徐小彬，朱瑋

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院骨科，上海 201600)

近年來隨著交通工具尤其是兩輪電動車的使用越來越多，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷的發(fā)生率越來越高。在急性膝關(guān)節(jié)損傷中，后交叉韌帶撕脫骨折占3%～40%，其中35%為移位性骨折[1]。由于PCL是膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損害將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的后向不穩(wěn)定，引起髕股關(guān)節(jié)壓力改變，導(dǎo)致慢性疼痛和關(guān)節(jié)軟骨變性，遠(yuǎn)期出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性改變，并且隨時間延長而加重。對于PCL脛骨止點(diǎn)骨折的治療一直有爭議。由于保守治療無法復(fù)位骨塊，發(fā)生不愈合及畸形愈合率高，導(dǎo)致PCL的松弛及功能障礙，故對于移位的PCL脛骨端撕脫性骨折，建議手術(shù)治療以獲得解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定，從而恢復(fù)PCL的張力，避免關(guān)節(jié)失穩(wěn)導(dǎo)致的退行性改變[2]。2016年2月至2020年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院采用鎖扣帶袢鈦板(Tightrope)單隧道脛前拉出術(shù)式治療后交叉韌帶脛骨端撕脫性骨折34例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年2月至2020年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院診治的PCL止點(diǎn)骨折患者，拍攝標(biāo)準(zhǔn)膝正側(cè)位X線片，對診斷不明確者行CT三維重建檢查，患者均行MRI檢查排除合并有韌帶或者軟骨的損傷。骨折按照Meyers分型分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，Ⅰ型給予保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型手術(shù)治療。MRI顯示其他韌帶損傷、軟骨損傷、合并有其他臟器損傷或者同側(cè)肢體其他部位骨折者未計(jì)入統(tǒng)計(jì)。本組共34例患者，男28例，女6例；年齡18～56歲，平均(38.00±8.95)歲；交通事故傷26例，摔傷5例，運(yùn)動傷3例。從受傷到手術(shù)的時間為3～14 d，平均(5.03±2.37)d。

1.2 手術(shù)方法 患者在腰麻或者全麻后，常規(guī)行后抽屜試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)均為陽性。患者取俯臥位，足部墊高使膝關(guān)節(jié)屈曲約30°，股骨近端使用止血帶；常規(guī)消毒鋪巾，取腘窩正中偏內(nèi)側(cè)作長5 cm弧形切口，切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌肌間隙，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)拉開，垂直切開膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，暴露后交叉韌帶及骨折塊，清除骨折斷端的血腫及卡壓軟組織，牽引線穿過后交叉韌帶備用。2.5 mm克氏針斷端遠(yuǎn)端1cm處由后往脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鉆孔(單隧道)，將Tightrope(Arthrex AR-1588RT)的自帶線沿隧道從前向后穿過；對于單個完整骨塊，采用套線法，用Tightrope的自帶線沿后交叉韌帶腱骨結(jié)合部將骨折塊套住，再沿隧道穿回到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)；對于粉碎性骨折，采用穿線法固定；在牽引線的輔助下將鈦板自帶線穿過骨折塊上的后交叉韌帶，再通過骨隧道引至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，騎跨在小鋼板上，將骨塊復(fù)位，收緊線，免打結(jié)(或打兩個結(jié))；透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況。被動活動膝關(guān)節(jié)，見骨塊固定牢靠，斷端無活動。沖洗傷口，逐層縫合傷口，無需留置引流，術(shù)后給予棉墊加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)消腫、預(yù)防感染處理，2周后傷口拆線。術(shù)后3 d開始進(jìn)行股四頭肌等長肌力訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)，3周后開始主動屈伸訓(xùn)練，4～6周后部分負(fù)重，8周后完全負(fù)重。術(shù)后1周及1、3、6、12個月復(fù)查X線片，評估骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度；測量術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)功能，其具體項(xiàng)目分值為：膝關(guān)節(jié)軟弱無力0～5分，輔助器支撐0～5分，扶樓梯上下0～10分，跛行0～5分，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)0～25分，疼痛0～25分，在步行、跑步、跳躍期間發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹0～10分，膝關(guān)節(jié)絞鎖0～15分。療效等級：>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為可，<60分為差。

2 結(jié) 果

34例患者的平均手術(shù)時間為(45.18±5.84)min；手術(shù)切口均一期愈合，無切口感染；術(shù)中及術(shù)后均無血管神經(jīng)損傷。34例患者的隨訪時間為9～18個月，平均(13.05±2.01)個月；骨折愈合時間為2～6個月，平均(3.09±0.83)個月，均未見不愈合及畸形愈合，無內(nèi)固定物松動。膝關(guān)節(jié)活動度(rang of motion，ROM)術(shù)前為25°～60°，平均(40.00±8.62)°，術(shù)后為120°～140°，平均(130.88±5.96)°，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)活動度顯著提高。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分術(shù)前為20～50分，平均(35.12±7.26)分，術(shù)后為85～99分，平均(93.91±3.92)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著提高，全部為優(yōu)。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由后抽屜試驗(yàn)判斷，術(shù)前麻醉下后抽屜試驗(yàn)全部為陽性，其中Ⅰ度為8例，Ⅱ～Ⅲ度為26例，術(shù)后均為陰性，無膝關(guān)節(jié)松弛及不穩(wěn)定。34例患者均未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能障礙等并發(fā)癥，只有2例有殘余的輕度腫脹和偶感瘢痕疼痛，給予藥物及物理治療后全部緩解。所有患者均回到以前工作中并達(dá)到之前的運(yùn)動水平。其中5例患者因個人原因取出鈦板，其余均未取出鈦板。

典型病例為一55歲男性患者，因“外傷致右膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限4 h”入院。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，活動受限，后抽屜試驗(yàn)陽性，ROM 40°，Lysholm評分30分；術(shù)前X線片、三維CT見后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，移位明顯；MRI示后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折，交叉韌帶、半月板等完整，無明顯損傷。入院后完善檢查排除手術(shù)禁忌證，腰麻下行鎖扣帶袢鈦板單隧道脛前拉出內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片示骨折復(fù)位佳，術(shù)后1年X線片見骨折愈合，ROM 140°，Lysholm評分97分，后抽屜試驗(yàn)陰性。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖5 術(shù)后X線片示復(fù)位良好

3 討 論

3.1 PCL的解剖、功能及受傷機(jī)制 后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)中最強(qiáng)的韌帶，起于股骨內(nèi)髁的外側(cè)面，止于脛骨內(nèi)外髁之間的后側(cè)面、關(guān)節(jié)面以遠(yuǎn)1 cm處；平均長度為38 mm，寬度13 mm，是膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動軸，是膝關(guān)節(jié)主要靜力穩(wěn)定因素[3]，在膝關(guān)節(jié)屈膝30°～90°時承載85%～100%的后移力量[4]，有阻止脛骨后移及限制關(guān)節(jié)過伸、旋轉(zhuǎn)及側(cè)方活動的重要功能[3]。當(dāng)它受傷時，往后發(fā)生半脫位，股四頭肌無法完全代償PCL的功能，髕股關(guān)節(jié)壓力改變，從而引起慢性疼痛、關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以及活動水平下降，關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。

3.2 PCL止點(diǎn)骨折的受傷機(jī)制 PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是PCL損傷的一種類型，約占PCL損傷的70%，其受傷機(jī)制主要為屈膝時由前向后暴力直接作用于脛骨前方導(dǎo)致脛骨后移和膝關(guān)節(jié)過伸性損傷[5]，這與我們的觀察結(jié)果一致。我們的病例主要為交通事故傷，尤其是兩輪車的事故，少部分為運(yùn)動時膝關(guān)節(jié)的過伸引起。PCL止點(diǎn)骨折后，PCL的牽拉造成骨塊分離移位，斷端間關(guān)節(jié)囊、半月板及脂肪組織的卡壓以及關(guān)節(jié)液的浸泡，可能導(dǎo)致畸形愈合、不愈合，造成PCL功能不全，引起繼發(fā)性改變，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎[2]。

3.3 PCL止點(diǎn)骨折的治療現(xiàn)狀 PCL的正常解剖和生物力學(xué)的恢復(fù)對于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、穩(wěn)定以及避免膝關(guān)節(jié)的晚期關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要，為重建膝關(guān)節(jié)PCL的功能，PCL止點(diǎn)撕脫性骨折必須解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定。由于保守治療失敗率高，且長時間固定易導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化，手術(shù)治療是實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位、恢復(fù)韌帶適當(dāng)張力、實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和早期功能鍛煉的有效方法，能夠取得比保守治療更好的效果[6-7]。所以對于有移位的PCL止點(diǎn)骨折，不管移位多少，均建議手術(shù)治療[2，6，8-11]；即使對于陳舊性骨折，手術(shù)也能取得良好的效果，提高膝關(guān)節(jié)的功能[12-13]。

目前對于PCL止點(diǎn)骨折治療的爭議在于是開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定PCL止點(diǎn)骨折越來越流行[14]，但無論是開放性手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均能取得滿意的效果，采用哪種方式更好，并沒有定論[10，13-15]。雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對微創(chuàng)并且可以同時處理半月板、滑膜和韌帶損傷，但關(guān)節(jié)鏡有如下劣勢：(1)需要特殊的設(shè)備，學(xué)習(xí)曲線長，無法在基層院普及；(2)由于PCL止點(diǎn)位于脛骨平臺后部深處，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和固定骨塊更加困難，可能會殘留斷端軟組織的卡壓，且無法充分評估骨折的復(fù)位及固定效果，有時在鏡下看來是完美的解剖復(fù)位及固定，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是非解剖復(fù)位、固定不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致畸形愈合和關(guān)節(jié)功能障礙[2，16]；(3)對于有嚴(yán)重軟組織損傷的患者，檢查液滲漏有發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能；(4)關(guān)節(jié)纖維化的后遺癥在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中發(fā)生率更高[10]。開放手術(shù)能徹底清理斷端血腫和軟組織，直視下復(fù)位和固定，能夠做到解剖復(fù)位及更牢靠的固定，術(shù)后能早期功能鍛煉[16]。PCL止點(diǎn)位于腘窩深處，其后方有重要血管神經(jīng)經(jīng)過，暴露困難，傳統(tǒng)切口創(chuàng)傷較大。我們采用腘窩內(nèi)側(cè)弧形切口，長約5 cm，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半腱肌之間進(jìn)入，把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和神經(jīng)血管束往外拉；該入路無需切斷或者劈開肌肉，避免分離血管神經(jīng)束，手術(shù)時間短，安全性高，切口小，組織創(chuàng)傷小，愈合后瘢痕小，利于患者的恢復(fù)和術(shù)后早期功能鍛煉。

3.4 Tightrope的治療優(yōu)勢 PCL止點(diǎn)骨折的固定方案取決于骨折的類型和大小、移位量、粉碎程度及伴隨損傷[5]。目前常采用螺釘、鋼絲、可吸收釘、門形釘、錨釘和縫線縫合后經(jīng)脛骨拉出固定等固方式。螺釘雖然固定可靠，但只適用于單個大的骨塊，對于小的骨塊和粉碎性骨折無法固定，并且在打孔時容易造成骨塊碎裂[17]，取釘時可能造成血管神經(jīng)的損傷?？晌章葆旊m然無需二次取出，但由于其固定不牢靠，抗旋轉(zhuǎn)能力差，無法早期功能鍛煉，而且容易斷釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體，造成關(guān)節(jié)軟骨的損害[18]。鋼絲的固定強(qiáng)度較差，在術(shù)后鍛煉中易斷裂造成固定失效，術(shù)后需較長時間固定，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動范圍受限。小的骨塊和粉碎性骨折可以采用錨釘縫合固定[16]，但錨釘往往無法牢靠固定骨塊，對于骨質(zhì)疏松患者，錨釘有拔出的危險(xiǎn)，無法進(jìn)行早期功能鍛煉。

現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生使用縫線固定技術(shù)，并取得了良好的臨床效果[5，10-11，14，19]。與螺釘相比，縫線固定有相似甚至更好的生物力學(xué)特性[20]。縫線固定更適用于小的或粉碎性骨折，PCL止點(diǎn)骨折中，50%為粉碎性骨折[17]，縫線固定無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，縫線固定屬于彈性固定，允許骨折的微動，符合生物固定的原則[21]。以往的縫線脛前拉出固定技術(shù)需要多個隧道，手術(shù)難度大，縫線有斷裂、切割脛前骨皮質(zhì)和松動的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用切開復(fù)位脛骨單隧道Tightrope套線或穿線法固定PCL止點(diǎn)骨折，脛骨只打一個隧道，手術(shù)操作簡單。對于單個完整骨塊，采用套線法固定；對于粉碎性骨折，采用穿線法固定。固定加壓線騎跨在鋼板上，避免了對骨皮質(zhì)的切割。愛惜邦不可吸收縫線或者PDS線在縫合過程中損傷的話，會影響在運(yùn)動或者康復(fù)過程中的固定強(qiáng)度[14]；鎖扣帶袢鈦板自帶線可承受996 N的拉力，生物力學(xué)性能測試顯示出高極限強(qiáng)度、高初始固定剛度和低循環(huán)位移[22]，其強(qiáng)度可以承受膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的受力，在前交叉止點(diǎn)骨折的治療中取得良好的臨床效果[23]。在我們的研究中，到目前為止沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折移位、自帶線斷裂、松動和骨皮質(zhì)切割等情況，固定牢靠，療效確切。

Tightrope脛骨單隧道脛前拉出固定治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可有效重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是一種操作簡便、固定可靠、安全有效的手術(shù)方法，適用于所有類型的PCL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，但存在無法處理合并的半月板、韌帶和滑膜損傷等缺點(diǎn)。本研究為回顧性分析，病例數(shù)有限，缺乏長期隨訪資料，其并發(fā)癥及長期療效有待于進(jìn)一步研究。