李開東，周文智，田 萍，宋 葳，吳群英

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 611731)

早產(chǎn)兒是指胎齡(GA)<37周(或259 d)的新生兒[1]，隨著近年來(lái)圍生醫(yī)學(xué)、新生兒重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腸道外營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸機(jī)等輔助治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒(尤其是超早產(chǎn)兒)的存活率明顯提高。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒具有機(jī)體功能、生長(zhǎng)發(fā)育障礙或精神發(fā)育障礙潛在危險(xiǎn)，需要積極做好神經(jīng)行為發(fā)育監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)，這對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒智力發(fā)展、心理發(fā)展有著重要意義[2]。臨床的長(zhǎng)期隨訪也觀察到，正常發(fā)育兒童在各方面的表現(xiàn)是平行的、相互關(guān)系并彼此重疊的，而早產(chǎn)兒的發(fā)育往往參差不齊、相差顯著[3]。

早產(chǎn)兒發(fā)育遲緩普遍存在，因此早產(chǎn)兒的健康發(fā)育已經(jīng)逐漸成為一種社會(huì)問(wèn)題。如果能早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常，通過(guò)早期隨訪干預(yù)，可充分挖掘大腦潛能，有效促進(jìn)其心理、智能發(fā)育，使其盡可能回歸正常兒童發(fā)育水平[4]，無(wú)疑具有重大的社會(huì)價(jià)值。本研究通過(guò)回顧性分析在定期門診隨訪模式下不同GA早產(chǎn)兒矯正1歲內(nèi)神經(jīng)行為發(fā)育特征，為規(guī)范早產(chǎn)兒隨訪提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 收集2019年1月至2020年12月在本科進(jìn)行高危兒門診隨訪的219例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生GA<37周(或259 d)；(2)相關(guān)矯正月齡 Gesell發(fā)育量表資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)遺傳代謝性疾病；(2)先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形；(3)新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病等影響神經(jīng)發(fā)育的疾??；(4)Gesell發(fā)育量表資料不全者。將219例早產(chǎn)兒按出生GA及是否定期來(lái)本科隨訪分為以下幾組：GA為35～36+6周組，其中觀察組38例(男20例，女18例，平均GA 35+6周)，對(duì)照組32例(男15例，女17例，平均GA 36+1周)；GA為32～34+6周組，其中觀察組40例(男22例，女18例，平均GA 33+5周)，對(duì)照組30例(男16例，女14例，平均GA 33+2周)；GA<32周組，其中觀察組44例(男20例，女24例，平均GA 29+6周)，對(duì)照組35例(男19例，女16例，平均GA 30+2周)。不同GA組中對(duì)照組與觀察組性別構(gòu)成和GA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1隨訪及資料收集 從本科高危兒門診隨訪病例中收集早產(chǎn)兒相關(guān)信息主要包括GA、出生體重、分娩方式、新生兒主要并發(fā)癥、母孕期疾病、隨訪次數(shù)、早期干預(yù)情況及Gesell發(fā)育量表評(píng)估等。觀察組為新生兒科出院后每月齡定期來(lái)本科隨訪，每次隨訪后均予早期干預(yù)指導(dǎo)，并分別于矯正年齡3、6、9、12個(gè)月有Gesell發(fā)育量表評(píng)估資料者。對(duì)照組為不定期來(lái)本科門診隨訪，期間失訪次數(shù)>6次，但需有矯正年齡3、12個(gè)月Gesell發(fā)育量表評(píng)估資料者。

1.2.2Gesell發(fā)育量表[5-6]評(píng)估 包括適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言、個(gè)人社交5個(gè)能區(qū)，通過(guò)計(jì)算可以得出各能區(qū)發(fā)育商(DQ)，DQ=發(fā)育年齡/矯正年齡×100(DQ>85為正常，75

1.2.3Gesell評(píng)估質(zhì)量控制[5]參與評(píng)估的3名測(cè)試者均接受培訓(xùn)，并取得Gesell培訓(xùn)合格證；且測(cè)試室房間獨(dú)立、環(huán)境安靜、布置一致，達(dá)到測(cè)試環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；測(cè)試時(shí)要求患兒情緒穩(wěn)定，對(duì)于狀態(tài)欠佳者3 d內(nèi)重復(fù)測(cè)試，取2次測(cè)量平均值。

2 結(jié) 果

2.1不同GA早產(chǎn)兒2組門診隨訪前后Gesell各能區(qū)DQ比較 3月齡時(shí)2組間不同GA早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12月齡時(shí)不同GA早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1～3。

表1 GA為35～36+6周組Gesell發(fā)育量表各能區(qū)DQ比較

續(xù)表1 GA為35～36+6周組Gesell發(fā)育量表各能區(qū)DQ比較

2.2不同GA早產(chǎn)兒矯正1歲內(nèi)Gesell各能區(qū)DQ均值趨勢(shì)線圖 在定期門診隨訪模式下不同GA早產(chǎn)兒Gesell各能區(qū)DQ均值趨勢(shì)呈上升趨勢(shì)，35～36+6周組上升趨勢(shì)最為明顯，其次為32～34+6周組，而GA<32周組上升速度平緩，即GA越大上升幅度越明顯，GA越小上升趨勢(shì)越緩慢，見圖1。

表2 GA為32～34+6周組Gesell發(fā)育量表各能區(qū)DQ比較

A.適應(yīng)性；B.大運(yùn)動(dòng)；C.精細(xì)動(dòng)作；D.語(yǔ)言；E.個(gè)人社交。

表3 GA<32周組Gesell發(fā)育量表各能區(qū)DQ比較

3 討 論

3.1定期門診隨訪模式、早期干預(yù)在早產(chǎn)兒隨訪中的必要性 隨著我國(guó)圍生期保健技術(shù)及新生兒救治醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，國(guó)內(nèi)早產(chǎn)兒存活率明顯升高，但由于早產(chǎn)兒錯(cuò)過(guò)了妊娠最后3個(gè)月大腦快速增長(zhǎng)的關(guān)鍵期，神經(jīng)細(xì)胞增殖數(shù)量減少，樹突分支、突觸形成和皮質(zhì)增厚等途徑中斷[7]，從而導(dǎo)致髓鞘形成受限，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，其神經(jīng)行為發(fā)育與足月兒相比存在明顯的差距[8-9]。同時(shí)，GA越小的早產(chǎn)兒發(fā)生神經(jīng)行為障礙風(fēng)險(xiǎn)越高，其神經(jīng)行為障礙表現(xiàn)多種多樣，患精神疾病(焦慮、抑郁等)的概率會(huì)大大增加[10-11]，可能對(duì)生活質(zhì)量和學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)斐蓢?yán)重影響[12]。

胎兒出生后2歲內(nèi)是大腦發(fā)育旺盛時(shí)期，年齡越小大腦可塑性和代償能力越強(qiáng)，大腦的這種可塑性意味著早期訓(xùn)練干預(yù)可能對(duì)大腦發(fā)育產(chǎn)生積極影響。例如，在針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙早期干預(yù)的貓科動(dòng)物模型研究表明，在皮質(zhì)脊髓束發(fā)育的早期進(jìn)行干預(yù)可能獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能改善效果[13]。此外，有效的早期干預(yù)能為早產(chǎn)兒大腦提供良好的刺激，在大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期促進(jìn)腦細(xì)胞間建立復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)突觸連接，造就豐富的神經(jīng)回路，使其潛在能力得到最大程度的發(fā)揮[14-16]。研究已證實(shí)，有效的早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育均有積極影響，且對(duì)認(rèn)知的益處可持續(xù)到學(xué)齡前[17-18]。

因此，為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育水平，提供針對(duì)性早期干預(yù)指導(dǎo)，定期門診隨訪尤為重要。本研究顯示，定期門診隨訪并予早期干預(yù)指導(dǎo)后的早產(chǎn)兒在1歲內(nèi)的神經(jīng)行為發(fā)育水平明顯優(yōu)于非定期門診隨訪的早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與王雪茵等[19]和李海霞等[20]的研究結(jié)果一致。此外，本研究還顯示GA<32周組早產(chǎn)兒經(jīng)定期門診隨訪，并予早期干預(yù)后神經(jīng)行為發(fā)育優(yōu)勢(shì)更明顯，矯正1歲時(shí)Gesell發(fā)育量表中各能區(qū)DQ觀察組均大于75分(發(fā)育臨界狀態(tài))、對(duì)照組均小于75分(輕度發(fā)育落后)。由此可見，對(duì)于早產(chǎn)兒(尤其是GA<32周的極早產(chǎn)兒)新生兒科出院后應(yīng)每月齡定期來(lái)門診隨訪，并予早期干預(yù)指導(dǎo)，這樣更有利于其神經(jīng)行為發(fā)育，降低發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)，降低致殘率及病死率，對(duì)提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)有積極作用。

3.2定期門診隨訪模式下早產(chǎn)兒1歲內(nèi)神經(jīng)行為發(fā)育趨勢(shì) 本研究從均值趨勢(shì)線圖發(fā)現(xiàn)，不同GA早產(chǎn)兒在定期門診隨訪模式下Gesell發(fā)育量表中各能區(qū)DQ均呈上升趨勢(shì)，GA越大上升幅度越明顯，GA越小上升趨勢(shì)越緩慢，特別是GA<32周組早產(chǎn)兒相對(duì)更為緩慢，且矯正1歲時(shí)Gesell發(fā)育量表中各能區(qū)DQ均低于80分(發(fā)育臨界狀態(tài))。由此可見，早產(chǎn)兒1歲內(nèi)各能區(qū)發(fā)育水平與出生時(shí)GA有關(guān)，即出生時(shí)GA越大，各能區(qū)發(fā)育越好，反之，GA越小的早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育(大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng))、適應(yīng)性、語(yǔ)言、個(gè)人社交能力越差，發(fā)育遲滯率越高，與張梅等[21]和黎江等[22]研究結(jié)果一致。

同時(shí)有研究表明，極早產(chǎn)兒的智力、運(yùn)動(dòng)及視覺(jué)認(rèn)知發(fā)育的負(fù)面影響較其他早產(chǎn)兒更為明顯[23]，運(yùn)動(dòng)發(fā)育、活力得分更低[24]。因此，對(duì)于GA<32周早產(chǎn)兒在臨床上需給予重視，更應(yīng)積極進(jìn)行定期門診隨訪并進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)，必要時(shí)行康復(fù)訓(xùn)練，從而減少神經(jīng)行為障礙的發(fā)生。

綜上所述，本研究通過(guò)回顧性研究證實(shí)了定期門診隨訪模式下早期干預(yù)指導(dǎo)對(duì)不同GA早產(chǎn)兒的臨床價(jià)值，鑒于早產(chǎn)兒可能面臨的各種發(fā)育問(wèn)題，早產(chǎn)兒可用的早期干預(yù)措施存在很大差異，對(duì)這些干預(yù)手段的有效性進(jìn)行評(píng)估篩選是未來(lái)研究的重點(diǎn)。本研究尚存在一些不足，即樣本量較小、觀察時(shí)間較短等，仍需作進(jìn)一步的研究。