田 瑋，郇 梅，王曉燕

（臨沂市腫瘤醫(yī)院，山東 臨沂 276000）

放射治療是頭頸部惡性腫瘤綜合治療的重要環(huán)節(jié)，患者在放療后需進行缺損組織的重建 ，但由于受區(qū)組織瘢痕化、血供不良，游離組織瓣的應用受到了限制。帶血管蒂肌皮瓣的應用是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中胸大肌肌皮瓣為常用方式。針對根治性放療后再手術(shù)患者，由于受植床條件差，對胸大肌肌皮瓣的血供提出了更高的要求，同時由于手術(shù)損傷大及易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等原因，因此，圍術(shù)期護理至關(guān)重要。本文對29例在我院行頭頸腫瘤放療后胸大肌肌皮瓣修復缺損組織的患者進行圍術(shù)期護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一 般 資 料選 擇2014年1月—2021年7月我院收治的29例頭頸惡性腫瘤放療后再手術(shù)患者，其中男28例，女1例；年齡46～70 歲, 平均（63.5±4.23）歲；合并高血壓8例， 合并冠心病6例，合并糖尿病3例。29例患者術(shù)前均無遠處轉(zhuǎn)移，全身檢查評估尚能耐受手術(shù)。29例均補充手術(shù)切除，12例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)缺損應用胸大肌肌皮瓣立即整復，胸大肌肌皮瓣制備時均采用改良方法[1]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護理 （1）心理護理：頭頸部腫瘤放療后再手術(shù)的患者多有語言、吞咽、進食功能等障礙，給患者造成了較大的心理壓力，易產(chǎn)生消極悲觀情緒, 因此在對此類患者進行心理護理時，可選擇同種疾病康復后，即將出院的患者進行經(jīng)驗分享和交流，以增加治療的信心。（2）營養(yǎng)支持：此類患者由于病程長,多伴有貧血低蛋白血癥，因此，術(shù)前給予腸內(nèi)的營養(yǎng)支持，適當增加經(jīng)口攝食量，少食多餐，定期進行健康監(jiān)測，針對性補充相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)；對于低蛋白血癥患者，補充優(yōu)質(zhì)易消化的蛋白質(zhì)。對于放療后咽瘺患者，行胃造瘺，指導患者合理飲食,以使其術(shù)前恢復到較好的營養(yǎng)狀況。（3）呼吸道護理：首先進行胸部CT及肺功能檢查，指導患者加強呼吸功能鍛煉，戒煙。對術(shù)前已行氣管切開的患者，保持呼吸道通暢，鼓勵患者自行咳嗽排痰。（4）受皮區(qū)的護理：由于放射性潰瘍創(chuàng)面深，壞死組織多，需術(shù)前加強換藥、暴露創(chuàng)面、去除壞死組織、改善病灶周圍的條件、 降低感染程度，術(shù)前做好細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素；術(shù)前1 d按手術(shù)部位清潔皮膚，用肥皂水洗凈；手術(shù)前1 d進行全口牙清潔, 漱口液餐后漱口以有效減少口腔內(nèi)細菌量，降低術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 術(shù)后護理 （1）體位護理：患者全麻清醒后取平臥位，頭稍偏向患側(cè)且適當制動，必要時將沙袋放置在頭部兩側(cè)進行固定，禁止頭部左右扭轉(zhuǎn)，以免影響皮瓣血運。術(shù)后3～5 d床頭抬高30°，以降低術(shù)區(qū)及頭面部腫脹程度?；颊唧w位制動期間要加強受壓部位皮膚的護理。（2）肌皮瓣的監(jiān)測：胸大肌肌皮瓣移植術(shù)后連續(xù)應用擴血管藥物5～7 d，術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，舒張壓維持在90～140 mmHg。密切觀察肌皮瓣的血運情況，避免術(shù)后血管危象的發(fā)生。術(shù)后30 min觀察皮瓣血運1次，穩(wěn)定后每2 h觀察皮瓣1次，觀察5～7 d，并做好記錄。觀察指標：皮瓣的顏色、皮瓣的溫度、腫脹的程度以及毛細血管充盈反應。（3） 引流管護理：應用雙蒂供血的胸大肌皮瓣修復缺損，因血運得到充分保障，如能排除血腫的發(fā)生并確保引流暢通,則肌皮瓣存活率較高。在進行引流管護理時，術(shù)后首先檢查頸部皮膚是否腫脹，引流管是否通暢，觀察并記錄引流液的顏色和量。如術(shù)后12 h內(nèi)引流液超過250 mL且顏色鮮紅并有凝血塊，要及時進行處置。（4）氣管切開護理：術(shù)后定時吸痰、滴濕化液和霧化吸入，鼓勵患者自行咳痰。嚴格無菌操作, 吸痰管用后及時更換。定時用生理鹽水浸濕覆蓋切口的紗布。室溫保持22～26℃，空氣濕度保持60%～70%。（5）預防創(chuàng)面感染：口腔的護理2～3次/d；張口受限、難以進行常規(guī)口腔護理者，用以下方法沖洗口腔：先用1%過氧化氫溶液，再用0.5%甲硝唑溶液，邊沖洗邊抽吸，最后再用生理鹽水沖洗干凈。若口腔分泌物多， 可給予阿托品10 mg/次，3次/d。做好氣管造瘺口的護理，保持呼吸道暢通,觀察造瘺口的分泌物，及時吸痰，避免分泌物流入下呼吸道而引發(fā)肺部感染。切口處敷料要保持清潔、干燥，有滲出及污染時及時更換，同時密切觀察滲出物的性狀、顏色及氣味。及時、合理應用抗生素。嚴格無菌操作。定期進行空氣及物品消毒，2次/周。（6）營養(yǎng)支持：術(shù)后采用漸進式營養(yǎng)支持，術(shù)后1～2 d 使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），后續(xù)逐漸過度到腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持，1周后轉(zhuǎn)為完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標（1）焦慮及抑郁情緒：護理前后采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者的不良情緒，SAS及SDS評分越高，表示癥狀越嚴重。（2）護理有效率：皮瓣存活無其它并發(fā)癥為顯效；皮瓣存活但伴有其它并發(fā)癥為有效；皮瓣未存活且伴有并發(fā)癥為無效。（3）護理滿意度：采用自制的護理滿意度量表調(diào)查患者的護理滿意度，分為非常滿意、滿意及不滿意；護理滿意度=（非常滿意+滿意）/總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS19.0軟件，計量資料用± s表示，采用t檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS及SDS評分比較護理前，患者SAS評分平均（57.13±3.25）分，SDS評分平均（56.68±3.51）分；護理后患者SAS評分平均（34.31±1.89）分，SDS評分平均（30.99±2.83）分。護理前后SAS及SDS評分比較，P均＜0.05。

2.2 護理效果和滿意度頭頸惡性腫瘤放療后再手術(shù)患者29例，護理顯效29例；非常滿意29例。護理有效率和滿意度均為100%。

3 討論

頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的5%～8%，腫瘤類型多種多樣，局部浸潤以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其主要生長方式，同時頭頸部解剖關(guān)系復雜，因此，往往累及頸部重要器官和血管神經(jīng)，嚴重影響頭面部重要器官的正常功能。目前，頭頸部腫瘤治療方式主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學治療及分子靶向治療[2]。其中頭頸腫瘤的放射根治量一般為（60～75）Gy，預防性照射一般為50 Gy ，但是在治療腫瘤的同時，會損傷正常組織，此類損傷往往在放射治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年都不能完全恢復正常。放療后組織術(shù)后愈合能力降低，增加了手術(shù)難度和風險，因此，圍術(shù)期的綜合護理非常重要[3-4]。給予患者精準全程的術(shù)前、術(shù)后護理及康復訓練是提高手術(shù)成功率的保障，尤其對于頭頸腫瘤根治放療后再手術(shù)的患者。

焦慮、抑郁是腫瘤患者最常見的情緒問題，在成年腫瘤患者中發(fā)病率為49.7%，焦慮和抑郁的存在會降低患者的免疫力和生活質(zhì)量，提高死亡率[5]。本研究結(jié)果表明，護理前后，患者焦慮及抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，說明圍術(shù)期護理可以對患者的心理產(chǎn)生積極的作用，可有效緩解患者的焦慮及抑郁情緒，對患者疾病的治療和恢復產(chǎn)生積極的作用。

綜上所述，胸大肌肌皮瓣修復頭頸腫瘤根治性放療后手術(shù)缺損圍術(shù)期護理可有效緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高護理有效率和滿意度。