何旭海，侯曉檬，李樹明

（1.懷來世濟醫(yī)院 骨科，河北 張家口 075400；2.張北縣醫(yī)院 消毒供應室，河北 張家口 076451；3.航天中心醫(yī)院 骨科，北京 100049）

肩鎖關(guān)節(jié)（Acromioclavicular joint，ACJ）脫位發(fā)生率占肩部創(chuàng)傷3%～12%，且多發(fā)于20～30歲的年輕人[1]。Rockwood依據(jù)軟組織損傷和移位程度，將其分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅲ型及以上脫位因肩鎖及喙鎖韌帶均完全斷裂，ACJ同時失去水平與垂直方向穩(wěn)定，臨床診斷為重度損傷，可行手法復位后保守治療。但胸鎖乳突肌、斜方肌牽拉及患側(cè)上肢重力原因，復位后位置無法有效維持，且保守治療制動時間長，遠期易造成嚴重的肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者工作生活，多數(shù)學者傾向于早期手術(shù)治療[2-4]。截至目前，手術(shù)治療ACJ脫位的方案多達上百種，但缺乏手術(shù)治療的金標準[5]。鉤鋼板臨床應用廣泛，但術(shù)后并發(fā)癥多且需二次手術(shù)取出[6]。近年來，ACJ脫位重建技術(shù)日趨成熟[7]。筆者分別采用縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶及鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定用于治療急性重度ACJ脫位，并對兩種術(shù)式的近期臨床效果進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月-2019年9月我院骨科收治的急性重度ACJ脫位（Rockwood Ⅲ型及以上）患者41例。其中男29例，女12例；年齡18～63歲，平均（40.3±12.6）歲。按治療方法不同分為重建組19例（縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療）和鋼板組22例（鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)方案均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準備案。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴單側(cè)ACJ脫位，外傷至就醫(yī)時間＜3周；⑵閉合性Rockwood Ⅲ型及以上脫位；⑶患者與家屬知情并同意手術(shù)治療；⑷隨訪資料完整。

排除標準：⑴并發(fā)同側(cè)肩部骨折、血管及神經(jīng)損傷；⑵非重度ACJ脫位；⑶既往有精神異常、腦部外傷及其他多發(fā)外傷史，依從性差、無法配合功能訓練；⑷無法完成隨訪。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，重建組：取“沙灘椅”位固定頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。選取肩部Langer切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，探查韌帶損傷情況，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織及破碎軟骨盤；兩枚錨釘置入喙突基底部，于喙鎖韌帶鎖骨止點位置擴孔，導入錨釘縫線，直視下復位肩鎖關(guān)節(jié)，盡量“矯枉過正”，將縫線打結(jié)固定；將已編織的異體肌腱繞過喙突基底并穿過鎖骨孔道，肌腱拉緊打結(jié)、可吸收線縫合打結(jié)部位，肌腱尾端縫合固定于肩鎖關(guān)節(jié)處，用以加強重建肩鎖韌帶。閉合切口，頸腕吊帶保護。

鎖骨鋼板組：取仰臥位，患肩墊高5～10 cm，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。取喙突至鎖骨遠端弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)囊、鎖骨遠端及斷裂的喙鎖韌帶。探查、清理肩鎖關(guān)節(jié)，將鋼板鉤部緊貼骨皮質(zhì)插入肩峰后下方，避免肩峰下撞擊發(fā)生。鋼板端緊貼鎖骨，外展肩關(guān)節(jié)，直視下復位鎖骨遠端，適度“矯枉過正”并置入螺釘，修復斜方肌、三角肌筋膜。C臂機確認肩鎖關(guān)節(jié)復位情況及內(nèi)置物長度、位置。閉合切口，頸腕吊帶保護。

1.4 圍手術(shù)期處理

所有患者術(shù)前30 min、術(shù)后24 h內(nèi)預防性使用抗生素。術(shù)后正確、科學的功能訓練對肩關(guān)節(jié)康復至關(guān)重要[8]：兩組術(shù)后即刻頸腕吊帶保護上肢于胸前，疼痛減輕后可行被動活動；4周內(nèi)頸腕吊帶保護患肩關(guān)節(jié)行“鐘擺”、被動外旋及三角肌等張收縮訓練；4周后去除頸腕吊帶，患肢不持重功能練習（主動前屈、外展及外旋），逐步增加運動強度及范圍；3個月恢復非接觸性運動項目；6個月基本恢復正常生活[8]。

1.5 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、失血量、住院周期及住院費用（鋼板組分別于鉤鋼板置入術(shù)后6～13個月，平均9.3個月，將內(nèi)固定物取出。遂以上指標為兩次操作總和）。術(shù)后1個月、3個月、6個月門診復查，之后每6個月隨訪一次，內(nèi)容：⑴攝肩關(guān)節(jié)X線片，評估肩鎖關(guān)節(jié)術(shù)后位置、內(nèi)固定效用；⑵疼痛選擇數(shù)字等級量表（Numerical Rating Scale，NRS）評定，歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會評分系統(tǒng)（Constant-Murley Score，CMS）定量評價患肩關(guān)節(jié)功能。記錄兩組圍術(shù)期及隨訪數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義；臨床療效比較采用two-way ANOVA檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、切口長度、失血量、住院周期及住院費用比較，重建組均優(yōu)于鋼板組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩種術(shù)式臨床數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩種術(shù)式臨床數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min） 切口長度（cm） 失血量（mL） 住院周期（d） 住院費用（元）重建組 19 97.34±6.55 7.35±0.48 72.46±7.81 7.49±1.36 35236±720.38鋼板組 22 106.32±6.29 11.71±0.73 87.38±4.61 11.82±2.47 36174±837.52 t值 1.987 2.746 1.934 3.581 4.964 P值 0.016 0.035 0.018 0.033 0.042

全部患者均獲得隨訪，隨訪時間20～51個月,平均37個月。兩組術(shù)前NRS、CMS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后6個月均較術(shù)前有顯著變化，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且重建組優(yōu)于鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。鉤鋼板取出后6個月NRS、CMS較術(shù)后6個月有顯著性改變，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但較重建組術(shù)后6個月無顯著變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)前后NRS、CMS的比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后NRS、CMS的比較（±s）

注：a為鉤鋼板取出術(shù)后6個月NRS較內(nèi)固定術(shù)后6個月差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.119，P＜0.05）；b為鉤鋼板取出術(shù)后6個月CMS較內(nèi)固定術(shù)后6個月差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.832，P＜0.05）；※為鉤鋼板取出術(shù)后6個月NRS較重建組術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計學意義（t＝3.201，P＞0.05）；#為鉤鋼板取出術(shù)后6個月CMS較重建組術(shù)后6個月差異無統(tǒng)計學意義（t＝3.098，P＞0.05）

組別 n NRS CMS術(shù)前 術(shù)后6個月 t值 P值 鋼板取出術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 t值 P值 鋼板取出術(shù)后6個月重建組 19 8.52±0.35 1.26±0.15※ 16.976 0.021 - 31.55±4.16 94.68±3.49#33.166 0.011 -鋼板組 22 7.97±0.72 3.26±0.41a 8.671 0.015 1.51±0.42a※ 32.74±3.81 87.35±3.71b27.496 0.008 91.47±3.53b#t值 - 2.325 4.872 3.540 5.186 P值 - 0.181 0.029 0.295 0.034

CMS定性評定肩關(guān)節(jié)功能，滿分為100分；CMS＞90分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為一般；＜70分為差。術(shù)后末次隨訪臨床療效重建組優(yōu)良率89.4%（17/19）、鋼板組 81.8%（18/22），兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（F＝51.11，P＜0.05，表3）。

表3 兩組末次隨訪臨床療效比較（n）

并發(fā)癥發(fā)生情況：重建組2例術(shù)后3個月隨訪時影像學顯示ACJ半脫位，末次隨訪肩關(guān)節(jié)劇烈運動輕度受限，CMS分別為73分、76分，NRS均為3分，征求患者意見后未行進一步治療。鋼板組3例分別在術(shù)后6～13個月取出內(nèi)固定物，發(fā)生ACJ半脫位，末次隨訪CMS分別為73分、71分、77分；1例術(shù)后第8周時參加劇烈運動，致鉤鋼板的鉤部折彎出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，并于術(shù)后第7個月時取出內(nèi)固定物，再次發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，末次隨訪CMS為57分、NRS為4分，患者要求保守治療。

典型病例：患者1男，27歲，為重建組患者。摔傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1 d來院。X線示右鎖骨遠端向上移位。診斷：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Rockwood V型）。給予縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶手術(shù)治療。術(shù)后6個月復查示ACJ復位穩(wěn)定，患肩功能恢復良好（圖1-8）。

圖1 術(shù)前患側(cè)肩峰局限性隆起

圖2 術(shù)前X線片

圖3 于喙突基底部置入縫合錨

圖4 復位并將縫合錨尾線打結(jié)

圖5 術(shù)后6個月X線片

圖6-8 術(shù)后6個月體位像及患肩關(guān)節(jié)功能

患者2 男，35歲，為鋼板組患者。摔傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限8 h來院。X線示左鎖骨遠端向上移位。診斷：左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位 （Rockwood V型）。給予鉤鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后8個月復查X線片示ACJ復位良好，遂取出內(nèi)置物（圖9-10）。

圖9 術(shù)前X線片

圖10 術(shù)后8個月X線片

3 討論

急性重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的目標是解剖復位ACJ，使穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在無張力條件下愈合，保證ACJ的“微動”，并建議盡早手術(shù)及限制性康復[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方案如克氏針、喙鎖螺釘均為堅強固定，限制了ACJ的“微動”，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達37.5%，臨床上已很少使用[9]；動力性肌肉轉(zhuǎn)位是將帶有肱二頭肌短頭腱和喙肱肌聯(lián)合肌腱的喙突骨塊向上移植于鎖骨上，利用上述肌肉自身的張力維持ACJ穩(wěn)定。該術(shù)式操作創(chuàng)傷大，且易造成喙突骨折及臂叢神經(jīng)損傷[10]；Weaver-Dunn法將聯(lián)合腱的部分肌腱切斷逆行轉(zhuǎn)移至鎖骨上，聯(lián)合喙肩韌帶的一半，靜力性重建喙鎖韌帶恢復ACJ穩(wěn)定性，曾被廣泛研究[11]，但喙肩韌帶被認為是防止肩關(guān)節(jié)前上脫位的最后屏障，此術(shù)式降低了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12]；袢鋼板是近年來的研究熱點[13-14]，并滿足關(guān)節(jié)鏡下的微創(chuàng)操作[15]，取得較好效果，但該操作相對復雜，需將骨道建在喙突中心，否則易出現(xiàn)鋼板切割、移位、喙突骨折等并發(fā)癥[16]。

鉤鋼板治療重度ACJ脫位操作相對簡單，臨床效果肯定，一度成為手術(shù)方式的首選，臨床應用廣泛。但隨之出現(xiàn)的較多并發(fā)癥嚴重影響患者的術(shù)后滿意度，如術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、內(nèi)固定松動斷裂及應力性骨折，引起多數(shù)學者的重視，且需二次手術(shù)取出[14，16]。本組病例均無應力性骨折、脫鉤、鋼板斷裂等嚴重并發(fā)癥，但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)鋼板組NRS、CMS均較重建組差，在鉤鋼板取出術(shù)后得以改善，至末次隨訪時兩組NRS、CMS無顯著性差異，與鉤鋼板的存在不無關(guān)系，印證了其存留體內(nèi)的問題，與Seo等[17]研究結(jié)果一致。我們建議患者在鉤鋼板置入半年后可考慮取出，最大程度恢復肩關(guān)節(jié)功能；鉤鋼板長期存留體內(nèi)，與肩峰及鎖骨遠端形成剪切，勢必增加斷鉤及應力性骨折發(fā)生率。鋼板組在臨床數(shù)據(jù)方面為兩次手術(shù)的總和（表1），增加了患者的精神及經(jīng)濟壓力，相較重建組差異具有統(tǒng)計學意義。受損韌帶在固定條件下可達到瘢痕愈合，但強度明顯低于正常韌帶，有發(fā)生再次斷裂的可能。本組出現(xiàn)再脫位1例，患者要求保守治療，未行進一步處置，末次隨訪CMS為差。

Costic等[18]認為應分別重建錐狀和斜方韌帶，保證ACJ水平及垂直方向的持續(xù)穩(wěn)定，直至韌帶愈合，從而獲得一個無痛、功能正常的關(guān)節(jié)。本研究將縫合錨結(jié)合異體肌腱解剖重建喙鎖韌帶，符合ACJ解剖特點及生物力學特性，對ACJ動力穩(wěn)定系統(tǒng)影響小，利于患者功能恢復；縫合錨及異體肌腱組織相容性好、生物適應性佳，可長期放置體內(nèi)無需再次取出。兩枚縫合錨的生物力學特性與喙鎖韌帶相當[19]，錨釘置入喙突骨質(zhì)，尾線對鎖骨遠端捆扎，可提供術(shù)后長期穩(wěn)定性[20]。異體肌腱重建喙鎖韌帶是治療ACJ損傷的有效方法[7]。本研究將兩者結(jié)合重塑喙鎖韌帶V形結(jié)構(gòu)，肌腱尾端縫合ACJ，恢復其垂直及水平的穩(wěn)定性。重建組2例術(shù)后3個月隨訪時影像學顯示ACJ半脫位，末次隨訪肩關(guān)節(jié)劇烈運動輕度受限，CMS分別為73分、76分，NRS均為3分，征求患者意見后未行進一步治療。

筆者采用縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療ACJ脫位有以下體會：⑴錨釘應置入喙突基底部，以發(fā)揮最大抗拔出力，避免錨釘脫出造成固定失效；⑵異體肌腱繞行喙突底部時，直角鉗需緊貼喙突下方骨質(zhì)，患肢處于內(nèi)收位，以免發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷；⑶異體肌腱植入前，需使用生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬U浸泡30 min復溫、解凍，以減少排斥反應的發(fā)生。本研究中無一例出現(xiàn)錨釘脫出、神經(jīng)/血管損傷及排斥反應等并發(fā)癥；⑷Jackson等[21]認為異體肌腱在體內(nèi)完全軟化成熟需18～24個月，較自體肌腱所需時間更長，我們建議術(shù)后2年內(nèi)應避免劇烈的肩部運動。2例青年患者在術(shù)后3個月恢復體育活動，隨訪時影像學顯示ACJ半脫位，末次隨訪肩關(guān)節(jié)劇烈運動輕度受限，CMS分別為73分、76分，NRS均為3分,征求患者意見后未行進一步治療；⑸鎖骨上鉆孔有并發(fā)骨折的風險，Xue等[22]認為孔徑＜4 mm可降低錨釘尾線及異體肌腱與骨面磨損幾率，利于生物學的穩(wěn)定性。首先選用1.5 mm克氏針定位，后選用3.5 mm空心鉆鉆孔，并清理孔道中的骨屑，修整孔周的邊緣，隨訪中無鎖骨骨折、尾線及肌腱斷裂的發(fā)生；⑹錨釘置入點應具備良好的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免錨釘失效，因此對于嚴重骨質(zhì)疏松及合并喙突骨折的患者不適于此種術(shù)式。

綜上所述，相較鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療急性重度ACJ脫位，縫合錨聯(lián)合異體肌腱重建喙鎖韌帶治療具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、生物性解剖重建、術(shù)后早期功能訓練、避免二次手術(shù)取出內(nèi)置物、并發(fā)癥相對較少等特點，臨床療效滿意。但本研究樣本量偏少，隨訪時間較短，應繼續(xù)對縫合錨及異體肌腱的有效性、長期存留體內(nèi)的生物學反應及肩關(guān)節(jié)功能進行遠期隨訪。本研究中患者均為新鮮閉合性損傷，對于陳舊性ACJ脫位患者的治療效果，還需進一步的臨床驗證。