黃褐斑是一種慢性皮膚疾病，常見于女性，嚴(yán)重影響患者的心理健康及生活質(zhì)量。黃褐斑發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床上有多種治療方法，但復(fù)發(fā)率較高，口服妥塞敏是目前公認(rèn)的療效較好的治療方式。近年來，非剝脫性點(diǎn)陣激光已被加入到黃褐斑的治療模式中，這種技術(shù)在真皮和表皮上形成數(shù)個(gè)顯微治療區(qū)(MTZ)，可控制皮膚損傷，從而導(dǎo)致新皮膚新生，已被證明是有效和安全的。1 927 nm銩激光區(qū)別于目前常見的幾類非剝脫點(diǎn)陣激光，有著特殊的水吸收能力，處于剝脫和非剝脫點(diǎn)陣的臨界。本研究以筆者醫(yī)院近期收治的黃褐斑患者為研究對(duì)象，探討新型1 927 nm銩激光聯(lián)合妥塞敏治療黃褐斑的臨床療效及安全性。

高校學(xué)歷繼續(xù)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量觀主要有兩種：一種是學(xué)員學(xué)科知識(shí)理論扎實(shí)、專業(yè)基礎(chǔ)牢固，另一種是學(xué)員實(shí)踐能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)高。如大眾化以后的高校教育面臨的變化首先就是學(xué)歷繼續(xù)教育學(xué)員的專業(yè)水平比過去低，且參差不齊，社會(huì)卻對(duì)學(xué)員素質(zhì)呈現(xiàn)出多元化和多層次要求，按專業(yè)目標(biāo)與規(guī)格培養(yǎng)的規(guī)?；瞬藕鲆晫W(xué)生和成人學(xué)員的個(gè)體差異，不利于學(xué)員的發(fā)展。所以高校學(xué)歷繼續(xù)教育人才培養(yǎng)應(yīng)定位為大眾教育，樹立以學(xué)員實(shí)踐能力與綜合素質(zhì)提升為主的教育質(zhì)量觀[1]。

使用各組數(shù)據(jù)最優(yōu)擴(kuò)展常數(shù)的平均值作為實(shí)際網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)展常數(shù)值來訓(xùn)練所求的GRNN網(wǎng)絡(luò)，然后對(duì)三組樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果如表2所示。

易錯(cuò)點(diǎn)提示：①弱電解質(zhì)在水溶液中部分電離;可水解鹽溶液中,離子發(fā)生微弱水解,如0.1 mol·L-1的乙酸溶液和0.1mol·L-1的乙酸鈉溶液。②注意一些特殊的反應(yīng),如一氧化氮和氧氣不需要條件即可反應(yīng),二氧化氮和四氧化二氮之間存在相互轉(zhuǎn)化,合成氨反應(yīng)等屬于可逆反應(yīng);鐵、鋁常溫下遇濃硫酸、濃硝酸發(fā)生鈍化;Fe與水蒸氣的反應(yīng);銅與濃硫酸反應(yīng),與稀硫酸不反應(yīng);MnO2與濃鹽酸反應(yīng);N2、NH3與O2反應(yīng)生成NO而不是NO2;S與O2反應(yīng)生成SO2;Fe、Cu與Cl2、S的反應(yīng);硝酸是強(qiáng)氧化性酸,參與的反應(yīng)不會(huì)生成H2等。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚病科2019年6月-2020年8月診治的30例黃褐斑患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為1 927 nm+妥塞敏組和妥塞敏組。并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在獲得知情同意后納入研究。30例患者均為女性，F(xiàn)itzpatrick皮膚Ⅲ～Ⅳ型，年齡25～46歲。1 927 nm+妥塞敏組15例患者，平均年齡（35.80±6.38）歲，病程2～14年，平均為（5.93±2.60）年；妥塞敏組15例患者，年齡23～45歲，平均年齡（31.67±7.18）歲，病程2～13年，平均（5.20±2.57）年。所有患者均符合黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 不良反應(yīng)情況：1 927 nm妥塞敏組，激光治療術(shù)中及術(shù)后疼痛較輕，可耐受；術(shù)后即刻均出現(xiàn)中度紅斑及輕度水腫，術(shù)后1～2 d恢復(fù)，3次治療未見明顯差異；隨訪期間，未見瘢痕、糜爛或炎癥后色素沉著；有1例患者考慮麻藥過敏，術(shù)后有輕度過敏癥狀。兩組口服妥塞敏過程中均有1例生理期月經(jīng)量減少，后調(diào)整為生理期停藥后癥狀消失，其余未見明顯不良反應(yīng)。

1.3 方法：妥塞敏組口服妥塞敏（氨甲環(huán)酸片，500 mg），一天兩次，早晚各250 mg，連續(xù)3個(gè)月；1 927 nm+妥塞敏組妥塞敏口服方法同妥塞敏組，以摻銩光纖激光治療機(jī)(韓國(guó)，WONTECH，型號(hào)：Lavieen)治療，并適配1 927 nm銩激光能源發(fā)射器具。治療前使用溫和清潔劑潔面，利多卡因乳膏外敷麻醉。1 927 nm銩激光治療參數(shù)：掃描時(shí)間200～800 us，功率10 W，掃描間距0.8～0.9 mm，重復(fù)次數(shù)1或2次；治療間隔4～8周，接受3次治療；以皮膚微微發(fā)紅、輕度腫脹，4～6 h消腫為宜；術(shù)后即刻冷敷貼20～30 min，治療后嚴(yán)格防曬、保濕。治療前及治療后1、3、6個(gè)月均使用相機(jī)設(shè)置拍攝左臉、右臉和中間臉的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)碼照片。由兩名研究者采用雙盲的原則對(duì)每位患者的客觀照片分別進(jìn)行評(píng)分。長(zhǎng)期評(píng)估采用電話或微信隨訪，照片由患者自己提供或在醫(yī)院拍攝。所有不良反應(yīng)均通過直接詢問患者進(jìn)行評(píng)估。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用改良黃褐斑嚴(yán)重程度評(píng)分 （modified Melasma area and severity index，mMASI）、醫(yī)生整體評(píng)價(jià)法(Physician global assessment, PGA)和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)治療前和末次治療后1月、3月及6月的效果。

2.2 PGA評(píng)分：非參與研究醫(yī)生PGA評(píng)分顯示，完成末次治療后1個(gè)月，與妥塞敏組相比，1 927 nm+妥塞敏組的療效明顯增加，PGA評(píng)分分布顯示7例（46.67%）為中度改善，8例（53.33%）為輕度改善，而妥塞敏組1例（6.67%）為中度改善，14例（93.33%）為輕度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=5.932，=0.035）；治療后3個(gè)月，1 927 nm+妥塞敏組PGA評(píng)分分布比例顯示7例（46.67%）為明顯改善，7例（46.67%）為中度改善，1例（6.67%）為輕度改善，而妥塞敏組顯示1例（6.67%）為明顯改善，8例（46.67%）為中度改善，6例（6.67%）為輕度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=7.897，=0.016）；治療后個(gè)6月，1 927 nm+妥塞敏組PGA評(píng)分分布比例顯示6例（40.00%）為明顯改善，8例（53.33%）為中度改善，1例（6.67%）為輕度改善，妥塞敏組顯示2例（13.33%）為明顯改善，12例（80.00%）為中度改善，1例（6.67%）為輕度改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.911，=0.306），見圖2。

智媛十幾歲就開始學(xué)習(xí)各種讓自己變美的化妝技能，也漸漸變成眾人眼中的漂亮姑娘。然而有一天，她開始覺得疲憊：為什么“美”的定義這么單一？為什么達(dá)不到“皮膚白”“大眼睛”“身材纖細(xì)”的標(biāo)準(zhǔn)，人生就好像會(huì)失敗一樣？智媛開始反思，她要逃離這種“單一美”對(duì)自己的束縛。

治療后3個(gè)月和6個(gè)月，兩組mMASI評(píng)分下降程度均明顯大于治療后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)；治療后3個(gè)月和6個(gè)月mMASI評(píng)分未見明顯差異，與治療前相比，兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月黃褐斑均得到明顯改善。治療前，兩組評(píng)分比較未見明顯差異，治療后1個(gè)月和3個(gè)月，1 927 nm+妥塞敏組mMASI評(píng)分下降明顯大于妥塞敏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)，治療后6個(gè)月兩組比較未見明顯差異，見表1。典型病例見圖1。

2.1 mMASI評(píng)價(jià)情況：1 927 nm+妥塞敏組，治療前所有患者的平均mMASI得分為14.78，治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的mMASI評(píng)分下降分別為33.00%、57.00%和57.00%，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)；妥塞敏組，治療前所有患者的平均mMASI得分為14.75，治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的mMASI評(píng)分下降分別為14.00%、46.00%和51.00%，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)，見表1。

1.4.4 不良反應(yīng)：由患者和醫(yī)生共同觀察術(shù)后不良反應(yīng)，如紅斑、水腫、色素沉著以及疼痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用方差分析，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1.4.3 患者自評(píng)：治療完成后1、3、6個(gè)月請(qǐng)患者評(píng)估改善率，進(jìn)行主觀評(píng)分。1分為改善率＞75%；2分為改善率50%～70%；3分為改善率25%～50%；4分為改善率＜25%。1分、2分為顯效，3分為有效，4分為好轉(zhuǎn)。

1.4.2 PGA評(píng)分：根據(jù)皮損治療后殘留情況，記為0～6分。0分為完全清除（100%）或僅殘留極少的色素沉著，1分為皮損基本被清除（≥90%），2分為皮損明顯改善（75%～90%），3分為中度改善（50%～74%），4分為輕度改善（25%～49%），5分為無改善（＜25%），6分為較治療前加重。

mMASI=0.3AF×DF+0.3ALM×DLM+0.3ARM×DRM+0.1AC×DC，總分范圍0～24分，分?jǐn)?shù)越高，說明黃褐斑程度越重。改善情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為MASI下降率≥90%，顯著為MASI下降率50%～89%，好轉(zhuǎn)為MASI下降率10%～49%，無效為MASI下降率≤10%。

1.4.1 mMASI評(píng)分：按照黃褐斑的面積和顏色深度進(jìn)行定量。皮損面積評(píng)估：前額（F）30%、左面頰（ML）30%、右面頰（MR）30%、下頜（C）10% 四個(gè)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估。依皮損在這四個(gè)區(qū)域的比例，分別記分，1分為＜10%，2分為10%～29%，3分為30%～49%，4分為50%～69%，5分為70%～89%，6分為90%～100%。顏色深度（D）評(píng)分：記為0～4分，0為無，1分為輕微，2分為中度，3分為明顯，4分為最大限度。

2.3 患者自評(píng)：患者自評(píng)結(jié)果顯示，1 927 nm+妥塞敏組與妥塞敏組患者治療后1、3和6個(gè)月均有改善，1 927 nm+妥塞敏組治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月患者自評(píng)未見明顯差異，妥塞敏組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=11.942，=0.002），術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.219，=0.680），術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.160，=1.000）。1 927 nm+妥塞敏組治療后1個(gè)月和3個(gè)月改善程度明顯大于妥塞敏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)對(duì)黃褐斑進(jìn)行過其他治療者；②肝、腎及心肺功能不全者；③孕婦及哺乳期女性；④利多卡因乳膏過敏者；⑤長(zhǎng)期服用避孕藥、伴系統(tǒng)性疾病或精神病者；⑥急性傳染病者、治療區(qū)域存在感染灶或者開放性創(chuàng)面者；⑦皮膚癌患者。

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3 討論

該研究表明，通過小能量、低密度1 927 nm銩激光聯(lián)合妥塞敏可明顯改善黃褐斑癥狀，且治療效果明顯優(yōu)于單用妥塞敏治療。妥塞敏是氨甲環(huán)酸的一種，是一種抗纖溶劑，可減少黑素細(xì)胞-角質(zhì)形成細(xì)胞相互作用和血管生成，對(duì)難治的黃褐斑患者有效，是治療黃褐斑的一線用藥。本研究中，口服妥塞敏后，黃褐斑癥狀改善，術(shù)后6個(gè)月未見明顯復(fù)發(fā)，與既往研究一致。但本研究還發(fā)現(xiàn)口服妥塞敏后早期1個(gè)月黃褐斑癥狀改善不明顯。既往也有研究報(bào)道，口服妥塞敏早期黃褐斑癥狀改善較慢。因此，需要探索新的治療方式以加快妥塞敏治療黃褐斑的早期療效。

有研究表明，妥塞敏聯(lián)合各類激光治療黃褐斑療效更佳。1 927 nm銩激光是一種新型的點(diǎn)陣激光，目前已有研究報(bào)道1 927 nm銩激光用于黃褐斑的臨床治療。Niwa等在一項(xiàng)1 927 nm銩激光治療黃褐斑的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者M(jìn)ASI評(píng)分從治療前的13.2下降到6.1。Kurmus等報(bào)道黃褐斑患者間隔1個(gè)月，接受2次1 927 nm銩激光治療，治療后MASI評(píng)分也明顯下降。這些研究均證實(shí)，1 927 nm點(diǎn)陣銩激光對(duì)黃褐斑的治療有效。且有研究發(fā)現(xiàn)，1 927 nm銩激光治療后1～3個(gè)月療效最佳。因此，筆者推測(cè)妥塞敏聯(lián)合1 927 nm銩激光可促進(jìn)黃褐斑治療后早期癥狀改善。

本研究將1 927 nm銩激光與口服妥塞敏聯(lián)合治療黃褐斑。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療后1個(gè)月和3個(gè)月黃褐斑癥狀改善明顯優(yōu)于單用妥塞敏治療組，這提示1 927 nm銩激光在黃褐斑的治療早期發(fā)揮了作用。同時(shí)，妥塞敏組治療后6個(gè)月患者自評(píng)結(jié)果較高，而聯(lián)合治療組術(shù)后1、3、6個(gè)月患者自評(píng)結(jié)果均較高，說明在治療早期，聯(lián)合治療組患者即有明顯改善。研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了我們的假設(shè)，即1 927 nm銩激光和妥塞敏聯(lián)合治療黃褐斑有互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)。筆者推測(cè)，這與1 927 nm銩激光的特征、作用原理以及治療參數(shù)密切相關(guān)。1 927 nm銩激光有著特殊的水吸收能力，處于剝脫和非剝脫點(diǎn)陣的臨界，當(dāng)能量到達(dá)富含水分的真表皮交界處時(shí)，1 927 nm較高的水吸收系數(shù)能夠使得該處水分迅速氣化爆破從而產(chǎn)生立體的空腔結(jié)構(gòu)，也能夠保證表皮形成微孔且不被氣化剝脫掉，其相較于其他波長(zhǎng)的非剝脫點(diǎn)陣激光具有更強(qiáng)的靶向表皮的能力。因此，1 927 nm銩激光更適合于淺表皮膚病變。還有研究者對(duì)使用1 927 nm銩激光治療的黃褐斑患者進(jìn)行了組織學(xué)分析，結(jié)果顯示治療后基底層黑色素含量降低，真皮層膠原蛋白含量增加。同時(shí)，銩激光的治療效果與能量選擇亦相關(guān)，Kwon等對(duì)豬的一項(xiàng)1 927 nm銩激光的研究顯示，較長(zhǎng)的脈沖持續(xù)時(shí)間和較高的能量會(huì)導(dǎo)致皮膚的破壞程度較大，不利于皮膚修復(fù)，而較低的能量水平更適合治療表皮病變。本研究選擇小能量、低密度1 927 nm銩激光治療參數(shù)，符合既往研究基礎(chǔ)，既能促進(jìn)色素代謝，又能保證皮膚組織完整。

本研究亦有不足之處，未設(shè)置單獨(dú)的1 927 nm銩激光治療組，因此，1 927 nm銩激光在黃褐斑中的治療效果以及復(fù)發(fā)率等還需進(jìn)一步研究。同時(shí)，樣本量小、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)等也同樣影響研究質(zhì)量。因此，本研究后期將設(shè)置單獨(dú)的1 927 nm銩激光治療組，擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證1 927 nm銩激光在黃褐斑治療中的臨床療效，為臨床治療提供更多的科學(xué)依據(jù)。