林潤瓊，李 峰，曾妙容，朱珊珊

流浪精神病病人是一類具有特殊性的精神疾病病人，具有缺乏家屬監(jiān)管與照護、流動性大等特征。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國重型精神病病人有1 600萬例，其中流浪精神病病人占比達20%～40%[1-2]。因缺乏家庭與社會支持，加之心理病理癥狀影響，流浪精神病病人存在無法預(yù)測的暴力行為，對社會安全威脅極大[3]。同時，因長期流浪、缺乏有效監(jiān)管，流浪病人對社會或其他組織缺乏信任感，住院期治療、護理依從性較差，對臨床護理提出了較高要求[4]?，F(xiàn)有文獻對流浪精神病病人的研究多集中于肇事肇禍行為風險、救助管理現(xiàn)狀，缺乏對?？谱o理管理的關(guān)注，難以為臨床護理質(zhì)量改進提供依據(jù)。本研究采用德爾菲法構(gòu)建精神科流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量評價敏感指標，并探究其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院精神科2019年10月—2021年10月收治的100例流浪精神病病人為研究對象。納入標準：符合精神和行為障礙診斷標準(ICD-10)；由各救助站、民警送至醫(yī)院；有明顯流浪特征，且流浪時間超過1個月；隨身帶有身份材料，或經(jīng)民警查詢獲得相關(guān)資料。排除標準：合并重要臟器功能異常；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大疾病。將病人分為對照組、觀察組，每組50例。對照組：男34例，女16例；年齡(40.32±5.35)歲；病程(3.41±1.28)年；疾病類型：情感性精神障礙20例，器質(zhì)性精神障礙18例，其他精神疾病12例；入院簡明精神病量表(BPRS)評分(110.43±3.28)分。觀察組：男32例，女18例；年齡(41.23±5.02)歲；病程(3.50±1.19)年；疾病類型：情感性精神障礙18例，器質(zhì)性精神障礙20例，其他精神疾病12例；BPRS評分(109.48±3.40)分。兩組病人性別、年齡、病程、疾病類型、BPRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)護理管理，即根據(jù)精神科專科護理制度、精神疾病護理指南制訂護士培訓(xùn)方案，以課堂教學、演示操作2種方式開展培訓(xùn)，并通過主題情景模擬進行考核，合格者即可參與臨床護理；編制臨床護理路徑表，所涉護理項目有生活護理、飲食護理、作息護理、軀體護理、心理護理及用藥指導(dǎo)，護理人員根據(jù)路徑表開展臨床護理，并詳細記錄護理執(zhí)行情況及反饋意見，科室護士長據(jù)表對護士工作表現(xiàn)進行評價，并制訂護理改進方案，督促護士執(zhí)行。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標，具體如下。

1.2.1 遴選護理質(zhì)量敏感指標

1.2.1.1 確定研究問題 研究遵循PICO模式確定研究問題，P指特定人群，I指干預(yù)或暴露，C指用于比較的另一種干預(yù)，O指結(jié)局。本研究中P為精神科流浪精神病病人，I為護理質(zhì)量或護理質(zhì)量評價，O為指標、敏感指標，研究無對照組，故無C[5]。

1.2.1.2 文獻檢索策略 研究人員通過文獻檢索篩選護理質(zhì)量敏感指標，計算機檢索數(shù)據(jù)庫有CNKI、CBM、PubMed、Medline、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Science Direct等，中文檢索策略為(精神科or流浪精神病病人or精神病病人)and(護理質(zhì)量or護理質(zhì)量評價)and(敏感指標or評價指標or指標體系)，英文檢索策略為(psychiatry or wandering mental patients or psychiatric patients)and(care quality or evaluation of nursing quality)and(sensitive index or evaluation index or index system)；檢索時間：2017年1月至2021年。

1.2.1.3 文獻篩選標準 納入標準：研究內(nèi)容涉及精神病病人、流浪精神病病人或精神科護理質(zhì)量評價或護理敏感指標；文獻類型有調(diào)查性研究、綜述、對照試驗、專家小組建議等；文獻語言為中英文。排除標準：內(nèi)容重復(fù)或相似文獻；指標單一或指標介紹不完整。

1.2.1.4 文獻及指標篩選結(jié)果 研究經(jīng)文獻檢索、篩選得到合格文獻共26篇，通過對文獻的閱讀提取得到一級指標3個，二級指標10個，三級指標32個。

1.2.2 設(shè)計專家函詢問卷

1.2.2.1 設(shè)計首輪專家函詢問卷 研究參照其他文獻設(shè)計第一輪函詢問卷，分為2部分：第一部分包括研究背景介紹、研究意義及填寫要求說明、指標評分表，指標評分表包括文獻篩選所得一級、二級、三級指標，每個指標下設(shè)有不重要、一般、比較重要、重要、非常重要，對應(yīng)賦值為1～5分，專家綜合各方面判斷依據(jù)對指標重要性進行評價；第二部分包括基礎(chǔ)信息、熟悉程度、判斷依據(jù)，基礎(chǔ)信息有專家性別、年齡、工齡、職稱、學歷等，熟悉程度包含完全不熟悉、不熟悉、比較熟悉、熟悉、很熟悉5個選項，對應(yīng)分值分別為0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，判斷依據(jù)有“理論分析、臨床經(jīng)驗、直覺、國內(nèi)外參考文獻”4個維度，每維度對應(yīng)“強、中、弱”3項[6-7]。

1.2.2.2 制定指標剔除標準 重要性評分小于4分，變異系數(shù)大于0.25，滿分率小于30%。

1.2.3 成立函詢專家組 ①專家遴選標準：本科及以上學歷；精神科工作年限≥10年；中級職稱及以上；表示對研究內(nèi)容有興趣；能積極參與函詢。②專家基本情況：共選出函詢專家12人，其中男3人，女9人；年齡(38.20±5.28)歲；本科9人，碩士及以上3人；工作年限(13.25±2.04)年；中級10人，副高級或高級2人。

1.2.4 開展德爾菲法專家函詢 考慮函詢便利性、隱匿性，結(jié)合函詢專家要求，確定函詢方式為電子郵件，函詢周期為1周；本研究專家函詢共有3輪，第1輪為開放式函詢，第2輪為評價式函詢，第3輪為審核式函詢，研究人員通過電子郵件向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷，并以短信或微信消息通知其下載郵件、填寫問卷，1周后對返回問卷內(nèi)容進行整理，統(tǒng)計指標重要性評分、變異系數(shù)、專家意見，據(jù)此對指標進行修訂，并采用修訂后指標替換原問卷中“指標評分表”內(nèi)容，即可得到下一輪函詢問卷；3輪函詢結(jié)束后研究人員對指標進行整理，據(jù)此構(gòu)建精神科流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量敏感指標體系。

1.2.5 應(yīng)用護理質(zhì)量敏感指標 研究在觀察組護理管理中應(yīng)用精神科流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量敏感指標，以護理質(zhì)量敏感指標為依據(jù)完善護理制度、制定護士教育培訓(xùn)方案；同時，根據(jù)護理質(zhì)量評價敏感指標體系中過程指標完善臨床護理方案，細化護理評估及安全管理內(nèi)容，規(guī)范臨床護理流程及操作，并以此為依據(jù)對臨床護理進行評價，及時明確臨床護理問題，提出改進方法，以促進臨床護理質(zhì)量改進。

1.3 評價指標

1.3.1 病情狀況 干預(yù)1個月后采用BPRS量表對流浪精神病病人病情狀況進行評估，該量表共有5個維度，分別為焦慮抑郁(4個條目)、敵對猜疑(3個條目)、缺乏活力(4個條目)、激活性(3個條目)、思維障礙(4個條目)，共有18個條目，均采取7級評分法，包括“無癥狀”“可疑”“輕度”“中度”“偏重度”“重度”“極重度”7級，對應(yīng)分值1～7分，量表總分為18～126分，評分越高則病情越嚴重[8-9]。

1.3.2 護理質(zhì)量 干預(yù)1個月后采用自制的流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量評價量表進行評價，量表有4個維度，分別為護理評估、臨床護理、安全管理及健康教育，共有22個條目，均采取5級評分法，包括“差”“一般”“較好”“好”“非常好”5個級別，對應(yīng)分值1～5分，總分為22～110分，評分越高則護理質(zhì)量越好[10-11]。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法專家函詢結(jié)果

2.1.1 函詢專家情況 ①函詢積極性：采用問卷回收率評價函詢積極性，第1輪、第2輪、第3輪函詢發(fā)放問卷均為12份，回收有效問卷共12份，問卷回收率為100%，積極性系數(shù)為1.000。②專家權(quán)威度：專家權(quán)威度(Cr)=[熟悉程度(Cs)+判斷依據(jù)(Ca)]/2[12-13]，第1輪、第2輪函詢熟悉程度(Cs)均為0.902、判斷依據(jù)(Ca)分別為0.840和0.862，則第1輪、第2輪專家權(quán)威度分別為0.871和0.882。

2.1.2 函詢意見協(xié)調(diào)度 采用肯德爾和諧系數(shù)Kendall′s W評價函詢意見協(xié)調(diào)程度，研究第1輪、第2輪函詢意見Kendall′s W分別為0.330和0.360，有顯著性差異(P<0.001)。

2.1.3 護理質(zhì)量敏感指標函詢結(jié)果 研究經(jīng)3輪函詢，結(jié)合專家意見對指標進行篩選、修訂后得到一級指標3個，二級指標8個，三級指標27個，指標重要性評分為4.00～4.66分，變異系數(shù)為0.043～0.115，見表1。

表1 精神科流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量敏感指標及其重要性評分、變異系數(shù)

2.2 兩組病人BPRS評分比較(見表2)

表2 兩組病人BPRS評分比較 單位：分

2.3 兩組病人臨床護理質(zhì)量比較(見表3)

表3 兩組病人臨床護理質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

3.1 精神科流浪精神病病人專科護理質(zhì)量敏感指標具有科學性 研究查閱了相關(guān)文獻，結(jié)合國內(nèi)精神科流浪精神病病人護理現(xiàn)狀，遴選流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量評價敏感指標，并構(gòu)建護理質(zhì)量評價敏感指標體系雛形；通過3輪德爾菲法專家函詢對初選指標進行數(shù)次篩選、修訂，最終確立了護理質(zhì)量評價敏感指標體系，促使評價指標體系逐漸得到完善，構(gòu)建過程科學。研究選取高年資護士12人組建函詢專家組，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，函詢專家積極性系數(shù)為1.00，而一般認為專家積極性系數(shù)大于0.70[14-15]，則專家積極性較高，提示函詢專家積極性高；研究第1輪、第2輪專家權(quán)威度分別為0.871和0.882，提示函詢專家具有權(quán)威性，肯定了函詢結(jié)果的可靠性。研究經(jīng)3輪專家函詢篩選所得指標重要性評分均大于4.00分，變異系數(shù)均小于0.25，提示函詢專家意見集中度高，而函詢意見協(xié)調(diào)度系數(shù)分別0.330和0.360，且χ2檢驗顯示P值均為0.000，提示函詢意見協(xié)調(diào)程度高，表明函詢結(jié)果可靠[16-17]。

3.2 精神科流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量敏感指標應(yīng)用效果評價 研究結(jié)果顯示，觀察組病人BPRS量表各維度評分均低于對照組(P<0.05)，觀察組病人護理質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.05)。研究構(gòu)建的精神科流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量敏感指標體系包含結(jié)構(gòu)指標、過程指標、結(jié)果指標3個一級指標，結(jié)構(gòu)指標包含護理制度、護士管理2個二級指標，能強化護理制度落實與護士管理培訓(xùn)，對護理質(zhì)量提高有促進作用；研究過程指標下設(shè)護理評估、臨床護理、安全管理、健康教育4個二級指標，其中護理評估包含生物學因素評估、癥狀評估、危險行為評估、心理社會因素評估，能實現(xiàn)對病人病情的有效評估，加之“心理護理”“睡眠護理”“功能訓(xùn)練”“服藥管理”“物理治療”，能強化臨床治療效果，改善病人機體功能，可消除焦慮抑郁、緩解思維障礙，對病情恢復(fù)有促進作用[18-19]；同時，通過“安全風險評估分級”能明確流浪精神病病人住院期危險行為發(fā)生風險，據(jù)此分級，并開展安全巡視管理、保護性約束與隔離管理，能減少跌倒、自傷等危險行為，改善安全管理質(zhì)量。崔亞萍等[20-21]研究顯示，精神科護理不良事件發(fā)生率達到了30.40%，其中跌倒、墜床、自傷事件占比大，且精神科護士安全管理認知、行為水平仍有待提高，主要表現(xiàn)在安全風險評估分級、保護性約束與隔離管理等方面，故需加強護理培訓(xùn)、完善相關(guān)管理制度。此外，研究將“病情恢復(fù)”“社會功能”“?？谱o理質(zhì)量”等3級指標納入結(jié)果指標，為臨床護理評價提供參考指標，為臨床護理質(zhì)量改進提供依據(jù)，有助于提高流浪精神病病人?？谱o理質(zhì)量[22]。

綜上所述，護理質(zhì)量敏感指標在精神科流浪精神病病人?？谱o理中的應(yīng)用，能改進護理質(zhì)量，促進病人病情恢復(fù)。