姜海，李曉博，李濤，同毓龍

(西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是兒童較為常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病。如果得不到早期診斷和早期治療，會(huì)給兒童帶來(lái)很多問(wèn)題。隨著近年來(lái)<6個(gè)月兒童髖關(guān)節(jié)早期篩查，尤其是髖關(guān)節(jié)超聲的早期運(yùn)用，臨床上越來(lái)越多的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童獲得了早期的正確診斷和治療，大部分預(yù)后良好[1-4]。對(duì)于<6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童，支具治療是臨床采用最多的一種治療方式。西北婦女兒童醫(yī)院骨科采用Ottobock外展支具早期治療<6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的隨訪(fǎng)，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)超聲明確診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Graf Ⅱb型以上；采用Ottobock支具治療；術(shù)后影像學(xué)隨訪(fǎng)資料完整；1個(gè)月<年齡<6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用其他支具治療；影像學(xué)資料不完整；年齡>6個(gè)月。

自2015年12月至2020年3月，采用Ottobock外展支具早期治療<6個(gè)月發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Graf Ⅱb型以上兒童40例共52髖。男6例，女34例；雙側(cè)12例，左側(cè)18例，右側(cè)10例；年齡1～6個(gè)月。

1.2 方法 所有患兒行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，診斷為Graf Ⅱb型以上。佩戴Ottobock支具治療。Graf Ⅱb型佩戴時(shí)間每天23 h；Graf Ⅱc型以上佩戴時(shí)間為每天24 h。定期2周復(fù)查髖關(guān)節(jié)超聲。<6個(gè)月超聲結(jié)果為GrafⅠ型后停止佩戴。>6個(gè)月復(fù)查骨盆正位X線(xiàn)片髖臼指數(shù)小于25°時(shí)停止佩戴。

2 結(jié) 果

36例兒童(11例雙側(cè)，16例左側(cè)，9例右側(cè)，共47髖)獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間15～48個(gè)月，平均(31.8±11.7)個(gè)月。其中Graf Ⅱb型12髖，Graf Ⅱc型17髖，Graf Ⅲ型11髖，Graf Ⅳ型7髖。支具佩戴時(shí)間1～4個(gè)月。34例共45髖獲得了改善，復(fù)查髖關(guān)節(jié)超聲為Graf Ⅰ型。2例2髖Graf Ⅳ型兒童復(fù)位失敗，佩戴支具1個(gè)月后改為閉合復(fù)位人類(lèi)位石膏外固定治療。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)髖臼殘余發(fā)育不良3例4髖(雙側(cè)1例2髖，左側(cè)2例2髖)。2例2髖(雙側(cè)1例右髖，左側(cè)1例1髖)出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死。

典型病例：女，1個(gè)月，以“雙髖查體”于門(mén)診就診，髖關(guān)節(jié)超聲結(jié)果示左髖Graf Ⅲ型，右髖Graf Ⅰ型(見(jiàn)圖1)。行Ottobock支具治療(見(jiàn)圖2)。2個(gè)月后復(fù)查髖關(guān)節(jié)超聲左髖恢復(fù)為Graf Ⅰ型(見(jiàn)圖3)。6個(gè)月后每2個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，1歲后每6個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片(見(jiàn)圖4)。末次隨訪(fǎng)患兒24個(gè)月示左側(cè)髖臼指數(shù)為24°，已經(jīng)恢復(fù)正常(見(jiàn)圖5)。

a 左髖超聲 b右髖超聲

圖2 佩戴Ottobock支具后外觀(guān)照

a 左髖超聲 b右髖超聲

圖4 治療后6個(gè)月X線(xiàn)片示左側(cè)髖臼指數(shù)改善，股骨頭骨化中心仍未出現(xiàn)

圖5 治療后24個(gè)月左側(cè)髖臼指數(shù)24°，左側(cè)髖臼對(duì)股骨頭包容良好

3 討 論

兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良主要依靠體格檢查和髖關(guān)節(jié)超聲。對(duì)于有高危因素的兒童，詳細(xì)全面的體格檢查尤為重要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展的角度小于對(duì)側(cè)時(shí)，一定要建議行髖關(guān)節(jié)超聲檢查。篩查兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的超聲方法較多，主要有靜態(tài)觀(guān)察為主評(píng)價(jià)髖臼發(fā)育情況的Graf方法；動(dòng)態(tài)觀(guān)察為主評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的Harcke方法；經(jīng)髖內(nèi)側(cè)觀(guān)察股骨頭覆蓋情況的Novick方法[5]。Graf方法本身具有高度的可重復(fù)性，并且其分型可以很好地指導(dǎo)臨床治療，目前已成為早期篩查兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的首選方法。

支具是早期治療兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的主要手段。支具可以維持髖關(guān)節(jié)于屈曲和外展的位置。在這樣的體位，股骨頭能更深入到髖臼內(nèi)，刺激髖臼的發(fā)育。同時(shí)對(duì)于脫位的髖關(guān)節(jié)，這樣的體位也可以讓脫位的股骨頭緩慢進(jìn)入到髖臼內(nèi)，達(dá)到復(fù)位的作用。治療的目標(biāo)是獲得并維持股骨頭中心性復(fù)位。保守治療的支具種類(lèi)有很多種。Pavlik吊帶，Ottobock支具，Ilfeld支具，Von Rosen支具，F(xiàn)rejka pillow支具等[6]。目前運(yùn)用較多的為Pavlik吊帶和Tübingen支具。本組病例均采用Ottobock支具，該支具與Tübingen支具的樣式、治療原理基本是一致的。國(guó)外Tübingen支具治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有不少的報(bào)道，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于使用Ottobock支具早期治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

Tübingen支具是Bernau于1990年第一次提出使用它來(lái)治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[7]。Tübingen支具的外固定是動(dòng)態(tài)的固定，可以允許髖關(guān)節(jié)有10°～15°的活動(dòng)度，有利于髖臼的塑形。臨床已經(jīng)有較多的文獻(xiàn)報(bào)道采用Tübingen支具治療兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，效果滿(mǎn)意。Yegen等[8]使用Tübingen支具治療了92名兒童104個(gè)脫位的髖關(guān)節(jié)，包括Graf D型，Graf Ⅲ型和Ⅳ型髖關(guān)節(jié)。75%的髖關(guān)節(jié)獲得了成功復(fù)位，復(fù)位成功的髖關(guān)節(jié)沒(méi)有出現(xiàn)再脫位。Pavone等[9]采用Tübingen支具治療了351名兒童共544個(gè)發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)，平均治療開(kāi)始年齡為39天。支具全天24h佩戴，平均使用3.8個(gè)月。隨訪(fǎng)2.2～14.0年，平均6.4年。90.44%的髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)镚raf Ⅰ型并且α角大于64°。他們認(rèn)為發(fā)育不良的、不穩(wěn)定的、脫位的髖關(guān)節(jié)通過(guò)Tübingen支具治療均能獲得良好的臨床和影像學(xué)結(jié)果。Kubo等[10]認(rèn)為T(mén)übingen支具操作簡(jiǎn)便，隨生長(zhǎng)方便調(diào)節(jié)，容易保持清潔，不會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展，父母的依從性高。本組36例兒童中34例通過(guò)Ottobock支具獲得復(fù)位成功，復(fù)位率88.9%。復(fù)位失敗的2例為Graf Ⅳ型。分析原因可能與脫位程度嚴(yán)重有關(guān)，同時(shí)佩戴支具時(shí)雙髖屈曲角度較小也有一定的影響。

Lin等[11]對(duì)比了Pavlik吊帶和Tübingen支具治療小于6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童，Graf Ⅱb至Ⅳ型。隨訪(fǎng)24～26個(gè)月。在最后隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，兩種治療方式在髖臼指數(shù)或CE角的測(cè)量數(shù)據(jù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為對(duì)于小于6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良兒童，兩種支具都是有效的。Atalar等[12]認(rèn)為Pavlik吊帶不能阻止髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收。當(dāng)兒童佩戴Pavlik吊帶翻身時(shí)，髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收動(dòng)作可能導(dǎo)致股骨頭脫位。相反，Tübingen支具的橫桿，即使患兒在翻身時(shí)，仍能阻止髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收，有助于避免股骨頭脫位。

支具治療兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良會(huì)有一定比例的并發(fā)癥產(chǎn)生。股骨頭缺血性壞死是支具治療兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良最嚴(yán)重的并發(fā)癥。股骨頭壞死的發(fā)生與髖關(guān)節(jié)極度外展有關(guān)。Zhou等[13]報(bào)道采用Tübingen支具治療了259個(gè)髖關(guān)節(jié)，3髖發(fā)生了股骨頭壞死，發(fā)生率僅為1%。Pavone等[9]報(bào)道的544個(gè)使用Tübingen支具治療的髖關(guān)節(jié)，3髖出現(xiàn)了頭壞死，發(fā)生率更低，僅為0.6%。為了避免股骨頭壞死的發(fā)生，一定要避免過(guò)度外展髖關(guān)節(jié)。本組病例2例2髖出現(xiàn)股骨頭無(wú)菌性壞死，均為復(fù)位失敗的病例(Graf Ⅳ型)，發(fā)生率為4.3%。股神經(jīng)麻痹也是佩戴支具治療導(dǎo)致的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為患側(cè)下肢不能主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)，刺激足底無(wú)明顯的踢腿反應(yīng)[14]。產(chǎn)生的主要原因?yàn)轶y關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲導(dǎo)致股神經(jīng)受到過(guò)度牽拉。股神經(jīng)麻痹是功能性損傷，一旦及時(shí)調(diào)整或去除吊帶，癥狀可在數(shù)周內(nèi)逐漸緩解，直至消失。本組病例沒(méi)有股神經(jīng)麻痹的出現(xiàn)。

雖然經(jīng)過(guò)支具治療可以使脫位的股骨頭復(fù)位進(jìn)入髖臼內(nèi)，但治療后殘余的髖臼發(fā)育不良仍占一定比例。Yegen等[8]報(bào)道采用Tübingen支具治療的104個(gè)脫位髖關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)2～96個(gè)月的隨訪(fǎng)，7名患兒7髖有殘余的髖臼發(fā)育不良，發(fā)生比例為6.7%。隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生殘余髖臼發(fā)育不良的比例更高。Kubo等[15]采用Tübingen支具治療了83個(gè)不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，包括Graf D型，Ⅲ型和Ⅳ型。在1～2歲隨訪(fǎng)時(shí)，殘余髖臼發(fā)育不良比例高達(dá)45.8%。在2～4歲的隨訪(fǎng)時(shí)，殘余髖臼發(fā)育不良比例降為26.5%。本組病例有3例4髖治療后仍有殘余的髖臼發(fā)育不良，發(fā)生率為8.5%，需要進(jìn)一步的隨訪(fǎng)以觀(guān)察髖臼繼續(xù)發(fā)育情況。

本組病例數(shù)量較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，未來(lái)需要更多的病例和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪(fǎng)來(lái)進(jìn)一步觀(guān)察Ottobock支具早期治療兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床療效。從短期效果看，對(duì)于Graf分型Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ型治療效果滿(mǎn)意，但對(duì)于Ⅳ型失敗率較高。閉合復(fù)位人類(lèi)位石膏外固定治療是支具治療失敗后的一種更好的選擇。