董霏雪，孫河，劉旭，樊曉瑞，王麗媛，趙爽

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，體質(zhì)是稟賦于先天父母之精，同時(shí)又不斷受到后天各種因素的影響。體質(zhì)一旦形成，具有相對(duì)穩(wěn)定的特性，這種特性是人體在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理因素等影響下形成。疾病的產(chǎn)生、發(fā)展、治療，以及預(yù)防疾病的發(fā)生，都需要體質(zhì)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》書(shū)中雖未明確提出體質(zhì)，但曾記載“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之”“陰陽(yáng)二十五人”，處處體現(xiàn)體質(zhì)之意，可見(jiàn)體質(zhì)學(xué)說(shuō)由來(lái)已久，同時(shí)也提出了根據(jù)不同人的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)護(hù)應(yīng)用。近年來(lái)，隨著“不治已病治未病”的思想轉(zhuǎn)變，基于體質(zhì)學(xué)說(shuō)研究眼科疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律成為近幾年中醫(yī)眼科研究熱點(diǎn)。

青光眼做為一種主要的致盲性眼病，因其不可逆的視力損害，一直備受眼科醫(yī)師關(guān)注。原發(fā)性青光眼的主要特征為視神經(jīng)的損傷、視野缺失、缺損，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。臨床上根據(jù)房角的結(jié)構(gòu)，將其分為原發(fā)性閉角型青光眼 （primary angle-closure glaucoma,PACG）、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（primary open-angle glaucoma,POAG），POAG 包含正常眼壓性青光眼（normal tension glaucoma，NTG）。如何在臨床工作中更有效的早防、早治，降低青光眼致盲風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)視功能是眼科工作者一直探索的領(lǐng)域，本文主要從中醫(yī)體質(zhì)角度出發(fā)，尋找普遍規(guī)律，探析青光眼易感體質(zhì)，及早糾正偏頗體質(zhì)，為原發(fā)性青光眼患者的預(yù)防及治療增加新的途徑，對(duì)易感體質(zhì)重點(diǎn)關(guān)注、密切隨訪，通過(guò)糾正體質(zhì)偏頗，及早干預(yù)，達(dá)到早防早治，最大限度保護(hù)視功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2017 年5 月—2021 年1 月期間，黑龍江省內(nèi)居民并就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的原發(fā)性青光眼患者，共計(jì)162例。為保持診斷同質(zhì)性，所有病例均為本課題組中同一醫(yī)師確診?；颊呓?jīng)過(guò)臨床檢查診斷為原發(fā)性青光眼，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷表格均由隨診醫(yī)師接診詳細(xì)的進(jìn)行體質(zhì)類型測(cè)定。男性60例，女性102例，年齡范圍為：18～85 歲；青光眼分類：PACG 96例（59.3%），POAG 66例（40.7%）。在POAG 患者中，高眼壓型58例，NTG 8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組制定的《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)（2014 年）》[1]，擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷納入病例是否符合POAG 和PACG診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）POAG：①高眼壓型，病理性高眼壓，一般認(rèn)為24 h 眼壓峰值超過(guò)21 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），眼底有青光眼的特征性損害和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開(kāi)放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。②正常眼壓型，24 h 眼壓峰值不超過(guò)正常值上限（眼壓≤21 mm Hg），眼底有青光眼的特征性損害和（或）視野出現(xiàn)青光眼性損害，房角開(kāi)放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為NTG。（2）PACG：原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤(pán)改變和視野損害，包括急性和慢性兩種類型，青光眼激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

中醫(yī)體質(zhì)分型：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009 年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，將體質(zhì)分為9 種：平和質(zhì)（A 型）、氣虛質(zhì)（B 型）、陽(yáng)虛質(zhì)（C 型）、陰虛質(zhì)（D 型）、痰濕質(zhì)（E型）、濕熱質(zhì)（F 型）、血瘀質(zhì)（G 型）、氣郁質(zhì)（H 型）、特稟質(zhì)（I 型）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～85 歲；（3）黑龍江省常駐居民，至少在黑龍江省內(nèi)生活12 個(gè)月以上；（4）男女不限；（5）近3 個(gè)月未行手術(shù)；（6）患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腦卒中、心力衰竭、惡性腫瘤等嚴(yán)重的全身疾病；（2）患有精神疾??；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）拒絕配合體質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查者。

1.4 研究方法

對(duì)納入的原發(fā)性青光眼患者，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷包括九個(gè)表格，分別針對(duì)平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)進(jìn)行提問(wèn)，每個(gè)表格包括7～8 個(gè)問(wèn)題，通過(guò)患者的問(wèn)卷問(wèn)答反饋，對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行分析。問(wèn)卷中每個(gè)調(diào)查問(wèn)題有5 個(gè)不同級(jí)別分值選擇，計(jì)算原始分并根據(jù)公式計(jì)算轉(zhuǎn)化分，依據(jù)最終9 個(gè)表格問(wèn)卷得分判定體質(zhì)類型。

1.5 觀察指標(biāo)

原發(fā)性青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況及體質(zhì)分型。

1.6 判定標(biāo)準(zhǔn)

原始分=各個(gè)條目分值相加。轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)=[（原始分一條目數(shù)）／（條目數(shù)×4）]×100。

平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8 種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。

平和質(zhì)與偏頗體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)：（1） 平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60 分，其他8 種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30 分，判斷結(jié)果為平和質(zhì)；平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60 分，其他8 種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜40 分，判斷結(jié)果基本是平和質(zhì)；不滿足上訴條件者判斷結(jié)果為否，即不是平和質(zhì)。（2）偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40 分，判斷結(jié)果為是；轉(zhuǎn)化分30～39 分，判斷結(jié)果為傾向是；轉(zhuǎn)化分＜30 分，判斷結(jié)果為否。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查結(jié)束后將問(wèn)卷數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確換算，將數(shù)據(jù)輸入Excel 軟件進(jìn)行體質(zhì)分布情況的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)情況分析

162例原發(fā)性青光眼患者中，氣郁質(zhì)65例（40.1%）、陽(yáng)虛質(zhì)25例（15.4%）、氣虛質(zhì)20例（12.3%）、陰虛質(zhì)16例（9.9%）、血瘀質(zhì)8例（4.9%）、濕熱質(zhì)4例（2.5%）、痰濕質(zhì)8例（4.9%）、平和質(zhì)12例（7.4%）、特稟質(zhì)4例（2.5%）。排名前3 位的體質(zhì)類型分別是氣郁、陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)（表1）。

表1 中醫(yī)體質(zhì)類型與青光眼類型關(guān)系分析[例數(shù)（%）]

氣郁質(zhì)（H 型）：65例，其中PACG 37例，POAG 28例（高眼壓型26例，NTG 2例）?；颊吖餐嬖诘闹嗅t(yī)體質(zhì)特征，即情志抑郁或急躁易怒，多愁善感，情緒易波動(dòng)，平素?zé)o故嘆氣，還有部分患者有梅核氣的表現(xiàn)。亦或胸中滿悶不舒，有氣在胸脅竄走；女性伴有胸部脹痛，月經(jīng)或提前或延遲等表現(xiàn)。

陽(yáng)虛質(zhì)（C 型）：25例，其中PACG 18例，POAG 7例（高眼壓型6例；NTG 1例）?；颊吖灿械捏w質(zhì)特征，即容易四肢厥冷，所穿衣物較別人多，對(duì)寒冷耐受度差，容易感冒，畏寒，容易受涼腹瀉。

氣虛質(zhì)（B 型）：20例，其中PACG 8例，POAG 12例（高眼壓型10例；NTG 2例）?；颊吖餐瑩碛械捏w質(zhì)特征，即容易疲乏，小量運(yùn)動(dòng)或正常行走易心慌氣短，感冒頻繁，懶言少語(yǔ)，易出虛汗。

2.2 不同類型原發(fā)性青光眼患者的中醫(yī)體質(zhì)情況分析

在POAG 患者中氣郁質(zhì)28例（42.4%）、氣虛質(zhì)10例（15.2%）、陽(yáng)虛質(zhì)7例（10.6%）為偏頗體質(zhì)中的前3 位,其中在NTG 患者中陰虛、氣虛、氣郁質(zhì)的數(shù)量相等，各占NTG 病例中25.0%，在高眼壓型POAG患者中氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為本類型青光眼的前3 位，占比分別為44.8%、13.8%和10.3%；在PACG患者中氣郁質(zhì)37例（38.5%）、陽(yáng)虛質(zhì)18例（18.8%）是偏頗體質(zhì)中前2 者，而氣虛質(zhì)10例（10.4%）和陰虛質(zhì)10例（10.4%）并列第3 位（圖1）。

3 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)起源至今，判定及分類方法較多?，F(xiàn)在比較常用的為北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦[3]教授的中醫(yī)體質(zhì)九分法，該方法是科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w質(zhì)調(diào)查方式。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)科發(fā)展已經(jīng)40 余年，2009 年中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)被衛(wèi)生部納入《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[4]。體質(zhì)早于疾病的出現(xiàn)而存在，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律，體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)于指導(dǎo)疾病的預(yù)防、診斷、治療均有重要的意義。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為青光眼的發(fā)病是多種機(jī)制的作用結(jié)果，如遺傳、精神狀態(tài)、社會(huì)因素等。分子遺傳學(xué)遺傳調(diào)查學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性青光眼與MYOC 基因、OPTN 基因、CYP1B1 基因、WDR36 基因密切相關(guān)；國(guó)內(nèi)臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)PACG 患者中抑郁、焦慮狀態(tài)比率高，產(chǎn)生這一結(jié)果的因素多與生活質(zhì)量、病程、年齡、平均月收入、手術(shù)等方面的相關(guān)。陳達(dá)等[7]通過(guò)對(duì)以往的文獻(xiàn)整理，推論青光眼的發(fā)生和演變過(guò)程，與體質(zhì)也有密切的相關(guān)性。在國(guó)內(nèi)1 項(xiàng)對(duì)9 省市一般人群21948例的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查[8]中發(fā)現(xiàn)，中國(guó)一般人群中平和質(zhì)占比約32.14%，8 種偏頗體質(zhì)占比約67.86%，不同年齡、性別、地域、職業(yè)、文化程度甚至包括婚姻狀況不同，人群的體質(zhì)特點(diǎn)也不同，這與中醫(yī)體質(zhì)中先天與后天相互影響的理論一致，筆者從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)角度審視青光眼，為通過(guò)糾正偏頗體質(zhì)達(dá)到未病先防提供理論基礎(chǔ)，同時(shí)筆者遵循中醫(yī)整體觀中的因地制宜原則，以162例黑龍江省青光眼患者體質(zhì)特點(diǎn)分析黑龍江省地域特點(diǎn)與青光眼體質(zhì)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)PACG 患病率高于POAG，達(dá)到59.3%，這可能與黑龍江省北疆寒地的氣候特點(diǎn)有關(guān)；在162例原發(fā)性青光眼患者中氣郁質(zhì)體質(zhì)最多，其次為陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)；而在POAG 患者中氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為偏頗體質(zhì)中的前3 位；在PACG 患者中氣郁質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為偏頗體質(zhì)的前兩者，第3 位為氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)。在不同類型原發(fā)性青光眼患者中均可見(jiàn)氣郁質(zhì)為例數(shù)最多，是不同類型青光眼的共同易感體質(zhì)。

3.1 原發(fā)性青光眼與氣郁質(zhì)關(guān)系

本項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示青光眼患者中平和質(zhì)僅占7.4%，而氣郁質(zhì)占40.1%，這說(shuō)明青光眼患者具有很多共同體質(zhì)特點(diǎn)，而這些共同的體質(zhì)特點(diǎn)多集中于氣郁質(zhì)，氣郁質(zhì)中青光眼發(fā)病率較高，也說(shuō)明了氣郁質(zhì)體質(zhì)人群更加具有青光眼的易感傾向。

孫河[9-10]通過(guò)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性青光眼中符合肝郁證癥狀者均高達(dá)80.8%；而在閉角型青光眼急性發(fā)作期時(shí)這一比率更高，91%患者有煩躁易怒、口苦、耳鳴、咽干、大便秘結(jié)等肝膽火熾或肝郁癥狀，肝郁證與青光眼的形成有密切關(guān)系。肝郁癥狀雖然與氣郁質(zhì)不能等同而論，但氣郁質(zhì)中包括了多個(gè)典型的肝郁癥狀，石晶琳[11]在上海地區(qū)青光眼住院患者中進(jìn)行的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，也得出了同一結(jié)論，認(rèn)為急性閉角型青光眼、慢性閉角型青光眼、開(kāi)角型青光眼中氣郁質(zhì)多見(jiàn)。

3.2 地域特點(diǎn)與原發(fā)性青光眼及中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系

各地區(qū)體質(zhì)有地域特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)的因地制宜、因時(shí)制宜。在1 項(xiàng)調(diào)查[8]中發(fā)現(xiàn)東北和西部氣虛質(zhì)比例較高；東北和中部陽(yáng)虛質(zhì)比例較高，這表明中醫(yī)體質(zhì)類型的分布也有地區(qū)差異。

本研究中選取的原發(fā)性青光眼患者為黑龍江省常駐人口，在黑龍江省內(nèi)居住12 個(gè)月以上，研究結(jié)果具有地域性。黑龍江省地處我國(guó)最東北部，屬溫帶、寒溫帶大陸性季風(fēng)氣候，南北跨越10 個(gè)緯度,東西橫跨14 個(gè)經(jīng)度,地形復(fù)雜,溫差較大[12]。

這種地域特點(diǎn)影響了眼部結(jié)構(gòu)及中醫(yī)體質(zhì)分布。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]黑龍江省肇州縣閉角型青光眼患病率明顯高于廣東省斗門(mén)縣，這種差異可能與東北氣候環(huán)境有關(guān)系,黑龍江省為北疆寒地、氣候寒冷,在這種氣候下為保證眼部角膜溫度，需要角膜與虹膜更加貼近，抵御角膜寒冷，氣候特點(diǎn)造成了這種淺前房的解剖結(jié)構(gòu)，而淺前房又是閉角型青光眼發(fā)生的解剖條件。

春夏養(yǎng)陽(yáng)，東北地區(qū)春夏季節(jié)短，自然界陽(yáng)氣對(duì)體內(nèi)陽(yáng)氣的培養(yǎng)補(bǔ)充周期較南方地區(qū)縮短，而冬季時(shí)間漫長(zhǎng)，氣候寒冷，寒易傷陽(yáng)、或耗損陽(yáng)氣。所以本研究調(diào)查中陽(yáng)虛質(zhì)體質(zhì)青光眼患者占比較大，陽(yáng)虛質(zhì)中男女比例1∶2，與女性陰盛陽(yáng)弱的生理特點(diǎn)相關(guān)，正如《普濟(jì)方·卷三百三十二》載:“女子以陰為主,則陰勝乎陽(yáng)”；陽(yáng)虛質(zhì)中60 歲以下患者8 人，60歲以上患者17 人，隨著年齡增長(zhǎng)，陽(yáng)氣逐漸耗散，老年人中陽(yáng)虛居多。

“陽(yáng)化氣，陰成形”“氣者，陽(yáng)所生也”，陽(yáng)有化氣功能，可把機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)化為氣，陽(yáng)虛與氣虛往往伴隨而出現(xiàn)，氣虛嚴(yán)重則可轉(zhuǎn)化為陽(yáng)虛，而東北地區(qū)陽(yáng)氣易受損，近而影響陽(yáng)的氣化，所以偏頗體質(zhì)中氣虛質(zhì)也多見(jiàn)。氣虛質(zhì)60 歲以下患者4 人，60 歲以上患者16 人。本研究中，陽(yáng)虛質(zhì)和氣虛質(zhì)體質(zhì)分別居于第2、3 位，符合不同地域一般人群中偏頗體質(zhì)的分布規(guī)律。

3.3 糾正青光眼體質(zhì)偏頗

體質(zhì)是相對(duì)穩(wěn)定的、較長(zhǎng)時(shí)間存在的機(jī)體狀態(tài)，與證候不同。而中醫(yī)證候可因病情變化、治療手段的干預(yù)等發(fā)生轉(zhuǎn)變，如向圣錦等[15]發(fā)現(xiàn)青光眼患者中醫(yī)癥候在術(shù)前和術(shù)后可發(fā)生轉(zhuǎn)變。偏頗體質(zhì)的糾正，可通過(guò)調(diào)整患者異常的、不適的中醫(yī)證候，辨證論治，審因立法。孫河[16]根據(jù)青光眼患者多郁證的特點(diǎn)、發(fā)病多由于肝郁氣滯、肝失條達(dá)，導(dǎo)致玄府郁閉的病因病機(jī)特點(diǎn)提出了“疏肝通竅法”，應(yīng)用自擬經(jīng)驗(yàn)方“通竅明目IV 號(hào)”治療肝氣郁結(jié)型原發(fā)性青光眼，取得了滿意療效。彭清華[17]根據(jù)病因治療常用紅花、赤芍、茯苓等具有疏肝理氣、活血利水的藥物。張殷建等[18]根據(jù)青光眼“郁、痰、虛”的病因特點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治治療，取得了明顯的臨床效果。所以，體質(zhì)可調(diào)，辨析準(zhǔn)確體質(zhì)，并掌握該病的易感體質(zhì)，從易感重點(diǎn)人群糾正偏頗體質(zhì)，以達(dá)到減少患病率，保護(hù)視功能的目的。

總而言之，通過(guò)對(duì)真實(shí)世界中青光眼體質(zhì)的規(guī)律研究，達(dá)到辨體質(zhì)的目的。辨別體質(zhì)能夠指導(dǎo)醫(yī)者掌握某類病邪的易感性、病癥發(fā)展的傾向性等，推動(dòng)辨體質(zhì)、辨病、辨證的結(jié)合[19]，探索形成基于體質(zhì)的個(gè)性化健康管理模式[20]，希望能夠建立“個(gè)體-診治-預(yù)防”的動(dòng)態(tài)體系?；隗w質(zhì)可調(diào)理論，根據(jù)不同的體質(zhì)對(duì)患者進(jìn)行藥物、情志等方面的提前干預(yù)，爭(zhēng)取做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，通過(guò)糾正偏頗體質(zhì)，達(dá)到治“未病”之效，對(duì)這種高致盲性眼病及時(shí)發(fā)現(xiàn)和盡早干預(yù)，防止疾病向嚴(yán)重程度發(fā)展，讓機(jī)體不得病、得小病、晚得病。

本研究還存在不足，僅僅是對(duì)原發(fā)性青光眼患者體質(zhì)（王琦九分法）調(diào)查的初步探索，由于調(diào)查問(wèn)卷收集的病例為橫斷面的小樣本調(diào)查，對(duì)于體質(zhì)演變規(guī)律未跟蹤調(diào)查，所以對(duì)于原發(fā)性青光眼患者體質(zhì)類型的認(rèn)識(shí)不夠全面。另外，患者的體質(zhì)分型可能與患者發(fā)病的時(shí)間、所處的生活環(huán)境以及可能存在對(duì)疾病影響的因素之間存在不同程度的影響。同時(shí)，受調(diào)查患者由于年齡、教育程度等影響，則可能對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的認(rèn)識(shí)和理解也參差不齊。本研究未進(jìn)行大樣本、多中心的臨床調(diào)查，樣本量也是不足之處。在下一步的研究工作中，希望擴(kuò)大大樣本量，提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，為今后的臨床工作中提供一個(gè)新的治療方向。