劉博，王林寧

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心外科，河南 鄭州 450016）

先天性心臟病（CHD）在兒科臨床中較為常見，主要是因胚胎時期心臟和大血管異常發(fā)育所致，若得不到及時有效救治，患兒可出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、紫紺等癥狀，嚴重時可導(dǎo)致死亡，對患兒生命安全威脅極大［1］。胸骨正中切口手術(shù)是既往臨床治療CHD的常用治療方案，雖有一定的效果，但術(shù)后疤痕明顯，美觀性較差。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進步，人們對心臟外科手術(shù)提出了新的要求。右腋下小切口入路手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷較小，切口位置較為隱蔽，治療CHD的效果顯著［2-3］?；诖?，本研究對比右腋下小切口入路手術(shù)與胸骨正中切口手術(shù)治療CHD患兒的臨床效果，以期為后續(xù)CHD患兒的治療提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年10月我院收治的90例CHD患兒，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組各45例。觀察組男19例，女26例；年齡1～12歲，平均年齡（8.37±1.28）歲；NYHA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級24例，Ⅲ級11例。對照組男20例，女25例；年齡1～13歲，平均年齡（8.43±1.26）歲；NYHA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例。兩組患兒的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準納入標(biāo)準：①符合《胎兒先天性心臟病診斷及圍產(chǎn)期管理專家共識》［4］中CHD診斷標(biāo)準；②經(jīng)心電圖、心臟彩超等檢查確診；③無外科手術(shù)治療史；④家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準：①凝血功能障礙；②合并免疫系統(tǒng)疾??；③存在麻醉或手術(shù)禁忌癥；④臨床資料缺失。

1.3 治療方法觀察組行右腋下小切口入路手術(shù)治療，操作如下：患兒麻醉后行氣管插管，屈肘墊高，角度為20°，固定右上肢，將患兒置于左側(cè)圍，角度為90°，以第4根肋骨為中心經(jīng)右腋前線、腋中線向第5～6肋間進行斜切，分離前鋸肌，以第4肋間為入口，撐開器撐開切口后，使用無菌紗布將右肺向后、外側(cè)輕推，剪開心包，切口與膈神經(jīng)平行，距離為2 cm。為充分暴露手術(shù)視野，切口上端、下端分別升至主動脈、下腔動脈心包折返位置，上提固定右側(cè)心包，右緣與紗布一側(cè)縫合，升主動脈折返于胸壁懸吊。實施肝素化處理，對上下腔靜脈充分游離，建立淺低溫體外循環(huán)，待平穩(wěn)流轉(zhuǎn)后使用溫氧合血停搏液完成心臟停搏，為充分保護心肌，后續(xù)使用冷血心臟停搏液行持續(xù)灌注，流量為1.5 mL·kg-1·min-1。切開房間隔，于左心室置入引流管，根據(jù)患兒實際情況縫合或修補缺損，修復(fù)完成后注入生理鹽水，觀察生理鹽水是否滲出，若有鹽水滲出則對滲水位置繼續(xù)縫合，縫合過程中應(yīng)注意避開主動脈瓣。經(jīng)右心房對房間隔缺損進行修復(fù)，修復(fù)完成后向左心房注入鹽水，充分排出空氣。心內(nèi)操作結(jié)束后復(fù)溫，開放主動脈，觀察患兒心臟復(fù)跳與循環(huán)情況，結(jié)束體內(nèi)循環(huán)，縫合心包，放置引流管后縫合切口。對照組行胸骨正中切口手術(shù)治療，操作如下：患兒取仰臥位，麻醉后將胸骨自上而下切開，縱向劈開胸骨，充分止血后用開胸器暴露手術(shù)視野，建立體外循環(huán)，在淺低溫體外循環(huán)狀態(tài)下修復(fù)心臟，完成后合攏胸骨，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組患兒的臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、術(shù)后輔助通氣時間、住院時間等。②比較兩組患兒術(shù)后不同時間點（術(shù)后1 d、2 d、3 d、4 d）的氣道峰壓（PIP）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)兩組的手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、胸腔引流量明顯少于對照組，術(shù)后輔助通氣時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表1。2.2 PIP兩組術(shù)后1 d、2 d、3 d、4 d的PIP比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。見表2。

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的臨床指標(biāo)比較（±s）

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表2 兩組的PIP比較（±s，cmH2O）

表2 兩組的PIP比較（±s，cmH2O）

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3 討論

CHD在患兒5歲前有一定自愈可能，但大多數(shù)患兒需進行手術(shù)治療，從而達到畸形矯正效果。胸骨正中切口手術(shù)在CHD患兒治療中應(yīng)用較多，可充分暴露手術(shù)視野，對肺組織損傷較??；但在手術(shù)操作過程中需劈開胸骨，容易造成縱膈組織損傷，增加出血量，不利于患者術(shù)后康復(fù)［5］。與胸骨正中切口手術(shù)相比，右腋下小切口入路手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)位置更為隱蔽，可有效保留患者胸骨結(jié)構(gòu)的完整性，且因手術(shù)切口較小，手術(shù)出血量減少，患者術(shù)后康復(fù)情況較好［6-7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量、胸腔引流量明顯少于對照組，術(shù)后輔助通氣時間、住院時間明顯短于對照組，表明右腋下小切口入路手術(shù)創(chuàng)傷較小，并可有效改善患兒預(yù)后。

PIP是指患者在吸氣過程中氣道的最高壓力，能夠有效反映通氣阻力。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d、2 d、3 d、4 d的PIP比較無統(tǒng)計學(xué)差異，表明與胸骨正中切口手術(shù)相比，右腋下小切口入路手術(shù)治療并未加重CHD患兒術(shù)后呼吸功能不全，與李剛等［8］的研究結(jié)果一致，分析原因可能在于：對患兒進行心包切開時，切口位置距離膈神經(jīng)較遠，且患兒術(shù)后均未長時間使用呼吸機進行輔助呼吸，從而避免膈肌麻痹情況的發(fā)生，減少對患兒呼吸功能的影響。

綜上所述，與胸骨正中切口手術(shù)相比，右腋下小切口入路手術(shù)治療CHD患兒具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且不加重患兒術(shù)后呼吸功能不全，值得臨床推廣應(yīng)用。