胡坤然，閆立強(qiáng)，邵新中，王豐羽，劉林周，周朝波，趙桂林

1 邢臺(tái)醫(yī)專(zhuān)第二附屬醫(yī)院骨二科，石家莊 050000；2 河北醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

帶線錨釘術(shù)是治療掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的有效手段，可恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，重建手指正常功能，但術(shù)后掌指關(guān)節(jié)需長(zhǎng)時(shí)間伸直位固定，極易引起掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮，從而影響掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，最終形成纖維性關(guān)節(jié)僵值［1-2］。由此可見(jiàn)，合適固定體位及系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮、提高掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度尤為重要。手部動(dòng)力支具牽引的應(yīng)用為手外傷患者術(shù)后康復(fù)治療提供了新思路，在緩解疼痛的同時(shí)，可促進(jìn)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)手部功能［3］。電針是通過(guò)針體導(dǎo)入不同性質(zhì)的電流而達(dá)到治療疾病的目的，現(xiàn)已應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的治療中［4-5］。但電針在掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷中的應(yīng)用效果尚不明確。本研究觀察了電針穴位刺激聯(lián)合手部動(dòng)力支具牽引在掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者帶線錨釘術(shù)后康復(fù)過(guò)程中的應(yīng)用效果，為臨床確定合理的康復(fù)方案提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)X線檢查確診為單側(cè)掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，并行帶線錨釘術(shù)治療；②術(shù)后X線檢查結(jié)果顯示骨折愈合，掌指關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系良好，關(guān)節(jié)面平滑；③掌指關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間呈伸直位固定；④掌指伸直位畸形，主動(dòng)被動(dòng)屈曲受限；⑤患指皮膚條件良好，無(wú)瘢痕攣縮、肌腱粘連；⑥年齡18～45 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、心等臟器器質(zhì)性病變；②無(wú)自主行為能力；③骨折或傷口愈合不良；④基底撕脫骨折；⑤掌指關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)；⑥合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑦臨床資料不完整。選取2018年10月—2020年10月我院收治、符合上述標(biāo)準(zhǔn)的掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷帶線錨釘術(shù)后患者102 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組51 例。觀察組男26 例、女25例，年齡（31.54 ± 4.44）歲，病程（34.55 ± 8.36）d，受傷部位：左手27 例、右手24 例，傷指部位：示指15例、中指15 例、環(huán)指10 例、小指11 例，受傷原因：戳傷14 例、掰傷15 例、摔傷22 例。對(duì)照組男28 例、女23 例，年齡（30.98 ± 4.89）歲，病程（35.51 ± 7.79）d，受傷部位：左手25 例、右手26 例，傷指部位：示指16例、中指14例、環(huán)指12例、小指9例，受傷原因：戳傷12例、掰傷16例、摔傷23例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 康復(fù)治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后絕對(duì)平臥位1 周，常規(guī)使用支具將患指固定于伸直位，保證重建韌帶安全；術(shù)后2～4周，患指拆線后進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如患指指腹向心按摩，每次5～10 min，3次/天，必要時(shí)進(jìn)行瘢痕按摩，十字交叉推按掌指關(guān)節(jié)附近堅(jiān)硬瘢痕組織5～10 min；術(shù)后4～6 周，指導(dǎo)患者進(jìn)行患指主動(dòng)、被動(dòng)伸展及屈曲運(yùn)動(dòng)，每次5 min，4～5 次/天，同時(shí)進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)松動(dòng)，左手固定掌指關(guān)節(jié)掌骨遠(yuǎn)端，右手牽引相應(yīng)近節(jié)指骨近端，逐漸滑動(dòng)至掌側(cè)，每次10 min，2次/天；術(shù)后6～8 周，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力鍛煉，如指拿空水杯、指敲鍵盤(pán)，或穿脫衣服、系鞋帶、翻書(shū)、梳頭等，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)建議健手幫助患手，逐漸過(guò)渡至患手操作，每次10 min，2次/天。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予電針穴位刺激聯(lián)合手部動(dòng)力支具牽引。電針治療方法：應(yīng)用上海華誼BT701-1A 型電針，選取針尾接通電針機(jī)，選疏密度，頻率設(shè)置為6 Hz，疏密間隔為6 s；根據(jù)患者耐受程度調(diào)整脈沖強(qiáng)度，常規(guī)消毒穴位，以捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，上肢伸展，掌心向上，直刺0.5～1寸；斜刺水溝穴，施雀啄手法，以眼球濕潤(rùn)為準(zhǔn)；直刺曲池約0.5 寸，施捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法；直刺外關(guān)約0.5 寸，施提插瀉法，以針感傳至手指末端為準(zhǔn)；針刺合谷1～1.5 寸，施提插瀉法，以五指自然伸展為準(zhǔn)；直刺八邪，施提插瀉法，以針感傳至手指末端，自然伸展為宜；直刺后溪約0.5 寸，施提插瀉法，直至手指自然伸展，留針20～30 min，1 次/天，連續(xù)治療1 周，間隔2 d 進(jìn)行下一階段治療。手部動(dòng)力支具牽引方法：應(yīng)用王朝輝等［6］開(kāi)發(fā)的組合式可調(diào)節(jié)手部屈曲功能支具，結(jié)合患者手形尺寸、受累指節(jié)、患指掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度等制定個(gè)性化組裝手部動(dòng)力支具，指導(dǎo)患者在支具牽引下練習(xí)抓握、穿衣、吃飯等功能訓(xùn)練；早期牽引力量以不引起患指掌指關(guān)節(jié)明顯疼痛、皮膚發(fā)白為準(zhǔn)，根據(jù)掌指關(guān)節(jié)改善情況、耐受程度調(diào)整牽引力量及角度，一般為牽引方向垂直于患指近節(jié)指骨，必要時(shí)增加彈簧數(shù)量加強(qiáng)牽引力，適當(dāng)增加牽引時(shí)間；佩戴時(shí)間為早晨至夜間睡覺(jué)前，佩戴40 min 后脫下手部動(dòng)力支具，活動(dòng)10 min 后再次佩戴，以此循環(huán)。兩組康復(fù)時(shí)間均為8周。

1.3 指標(biāo)觀察方法 記錄兩組干預(yù)前后如下指標(biāo)：①掌指功能及疼痛程度：采用上肢功能評(píng)價(jià)表（DASH）［7］及明尼蘇達(dá)手靈巧度測(cè)試（MMDT）［8］評(píng)價(jià)掌指功能，DASH 包含A、B、C 三個(gè)部分，采取1～5級(jí)評(píng)分法，分值越低提示掌指功能越好；MMDT包括翻轉(zhuǎn)時(shí)間（TT）及放置時(shí)間（PT），放置時(shí)間為將60枚棋子放置到指定順序所需時(shí)間，翻轉(zhuǎn)時(shí)間為將60枚棋子按照順序翻轉(zhuǎn)至反面所需時(shí)間；采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)疼痛情況，VAS 為0～10 分，分值越低表示疼痛程度越輕。②手精細(xì)運(yùn)動(dòng)：采用普渡手精細(xì)運(yùn)動(dòng)（PPT）評(píng)定法［9］從雙手、組裝、患手等3 個(gè)維度評(píng)價(jià)手精細(xì)運(yùn)動(dòng)，患手維度為30 s 內(nèi)患手將鋼柱插入指定槽內(nèi)根數(shù)，雙手維度為30 s 內(nèi)雙手將鋼柱插入指定槽內(nèi)根數(shù)，組裝維度為60 s 內(nèi)雙手按照指定順序組裝套數(shù)。③掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度：應(yīng)用手指關(guān)節(jié)量角器測(cè)量掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度，測(cè)量3次后取平均值。④日常生活能力：采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）從穿衣、洗澡、修飾等維度評(píng)價(jià)日常生活能力，總分100分，得分越高提示日常生活能力越好。記錄兩組干預(yù)后的掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率及不良反應(yīng)：參照既往文獻(xiàn)［10］的方法評(píng)價(jià)掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)90°為優(yōu)，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度為健側(cè)75%及以上為良，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度為健側(cè)50%～74%為可，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度為健側(cè)49%及以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù)）/總例數(shù)×100%；不良反應(yīng)包括壓迫性潰瘍、疼痛、韌帶攣縮、肌腱粘連等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W 正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以-x±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后DASH、MMDT、VAS比較 與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后DASH、MMDT-TT、MMDTPT、VAS均降低，且觀察組降低更明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別觀察組干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后n 51 51 DASH（分）71.12±10.08 48.85± 9.95*#70.89±11.25 57.76±10.32*MMDT-TT（s）145.89±20.98 118.43±16.67*#150.34±18.86 140.18±15.59*MMDT-PT（s）172.34±28.81 150.06±20.04*#167.67±30.24 160.34±21.25*VAS（分）4.94±1.02 1.84±0.55*#5.02±0.93 2.44±0.73*

2.2 兩組干預(yù)前后手精細(xì)運(yùn)動(dòng)比較 與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后雙手、組裝、患手精細(xì)運(yùn)動(dòng)均改善，且觀察組改善更明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后雙手、組裝、患手精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后雙手、組裝、患手精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別觀察組干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后n 51 51雙手（根）7.32±2.35 15.15±4.53*#7.56±2.27 10.95±3.47*組裝（套）26.22± 7.15 43.58±13.07*#25.88± 7.53 33.29± 9.91*患手（根）8.05±2.41 15.84±4.74*#7.96±2.53 11.16±3.35*

2.3 兩組干預(yù)前后掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度及ADL 評(píng)分比較 與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度及ADL 評(píng)分均升高，且觀察組升高更明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度及ADL評(píng)分比較（±s）

表3 兩組干預(yù)前后主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度及ADL評(píng)分比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別觀察組干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后n 51 51主動(dòng)活動(dòng)度（°）11.52±3.46 40.18±9.05*#12.33±2.87 32.67±7.74*被動(dòng)活動(dòng)度（°）24.47± 5.38 63.82±19.15*#24.02± 5.77 45.59±16.88*ADL評(píng)分（分）58.33±6.81 77.18±5.95*#57.71±7.35 70.71±6.66*

2.4 兩組干預(yù)后掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率比較 觀察組干預(yù)后掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)19例、良26例、可5 例、差1 例，優(yōu)良率為88.24%（45/51），對(duì)照組分別為14、22、12、3 例及70.59%（36/51）；觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組干預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組干預(yù)后發(fā)生壓迫性潰瘍1例、疼痛2例、韌帶攣縮1例、肌腱粘連1 例，發(fā)生率為9.80%（5/51），對(duì)照組分別為0、5、3、2 例及19.60%（10/51）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷是手部韌帶損傷的常見(jiàn)類(lèi)型，若一期處理解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不良或無(wú)安全固定及康復(fù)訓(xùn)練，則極易誘發(fā)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶粘連，甚至出現(xiàn)攣縮，影響患者康復(fù)質(zhì)量的同時(shí)，會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間［11-12］。對(duì)于掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷帶線錨釘術(shù)后患者而言，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是最為常用的手段，雖然具有一定臨床價(jià)值，但其對(duì)掌指功能及手部精細(xì)運(yùn)動(dòng)的改善作用有限，仍需進(jìn)一步探索安全、有效的康復(fù)手段。

支具是手外傷康復(fù)治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中以傳統(tǒng)漸進(jìn)性屈指支具應(yīng)用較多，可通過(guò)蠕變及應(yīng)力松弛等途徑達(dá)到軟組織塑性形變的目的。但由于支具的牽引力方向單一且固定，無(wú)法始終垂直于近節(jié)指骨，且易壓迫掌指關(guān)節(jié)面，會(huì)引起疼痛、腫脹等不良反應(yīng)；加之牽引力量需指向舟骨方向，若患者不積極配合會(huì)影響牽伸效果，進(jìn)而影響掌指功能恢復(fù)［13-14］。而手部動(dòng)力支具牽引應(yīng)用L形半弧支架，可使?fàn)恳κ冀K垂直于近節(jié)指骨，最大限度作用于掌指關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，有助于減少掌指關(guān)節(jié)面壓迫所致疼痛、腫脹等不良反應(yīng)。值得注意的是，大多數(shù)患者因術(shù)后劇烈疼痛無(wú)法堅(jiān)持佩戴手部動(dòng)力支具牽引，無(wú)法保障運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而影響康復(fù)效果［15］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷術(shù)后患者經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不通，不通則痛；而針刺可刺激經(jīng)絡(luò)運(yùn)行之氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，達(dá)到通則不痛的目的。電針是在毫針針刺基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，其通過(guò)電脈沖刺激直接作用于患處，可通調(diào)局部經(jīng)氣，緩解局部疼痛，并促使瘢痕軟化、松解韌帶粘連；同時(shí)在電場(chǎng)效應(yīng)下，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，增強(qiáng)局部肌肉韌帶的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，加快關(guān)節(jié)液吸收，修復(fù)損傷組織，發(fā)揮消腫止痛的效果［16-17］。目前，關(guān)于電針的研究多集中于膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶。魏素敏等［18］認(rèn)為，電針輔助運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法可明顯減輕內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后患者的疼痛，提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。張德明等［19］研究報(bào)道，電針結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)疼痛及整體功能方面的效果優(yōu)于單純電針治療。但目前尚未見(jiàn)電針輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷中應(yīng)用的研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后DASH、MMDT-TT、MMDT-PT、VAS 均降低，且觀察組變化更明顯，與上述研究觀點(diǎn)相符。分析原因，電針治療過(guò)程中采取疏密波，能有效避免單一波形的適應(yīng)性問(wèn)題，有助于增加代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，減輕疼痛；同時(shí)利于患者主動(dòng)進(jìn)行手部動(dòng)力支具牽引，以此提高掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)掌指功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，兩組干預(yù)后雙手、組裝、患手精細(xì)運(yùn)動(dòng)均改善，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度及ADL 評(píng)分均升高，且觀察組變化更明顯，同時(shí)觀察組掌指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組；說(shuō)明電針聯(lián)合手部動(dòng)力支具牽引應(yīng)用于掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者帶線錨釘術(shù)后康復(fù)中的效果確切，有助于提高患者手部精細(xì)動(dòng)作及日常生活能力。大多數(shù)患者因術(shù)后疼痛、腫脹無(wú)法進(jìn)行釋放、抓握、伸手等基本功能，嚴(yán)重影響其日常生活能力，故加強(qiáng)掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷術(shù)后患者的手精細(xì)動(dòng)作干預(yù)十分重要［20-21］。電針治療可為手部動(dòng)力支具牽引的應(yīng)用創(chuàng)造良好條件，提高患者康復(fù)鍛煉的依從性；同時(shí)以手部動(dòng)力支具牽引引導(dǎo)患者練習(xí)抓握、穿衣等精細(xì)動(dòng)作，不僅可保持相鄰肌肉及韌帶的基本功能，促進(jìn)掌指關(guān)節(jié)韌帶損傷恢復(fù)，還能提高其日常生活能力，加快損傷恢復(fù)。本研究觀察組干預(yù)后出現(xiàn)壓迫性潰瘍及疼痛各1 例，分析原因可能與手部動(dòng)力支具佩戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或使用不當(dāng)有關(guān)；同時(shí)觀察組僅出現(xiàn)韌帶攣縮1例及肌腱粘連1例，分析原因可能與電針配合手部動(dòng)力支具牽引能有效改善掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高相鄰肌肉及韌帶運(yùn)動(dòng)控制力有關(guān)。

綜上所述，掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者帶線錨釘術(shù)后康復(fù)過(guò)程中采用電針穴位刺激聯(lián)合手部動(dòng)力支具牽引有助于減輕掌指疼痛，改善掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高手的靈巧度及日常生活能力，安全性較高。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中還需注意兩點(diǎn)：一是手部動(dòng)力支具佩戴期間手指出現(xiàn)疼痛、發(fā)紫等癥狀時(shí)應(yīng)立即取下，通知矯形師整改；二是手部動(dòng)力支具長(zhǎng)期佩戴者需在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可使矯正效果更好。