文淑君，陳月琴，王強(qiáng)，巨積輝

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，工業(yè)、交通及建筑業(yè)的進(jìn)步，意外事故引起的高能量肢體創(chuàng)傷逐年增多，除肢體損傷嚴(yán)重外，常伴有合并傷，臨床處理比較棘手，再植術(shù)中及術(shù)后常遺留創(chuàng)面，臨床報道的修復(fù)方法較多[1-3]。2016年8月-2018年8月，我院行Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)斷肢再植遺留創(chuàng)面9例，給予科學(xué)而全面的圍手術(shù)期護(hù)理，效果顯著，再植肢體及皮瓣均成活，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例：年齡18～50歲，平均40歲。致傷原因：機(jī)器絞傷2例，機(jī)器軋傷1例，擠軋傷1例，交通事故傷5例。修復(fù)部位：前臂2例，肘部1例，踝部3例，小腿3例。創(chuàng)面內(nèi)肌腱與骨質(zhì)外露。創(chuàng)面大小：13.0 cm×7.0 cm～25.0 cm×12.0 cm。其中3例斷肢再植術(shù)中急診行Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)；6例斷肢再植術(shù)后遺留創(chuàng)面，二期行Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，二期修復(fù)時間2～5周。

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

⑴心理護(hù)理：由于患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，常有嚴(yán)重的精神緊張，易對手術(shù)的效果產(chǎn)生憂慮。該組患者是家庭主要勞動力，對功能恢復(fù)有著強(qiáng)烈愿望，并對傷后就業(yè)、家庭問題等有心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員需在充分理解患者心情之后，運(yùn)用有效的溝通技巧，傾聽患者的陳述，使患者的負(fù)面情緒得到宣泄。正確引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒，告知擬行的手術(shù)、麻醉方式，通過一些相似病例的成功案例來緩解患者的不良情緒，并獲得患者及家屬的信賴，建立良好的護(hù)患關(guān)系。常與家屬溝通，共同做好患者的心理護(hù)理。

⑵術(shù)前評估及處理：高能量損傷致四肢離斷患者，除肢體損傷嚴(yán)重外，常因血容量不足引起休克，甚至伴有其他部位如胸腹部、頭顱等重要器官的損傷。此類患者急診就診時，立即開通綠色通道，直接進(jìn)入急救流程環(huán)節(jié)，縮短掛號、檢查時間，以最快的速度救治患者。護(hù)士在接診時，應(yīng)根據(jù)患者的意識、面色、血壓、脈搏、呼吸、出血量、肢體末梢等情況迅速評估傷情[4]，并立即給予氧氣吸入、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，開放靜脈通路；積極配合醫(yī)生采集血標(biāo)本、包扎止血，評估患者生命體征平穩(wěn)后緊急送入手術(shù)室，進(jìn)行手術(shù)治療。本組有6例行擇期手術(shù)治療，切取皮瓣會造成二次創(chuàng)傷，因此在術(shù)前應(yīng)注意做好各項檢查，備血以預(yù)防低血容量。

⑶術(shù)前準(zhǔn)備：本組行Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時，為了皮瓣的順利切取，縮短手術(shù)時間，術(shù)前將超聲多普勒穿支點(diǎn)定位作為常規(guī)檢查，并明確供受區(qū)的備皮范圍及皮膚狀況。擇期手術(shù)的前1周對供受區(qū)皮膚早晚用溫水徹底清洗，每次按摩10 min，促進(jìn)血液循環(huán)，改善皮膚及血管條件[5]。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

⑴提供良好的手術(shù)環(huán)境：手術(shù)室配有溫濕度計，隨時評估室內(nèi)的溫濕度并進(jìn)行調(diào)節(jié)，滿足患者身體舒適的需要。手術(shù)室溫度以保持22℃～24℃為佳，濕度以50%～60%為宜。保持手術(shù)室的無菌環(huán)境，減少人員的進(jìn)出，手術(shù)間的門保持關(guān)閉狀態(tài)。手術(shù)過程中，護(hù)士應(yīng)盡量為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。

⑵病情觀察：Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣手術(shù)是復(fù)雜而又精細(xì)的顯微外科手術(shù)，手術(shù)時間較長，配合醫(yī)生使用止血帶。護(hù)士密切觀察患者的生命體征變化及肢體的末梢血液循環(huán)情況，出血量較多的患者，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血治療，完善輸血治療記錄單，觀察有無輸血反應(yīng)。

⑶營造溫馨舒適的心理環(huán)境：在進(jìn)行技術(shù)操作前，耐心向患者解釋，運(yùn)用語言技巧，幫助患者正確認(rèn)識手術(shù)，熱情沉著、嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度可使患者產(chǎn)生安全感、信賴感，保障手術(shù)順利完成。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

⑴一般護(hù)理：病房應(yīng)保持安靜、舒適、空氣新鮮，室內(nèi)溫度保持在20℃～25℃，抬高患肢30°～45°[6]，以促進(jìn)血液的回流。為了利于觀察血液循環(huán)和局部保溫，用40 W的烤燈持續(xù)對局部進(jìn)行照射一周，距離一般在30～40 cm，告知患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)燈烤距離及位置，過近有致灼傷的危險，嚴(yán)禁寒冷刺激。需臥床制動一周，使用氣墊床，協(xié)助患者使用坐便器。切忌患者及他人在室內(nèi)吸煙，以免引起血管痙攣，誘發(fā)血管危象。

⑵監(jiān)測全身狀況：密切觀察生命體征，術(shù)后予心電、血氧飽和度監(jiān)測及積極補(bǔ)液等對癥支持治療。評估患者創(chuàng)傷及術(shù)中出血量，即使術(shù)前、術(shù)中已補(bǔ)充血容量，因手術(shù)創(chuàng)傷失血可使有效循環(huán)血量減少，因此仍要密切監(jiān)測及補(bǔ)充血容量[7]。對患者護(hù)理時需要嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)，面、甲床、口唇的顏色、敷料包扎的術(shù)區(qū)滲血情況。大量輸血的患者注意輸血的并發(fā)癥，及時查看檢驗報告單，發(fā)現(xiàn)異常及時報告床位醫(yī)生。應(yīng)在床邊進(jìn)行交接班，詳細(xì)交代患者的病情及異常情況，并做好記錄。

⑶觀察再植肢體及皮瓣血運(yùn)：再植肢體及皮瓣術(shù)后48 h最易發(fā)生動脈供血不足或靜脈回流不暢，因此遵醫(yī)囑每0.5～1小時觀察一次。正常情況下皮瓣皮色紅潤，皮溫較健側(cè)稍高，毛細(xì)血管回流試驗良好，切口有鮮紅色的血液流出。如發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫降低、毛細(xì)血管回流消失、切口無流血，則反映動脈血管出現(xiàn)危象，常是由于血管痙攣或血管吻合口出現(xiàn)栓塞所致。應(yīng)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗痙攣藥物，解開敷料，解除壓迫。如血液循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)，則行動脈危象探查。若皮瓣由紅潤變成暗紅色，皮膚張力高，毛細(xì)血管回流消失，皮溫逐漸降低，切口流出的血是暗紅色的，則反映靜脈血管危象，影響皮瓣的成活，解除壓迫，必要時行手術(shù)探查。本組1例及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后皮瓣靜脈回流不暢，予皮瓣切口放血，用生理鹽水稀釋的肝素鈉棉球濕敷，密切觀察，術(shù)后皮瓣順利成活。

⑷用藥護(hù)理：①觀察抗感染、抗凝、抗血管痙攣藥物的療效及不良反應(yīng)。肢體離斷時，污染較重，加之Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣手術(shù)時間長，應(yīng)使用抗生素，預(yù)防感染。使用前詳細(xì)了解患者有無過敏史，執(zhí)行皮試醫(yī)囑，注意觀察皮試結(jié)果。因患肢及對側(cè)供區(qū)下肢均需局部制動，創(chuàng)傷術(shù)后也易出現(xiàn)促凝狀態(tài)，醫(yī)生使用低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林口服行抗凝治療，應(yīng)注意觀察有無黏膜、牙齦出血及胃腸道反應(yīng)，注意查看凝血檢驗報告單，如果患者出現(xiàn)出血反應(yīng)，立即報告醫(yī)生；②Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)斷肢再植創(chuàng)面手術(shù)時間長，疼痛給患者身心帶來了焦慮，也會促進(jìn)兒茶酚胺和其他應(yīng)激激素釋放，引起血管痙攣。使用自控鎮(zhèn)痛泵，在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用的前提下，也可保持血管擴(kuò)張，防止血管痙攣。需觀察患者有無出現(xiàn)頭暈、惡心等藥物反應(yīng)，還要做好對鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的維護(hù)，保持通暢。

⑸下肢深靜脈血栓的預(yù)防：本組患者創(chuàng)傷重，植皮面積大，供區(qū)肢體制動，加上需臥床一周左右，經(jīng)caprini評分均屬于DVT高危人群。根據(jù)有關(guān)報道[8]，術(shù)后早期活動已成為快速康復(fù)理念中的一個重要干預(yù)環(huán)節(jié)，護(hù)士應(yīng)盡早協(xié)助術(shù)后患者進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。健側(cè)肢體術(shù)后即可進(jìn)行屈膝、抬腿運(yùn)動，預(yù)防深靜脈血栓的形成，又可促進(jìn)全身的血液循環(huán)，利于傷口愈合。協(xié)助患者床上翻身，每2小時一次協(xié)助患者進(jìn)行從下至上、由外到內(nèi)的拍背，預(yù)防墜積性肺炎。麻醉清醒后即可進(jìn)行股四頭肌靜力收縮運(yùn)動及踝泵運(yùn)動，訓(xùn)練次數(shù)以不疲勞為宜[9]。術(shù)后麻醉期過后1～2 d即指導(dǎo)患者行健側(cè)肢體股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，10～20次/組，每日3組[10]。功能訓(xùn)練循序漸進(jìn)，由逐漸被動活動到主動活動。手術(shù)后的早期活動可使肢體功能快速康復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，避免深靜脈血栓形成的這一嚴(yán)重并發(fā)癥。

⑹臥床排便訓(xùn)練：因Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的手術(shù)需要，術(shù)后需絕對臥床一周，可能導(dǎo)致患者難以在床上解出大便，術(shù)前需訓(xùn)練患者臥床排便。指導(dǎo)患者多進(jìn)食清淡易消化的食物，保持大便通暢。

2 結(jié)果

本組9例再植肢體及皮瓣均成活。1例因術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮瓣靜脈回流不暢，予皮瓣切口放血及濕敷處理，皮瓣順利成活。9例隨訪6～24個月，平均12個月，經(jīng)超聲多普勒檢查血管遠(yuǎn)近端吻合口均通暢，血流正常，再植肢體及皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣質(zhì)地良好；2例外形臃腫，術(shù)后1年行皮瓣修整術(shù)；7例外形滿意。大腿供區(qū)遺留線性瘢痕，無紅腫、破潰，下肢功能正常。

3 討論

斷肢再植術(shù)中為盡量保留肢體長度，難免會遺留伴主干血管缺損的創(chuàng)面[11]。我院利用Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)以上創(chuàng)面。在修復(fù)創(chuàng)面的同時，通過皮瓣攜帶的源血管與受區(qū)主干血管吻合，恢復(fù)了斷肢血供，同時予皮瓣覆蓋創(chuàng)面。該手術(shù)不僅考驗醫(yī)生的顯微外科技術(shù)，科學(xué)而全面的圍手術(shù)期護(hù)理也是保證Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù)成功的重要部分。除了要根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)完善好術(shù)前準(zhǔn)備、加強(qiáng)心理護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、保證患者的生命安全外，還應(yīng)做好?？谱o(hù)理。如觀察再植肢體及皮瓣血運(yùn)情況并及時記錄，降低血管危象發(fā)生，對使用藥物的不良反應(yīng)做好健康宣教及處理，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行被動及主動的功能訓(xùn)練，不僅可減少患者的并發(fā)癥，還可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3.1 積極的抗休克護(hù)理

高能量損傷致肢體離斷，首先要對患者進(jìn)行嚴(yán)密的全身檢查，不應(yīng)因肢體離斷而忽略了危及生命的損傷。如患者出現(xiàn)面色蒼白、肢體濕冷、出冷汗、脈搏加快、脈壓差減小、煩躁不安等休克的表現(xiàn)，應(yīng)迅速進(jìn)行搶救。立即建立靜脈通路，遵循先晶后膠、先鹽后糖的原則快速輸注液體，補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生有效止血，局部加壓包扎，如局部加壓包扎不能止血時，可使用止血帶止血，需記錄使用時間，每小時放松一次。經(jīng)評估可耐受麻醉手術(shù)后再實施手術(shù)治療，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后處理時，應(yīng)密切觀察患者的生命體征，靜脈通路、尿管等是否通暢在位，有無低血容量的表現(xiàn)，關(guān)注實驗室檢查結(jié)果。傷口處的敷料包扎松緊度是否適宜，過松易出血，過緊易影響再植及皮瓣的血運(yùn)。

3.2 做好專科護(hù)理

定期觀察再植肢體及皮瓣血液循環(huán)的變化，掌握動、靜脈危象的表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)血運(yùn)的變化報告醫(yī)生，盡早采取措施，是再植肢體及皮瓣成活的關(guān)鍵。發(fā)生動脈危象時，遵醫(yī)囑使用抗痙攣藥物，解開敷料，解除壓迫，如若血液循環(huán)未好轉(zhuǎn)，則行動脈危象探查，做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，并給予患者心理指導(dǎo)。發(fā)生靜脈血管危象時，影響皮瓣的成活，解除壓迫，必要時行手術(shù)探查。本組1例及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后皮瓣靜脈回流不暢，予皮瓣切口放血，用生理鹽水稀釋的肝素鈉棉球濕敷，密切觀察，術(shù)后皮瓣順利成活。對醫(yī)囑需要濕敷的患者，將肝素鈉稀釋后浸濕的棉球，分成與切口大小適宜，干濕度以不擰出液體為宜放置于切口上。棉球太干，起不到濕敷的作用，棉球太濕會將切口表皮浸泡變色，影響血運(yùn)的觀察。動作宜輕柔，以免增加患者的疼痛不適，尤其是夜間操作時，患者處于睡眠休息狀態(tài)，要做到“四輕”，即走路輕、關(guān)門輕、動作輕、說話輕。注意無菌操作，專人專盤，避免交叉感染，注明好患者的姓名及床號，注明無菌盤的鋪盤時間及失效時間。無菌盤的有效時間是4 h，注意及時更換。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

由于患者因創(chuàng)傷行手術(shù)治療，注意力全部集中在手術(shù)是否成功，術(shù)后只關(guān)心傷口的愈合和功能的預(yù)后情況，對于手術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識不夠，容易放松警惕。因此術(shù)后應(yīng)對患者行健康宣教，重視并發(fā)癥，并告知處理方法。⑴行再植及皮瓣移植患者，需臥床制動一周，協(xié)助患者每2小時翻身一次，使用氣墊床，預(yù)防壓瘡的發(fā)生；⑵接受手術(shù)再植及皮瓣的患者在術(shù)中的失血量較多、受到的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要長時間的臥床，因此其較易并發(fā)血栓栓塞性疾病。告知患者功能訓(xùn)練的重要性，臥床期間，需配合護(hù)理人員進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練，健側(cè)肢體需伸屈活動時，以不牽動傷口疼痛為宜，制動肢體可行肌肉的收縮訓(xùn)練，設(shè)計完成計劃的工作量表，記錄每日完成的次數(shù)及時間。應(yīng)及時提醒患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，并配合機(jī)械氣壓治療，積極預(yù)防深靜脈血栓的形成。下床活動前，常規(guī)行下肢血管彩超檢查，判斷有無血栓形成。如發(fā)現(xiàn)血栓形成，則配合醫(yī)生行溶栓治療。下床后，活動應(yīng)循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體盡早恢復(fù)功能，早日回歸社會；⑶遵醫(yī)囑使用預(yù)防感染、抗凝、抗痙攣、止痛藥物時注意觀察藥物的不良反應(yīng)及效果，及時匯報醫(yī)生，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

總之，本組采用Flow-through股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)斷肢再植遺留創(chuàng)面的9例患者再植肢體及皮瓣均成活，除了要求術(shù)者必須具備嫻熟的顯微外科技術(shù)外，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切觀察全身狀況、定期觀察再植肢體及皮瓣血液循環(huán)的變化、及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象、防治可能發(fā)生的并發(fā)癥亦是手術(shù)成功的關(guān)鍵。