謝文

（嘉佑曙光骨科醫(yī)院 麻醉科，江西 南昌 330009）

血管痙攣在皮瓣和再植手術中很常見，因血管痙攣引起血管危象，從而導致壞死的發(fā)生率很高。血管痙攣誘因復雜，手術操作、代謝失衡和內環(huán)境改變均可導致，目前尚不完全清楚，疼痛是其中一個重要誘發(fā)因素。臂叢神經阻滯以往多釆用單一的局麻藥物。由于手外科手術一般時間較長，麻醉醫(yī)師采取添加輔助藥物的方法延長麻醉時間，效果顯著，其中地塞米松應用較多。有研究顯示，地塞米松復合羅哌卡因應用在臂叢神經阻滯中，能顯著增加神經阻滯作用的維持時間[1]。但地塞米松復合羅哌卡因用于雙點法臂叢神經阻滯的適宜劑量尚少見報道。本研究觀察不同劑量地塞米松復合羅哌卡因用于雙點法臂叢神經阻滯麻醉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017-2020年入院的90例前臂或手部再植或皮瓣手術患者，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。均排除局麻藥過敏、糖尿病等。所有患者隨機分為三組：A組30例，僅使用0.375%羅哌卡因50 mL作為麻醉藥物,其中男 18例，女 12例；年齡（36.1±9.5）歲，體重（57.1±4.8）kg；B組30例，使用0.375%羅哌卡因50 mL復合0.1 mg/kg地塞米松進行臂叢神經阻滯麻醉，其中男20例，女10例；年齡（35.4±10.8）歲，體重（58.6±5.4）kg；C組 30例，使用 0.375%羅哌卡因50 mL復合0.2 mg/kg地塞米松進行臂叢神經阻滯麻醉，其中男16例，女14例；年齡（32.1±6.5）歲，體重（54.1±4.3）kg。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

主要藥物為地塞米松（規(guī)格1 mL：5 mg）、羅哌卡因（配制為0.375%濃度注射液）。麻醉輔助儀器為美國索諾聲超聲儀器套裝。

術前：靜脈緩注咪唑安定0.05 mg／kg、戊乙奎醚(長托寧)0.01 mg／kg，吸氧，監(jiān)測 HR、MAP、SPO2?；颊咂教裳雠P，暴露麻醉部位；超聲探頭定位臂叢神經，在肌間溝和腋路兩點各注射局麻藥25 mL；三組麻醉方法相同，只是阻滯藥物有區(qū)別。

1.3 觀察指標

⑴記錄患者阻滯前（T0）、阻滯后 20 min（T1）、阻滯后 4 h（T2）、阻滯后 6 h（T3）、阻滯后 8 h（T4）、阻滯后 10 h（T5）的平均動脈壓（MAP）；⑵感覺、運動阻滯持續(xù)時間（術后回訪確定患者疼痛開始和恢復運動的時間）；⑶記錄患者術后 6 h、8 h、12 h的疼痛視覺模擬評分VAS（0為無痛，10為最痛）；⑷手術結束后 24 h內不良反應發(fā)生例數以及患者術后第2天的滿意度評分（自制滿意度問卷）。問卷調查滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組各時間點MAP比較

三組在T0～T3時間段MAP比較差異無統(tǒng)計學意義。神經阻滯6 h后即T3～T5時間段，因A組阻滯作用消退，導致MAP升高，與B組、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 三組不同時點MAP比較(mmHg，±s）

表1 三組不同時點MAP比較(mmHg，±s）

組別 T0 T1 T2 T3 T 4 T5 A 組 90.42±6.54 88.23±5.98 89.46±6.32 95.42±6.56 101.36±6.12 107.33±5.72 B 組 92.23±5.98 88.34±5.71 87.62±6.13 89.23±5.72 89.54±568 87.16±5.81 C 組 92.53±5.86 87.23±6.32 89.41±578 89.42±5.93 90.14±5.69 90.56±5.83

2.2 三組感覺、運動阻滯持續(xù)時間比較

三組在起效時間上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。感覺、運動阻滯持續(xù)時間方面比較A組與B、C組相比差距明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而B組和C組相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 三組感覺、運動阻滯持續(xù)時間的比較（h，±s）

表2 三組感覺、運動阻滯持續(xù)時間的比較（h，±s）

組別 感覺阻滯 運動阻滯 感覺阻滯 運動阻滯起效時間 起效時間 維持時間 維持時間A組 11±2.3 15±3.6 10±4.5 8±4.1 B組 12±1.2 15±2.5 12±4.6 10±3.8 C組 11±6.5 15±3.8 12±5.3 10±4.6

2.3 三組術后VAS評分比較

在6 h、10 h、14 h三個時間點VAS疼痛評分中，A組在10～14 h間 VAS評分較高，A組與B、C組相同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組與C組相同時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 三組術后不同時間段VAS評分比較（±s）

表3 三組術后不同時間段VAS評分比較（±s）

組別 n 6 h 10 h 14 h A 組 30 2.65±0.66 4.76±1.78 6.92±1.93 B 組 30 1.29±0.41 2.46±1.25 3.66±1.54 C 組 30 1.52±0.73 2.31±1.69 4.01±1.03

2.4 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組不良反應9例，與B組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；C組不良反應3例，與A組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；B組與C組術后并發(fā)癥例數相同，比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

2.5 三組術后滿意度比較

A組滿意度為83.4%，B組滿意度為96.7%，C組滿意度為93.3%。B、C組與A組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 三組術后滿意度的比較（n）

3 討論

鹽酸羅哌卡因用于手術的作用時間在0～6 h，對于較長時間的顯微外科手術，術中多次穿刺會增加技術難度以及安全性，也難以確保阻滯的有效性。因此，延長單次臂叢神經阻滯時間很有必要[2]。在手術結束后維持阻滯作用既可減輕疼痛同時對于預防血管痙攣亦有益處[3]。本研究顯示，在雙點法臂叢神經阻滯中輔以0.1 mg/kg或0.2 mg/kg的地塞米松能維持12 h左右甚至更長，顯著增加了單純羅哌卡因的作用時間,和其他研究結果一致[2]。

本研究采用超聲引導下雙點法臂叢神經阻滯，效果確切。低濃度的羅哌卡因安全性更高,極大地減輕了羅哌卡因的神經毒性反應，大容量（50 mL）阻滯神經效果更加完善。地塞米松對于羅哌卡因的延長作用不會因濃度的稀釋而降低延長時間[4-5]。同時，使用超聲引導排除了對麻醉技術層面的干擾，對研究的結果具有更科學的評估。

在神經周圍使用地塞米松作為麻醉輔助藥物這項研究始于2003年，之后這種方式在臨床的使用越來越廣泛。血管吻合手術在術中及術后均要求臥床，且術后一般需臥床5～7 d，以避免各種外在因素對血管愈合時產生的不利影響。因此，長時間的鎮(zhèn)痛在這類手術的整個圍術期都顯得尤為重要。本研究使用低濃度高容量的羅哌卡因輔以小劑量地塞米松在超聲引導下行臂叢神經阻滯，研究顯示，0.1 mg/kg或0.2 mg/kg的地塞米松延長阻滯時間沒有區(qū)別，與劑量大小無關，不呈劑量依賴性[6]，并且不影響血流穩(wěn)定性和阻滯起效時間，原因可能為地塞米松的抗炎作用與羅哌卡因產生協同作用，收縮局部血管，使羅哌卡因代謝吸收減慢[7]。有研究顯示圍術期應用地塞米松可以有效減少術后惡心嘔吐[8]，本實驗結果與上述研究一致。另有研究報道，大劑量地塞米松可能增加羅哌卡因誘發(fā)神經毒性反應的風險[9]，且地塞米松自身可能產生毒性反應，有可能導致傷口不愈合、糖尿病患者血糖升高等風險，目前，各種研究結果對此尚無統(tǒng)一定論。本觀察中90例未見有明顯神經毒性及損傷表現，故外周神經應用地塞米松利弊尚需進一步研究。

疼痛導致機體的應激反應增強，致使血管中的應激反應物質增加，引起血管痙攣，并且通過神經體液因素使機體釋放許多損傷因子如兒茶酚胺[10]，前列腺素使小血管強烈收縮誘發(fā)血管危象。地塞米松可以有效抑制炎癥介質的分泌，減少緩激肽的產生。同時，地塞米松的抗炎作用也與神經阻滯的延長程度具有相同的等級順序，并且在使用特定的糖皮質激素拮抗劑后可以完全逆轉，這一研究極大地增加了本研究的安全性。因此，在神經阻滯中使用地塞米松是安全的，并且在血管吻合手術中使用具有較大價值，值得臨床推廣。