàng)目重要的服務(wù)內(nèi)容，為居家老年人配置智能護(hù)理床位、緊急呼叫、體征監(jiān)測(cè)等智能設(shè)施設(shè)備，為開(kāi)展上門(mén)照護(hù)、呼叫響應(yīng)、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)提供智慧設(shè)備和技術(shù)支持。同時(shí)，在老年人家庭適老化改造過(guò)程中，將特殊困難老年人家庭所需的健康監(jiān)測(cè)、智能養(yǎng)老類(lèi)設(shè)施設(shè)備納入當(dāng)?shù)剡m老化改造范圍。