潘文杰，賀艷，黃袁遲，馬建兵*，肖琳

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科膝關(guān)節(jié)病區(qū)，陜西 西安 710054；2.西安市第四醫(yī)院，陜西 西安 710004)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)恢復(fù)下肢力線的重要性已被廣泛接受。然而，TKA矯正固定性膝外翻畸形對(duì)于矯形科醫(yī)生是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[1]，術(shù)中為達(dá)到軟組織平衡可采用內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)的緊縮[2-3]和外側(cè)支持結(jié)構(gòu)松解[1-2，4-6]，但這些措施目前仍存在爭(zhēng)議[7]。緊縮內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)具有較大的不可預(yù)測(cè)性；松解外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)可能引起內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)定，尤其膝關(guān)節(jié)屈曲位后外側(cè)不穩(wěn)定，術(shù)中需要限制性假體平衡內(nèi)外側(cè)間隙[6，8]，部分松解不充分甚至?xí)埩敉夥?，影響臨床療效[9]。股骨外側(cè)髁滑移截骨通過滑移外側(cè)支持結(jié)構(gòu)的骨質(zhì)可以精確實(shí)現(xiàn)軟組織平衡，避免限制性假體應(yīng)用，良好恢復(fù)下肢力線。本研究采用股骨外側(cè)髁滑移截骨矯正固定性膝外翻畸形，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月至2020年6月經(jīng)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)15例17膝初次TKA術(shù)中采用股骨外髁滑移截骨矯正固定性膝外翻畸形且獲得完全隨訪的患者進(jìn)行回顧性研究，男5例5膝，女10例12膝；年齡59～76歲，平均69.5歲；體重64.5～89.0 kg，平均73.6 kg；身高156～178 cm，平均170.5 cm；骨關(guān)節(jié)炎13例15膝，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例2膝。術(shù)前下肢全長負(fù)重位X線片測(cè)量：髖膝踝角(hip knee ankle，HKA)為(199.5±3.3)°；術(shù)前股骨機(jī)械軸與通髁線夾角(femoral transepicondylar angle，F(xiàn)TEA)為(80.3±1.7)°[10-11]；根據(jù)Krackow膝外翻分型為Ⅱ型[12]。美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American knee society score，KSS)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前KSS臨床評(píng)分(33.2±6.5)分，功能評(píng)分(41.9±7.5)分，ROM(62.0±10.1)°。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉加股神經(jīng)阻滯，仰臥位。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，所有患者采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露，翻轉(zhuǎn)髕骨顯露關(guān)節(jié)腔，適當(dāng)松解內(nèi)外側(cè)軟組織并清除關(guān)節(jié)周圍骨贅，脛骨髓外定位，垂直于脛骨機(jī)械軸截骨(6～8 mm)，股骨采用髓內(nèi)定位，外翻4°股骨遠(yuǎn)端按股骨假體厚度截骨9 mm，股骨屈曲位旋轉(zhuǎn)截骨采用Gap Balancing技術(shù)并綜合參考Whiteside線、股骨內(nèi)外上髁軸線確定股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線(避免內(nèi)旋股骨假體)，安裝四合一截骨模具行股骨前、后面、上斜和下斜面截骨(屈曲間隙按Gap Balancing技術(shù)獲得平衡)。評(píng)估伸直間隙，如果內(nèi)外側(cè)間隙為梯形，從Gerdy’s結(jié)節(jié)骨膜下松解髂脛束，于脛骨截骨面松解后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，清除殘留骨贅，再次評(píng)估伸直間隙，內(nèi)外側(cè)間隙不平衡差異大于3～5 mm，決定行股骨外側(cè)髁滑移截骨平衡內(nèi)外側(cè)間隙[13-14](見圖1～2)。本研究采用股骨外髁滑移截骨，參照額狀截骨面僅向遠(yuǎn)端滑移，避免影響屈曲間隙，人工膝關(guān)節(jié)假體均為后穩(wěn)定型假體(Legacy PS)。

圖1 伸直位內(nèi)外側(cè)間隙呈梯形 圖2 滑移截骨塊形態(tài)、厚度

1.3 外髁滑移截骨步驟(見圖3) (1)額狀面截骨：于股骨外髁前方平行于股骨前皮質(zhì)截骨；(2)軸面截骨：股骨外髁近端垂直于額狀截骨面截骨；(3)矢狀面截骨：垂直于額狀、軸面截骨面截骨，截骨塊厚度5～8 mm，滑移截骨塊附著有LCL、腘肌腱(popliteus tendon，POP)及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊(postero lateral capsular，PLC)。(4)沿滑移截骨塊進(jìn)一步松解關(guān)節(jié)囊，術(shù)中便于向遠(yuǎn)端滑移和避免術(shù)后發(fā)生屈曲攣縮，于伸直位股脛關(guān)節(jié)間隙插入spacer參照額狀截骨面向遠(yuǎn)端滑移截骨塊獲得矩形伸直間隙，2枚克氏針臨時(shí)固定滑移骨塊。檢查側(cè)副韌帶張力和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，確定獲得內(nèi)外側(cè)間隙平衡后標(biāo)記好多余的骨塊部分并切除。平衡伸直間隙后插入假體試模，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，2枚松質(zhì)骨螺釘固定滑移骨塊[15]，安裝假體前再次評(píng)估內(nèi)外側(cè)間隙，如果殘留內(nèi)外側(cè)不平衡采用pie-crusting進(jìn)一步平衡，所有患者未置換髕骨，植入假體時(shí)避免骨水泥進(jìn)入截骨間隙。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，所有患者傷口未放置引流管。麻醉清醒后開始股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h采用CPM訓(xùn)練機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌力量訓(xùn)練，在支局保護(hù)下下床活動(dòng)。住院期間皮下注射低分子肝素鈣配合間斷性應(yīng)用下肢靜脈泵，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。出院后改為利伐沙班口服抗凝2～3周。所有患者術(shù)后4周棄助步器行走。6周后拆除支具行走。

注：1-額狀面截骨；2-軸面截骨；3-矢狀面截骨； 4-POP；5-LCL；6-PLC

1.5 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)KSS臨床評(píng)分與功能評(píng)分，ROM，攝X線片觀察假體位置、對(duì)線及下肢力線及滑移骨塊愈合情況等。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無腓總神經(jīng)麻痹、感染及深靜脈血栓形成等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。15例患者均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間30.5個(gè)月(3～50個(gè)月)。HKA角從術(shù)前的(199.5±3.3)°矯正至術(shù)后(172.4±1.5)°，P<0.05；FTEA角明顯改善，從術(shù)前的(80.3±1.7)°改善至術(shù)后(89.5±1.5)°，P<0.05。膝關(guān)節(jié)KSS臨床評(píng)分從術(shù)前的(33.2±6.5)分改善至術(shù)后(89.1±1.2)分，功能評(píng)分從術(shù)前的(41.9±7.5)分改善至術(shù)后(82.3±5.1)分；ROM從術(shù)前的(62.0±10.1)°增加至術(shù)后(115.0±10.7)°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后末次隨訪復(fù)查影像學(xué)示假體位置均良好，無髕骨脫位，截骨部位骨性愈合，無明顯內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)。

表1 術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)檢查情況

典型病例為一68歲女性患者，左膝固定性外翻畸形，Krackow Ⅱ型，接受全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)中采用股骨外髁滑移截骨矯正外翻畸形。HKA從術(shù)前的207°矯正到術(shù)后的179.0°，F(xiàn)TEA從術(shù)前的82.0矯正到89.0°，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～5。

圖4 術(shù)前X線片示晚期左膝骨關(guān)節(jié)炎合并固定性外翻畸形，Krackow Ⅱ型

圖5 術(shù)后X線片示下肢力線恢復(fù)，假體位置良好，滑移截骨塊固定牢靠，F(xiàn)TEA 89.0°

3 討 論

TKA患者中10%～15%表現(xiàn)為膝外翻畸形[6]。膝關(guān)節(jié)外翻畸形患者，其股骨外側(cè)髁通常發(fā)育不良，脛骨平臺(tái)后外側(cè)多存在骨缺損，同時(shí)LCL、髂脛束和PLC攣縮緊張，MCL過度松弛，常合并髕股關(guān)節(jié)半脫位和脛骨弓形。因此，膝外翻畸形TKA的手術(shù)難點(diǎn)在于平衡內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)下肢力線、關(guān)節(jié)線及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。目前膝外翻畸形TKA術(shù)中軟組織平衡通常采用inside-out pie crust技術(shù)松解外側(cè)支持結(jié)構(gòu)，緊縮、重建MCL等，大多數(shù)醫(yī)生傾向于inside-out pie crust技術(shù)[16-17]。對(duì)于大多數(shù)膝外翻畸形而言，采用inside-out pie crust技術(shù)松解外側(cè)攣縮的軟組織結(jié)構(gòu)對(duì)平衡內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)、恢復(fù)下肢力線是有效的、安全的。但對(duì)于>15°的固定性膝外翻畸形，該技術(shù)不能充分平衡內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，甚至殘留外翻畸形[9]，另有研究表明[8]松解外側(cè)支持結(jié)構(gòu)，尤其LCL可能導(dǎo)致過度松解。Richard等[18]認(rèn)為很少需要松解LCL矯正膝外翻畸形，因?yàn)橄ネ夥吻煌鈧?cè)緊張非常少見。因此松解LCL可能發(fā)生內(nèi)外側(cè)不平衡，尤其膝關(guān)節(jié)屈曲位，后外側(cè)不穩(wěn)定需要應(yīng)用限制性假體。雖然應(yīng)用限制性假體有良好的短期和中期臨床療效，但超過10年的長期臨床療效由于假體和骨界面應(yīng)力增加，發(fā)生假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)仍然不清楚[6，19]。本研究采用股骨外側(cè)髁滑移截骨精確地延長了外側(cè)結(jié)構(gòu)，平衡了內(nèi)外側(cè)間隙，恢復(fù)了下肢力線，避免使用限制性假體，獲得滿意臨床療效。

嚴(yán)重固定性膝外翻畸形TKA恢復(fù)下肢力線，平衡內(nèi)外側(cè)間隙后保留韌帶的穩(wěn)定性至關(guān)重要，否則會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及患者生活質(zhì)量。為獲得中立位下肢力線，股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端截骨應(yīng)垂直于機(jī)械軸(本研究常規(guī)外翻4°股骨遠(yuǎn)端截骨，避免殘留外翻畸形)，同時(shí)避免過量截骨造成伸直間隙過大，尤其股骨遠(yuǎn)端過量截骨會(huì)引起關(guān)節(jié)線上移導(dǎo)致半屈曲不穩(wěn)定。股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端截骨一旦完成，后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)完全松解，由于固定性外翻畸形PCL通常攣縮，限制外翻畸形矯正[6]，這也是固定性膝外翻畸形選擇后穩(wěn)定型假體(posterior stabilized，PS)的原因之一。在外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)松解平衡中，POP作為膝關(guān)節(jié)屈曲位后外側(cè)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)應(yīng)該保留[20]。Whiteside[5]認(rèn)為LCL和POP在膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲位均具有穩(wěn)定作用。另有研究表明LCL是膝關(guān)節(jié)外側(cè)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，松解后膝關(guān)節(jié)將在屈曲位獲得比伸直位更大的外側(cè)間隙，這將有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)定[21]。因此，松解要能夠同時(shí)平衡伸直和屈曲間隙，而不僅僅平衡單一的伸直或屈曲間隙，而且大多數(shù)膝外翻畸形屈曲間隙是平衡的，外翻畸形僅表現(xiàn)為伸直位，僅需要平衡伸直間隙[18]。本研究患者固定性膝外翻畸形均表現(xiàn)為伸直位外翻，屈曲位無外翻畸形，基于此，除骨膜下松解髂脛束(iliotibial band，ITB)，脛骨平臺(tái)截骨面松解PLC，清除后外側(cè)骨贅外，未進(jìn)一步松解LCL和POP，此時(shí)，評(píng)估伸直間隙內(nèi)外軟組織結(jié)構(gòu)的張力，如果不能充分平衡伸直間隙內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)(內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，內(nèi)外側(cè)差異>3～5 mm)[13-14]，采用股骨外髁滑移截骨并參照額狀截骨面僅向遠(yuǎn)端滑移截骨塊平衡伸直間隙。術(shù)中發(fā)現(xiàn)它既能在伸直位相對(duì)延長LCL，又不會(huì)在屈曲位導(dǎo)致外側(cè)松弛。隨訪期間沒有患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及髕骨脫位等并發(fā)癥，在末次隨訪時(shí)截骨部位均獲得骨性愈合。

該滑移截骨優(yōu)點(diǎn)：(1)參照額狀截骨面僅向股骨遠(yuǎn)端滑移骨塊，未影響屈曲間隙平衡；(2)增加截骨面穩(wěn)定性和截骨面接觸面積有利于骨愈合；(3)未延長LCL絕對(duì)長度，因此不會(huì)影響LCL功能；(4)附有LCL和POP止點(diǎn)的滑移骨塊在新的位置骨性愈合，臨床療效更為可靠。主要注意：(1)沿滑移截骨塊進(jìn)一步松解關(guān)節(jié)囊，術(shù)中便于截骨塊向遠(yuǎn)側(cè)滑移和避免術(shù)后發(fā)生屈曲攣縮。(2)截骨塊盡量大、厚，厚度應(yīng)達(dá)5 mm以上以確保固定牢固，避免損傷LCL和POP止點(diǎn)。(3)螺釘固定時(shí)應(yīng)遵循“AO”原理盡量垂直于截骨面固定，獲得充分加壓，也可聯(lián)合使用墊片固定，以確保足夠拉力時(shí)避免截骨塊骨折或螺釘固定失效。注意應(yīng)爭(zhēng)取截骨塊一次固定成功，避免反復(fù)打入螺釘造成截骨片碎裂、固定失敗，尤其骨質(zhì)疏松患者。(4)對(duì)于屈曲位無外翻畸形患者應(yīng)參照額狀截骨面僅向遠(yuǎn)端滑移截骨塊，以不影響屈曲間隙。如果屈曲位外側(cè)緊張需要平衡可以將骨塊同時(shí)向后滑移平衡屈曲間隙。(5)盡量選股骨外側(cè)髁滑移截骨而非內(nèi)側(cè)髁滑移截骨，膝外翻畸形患者股骨外側(cè)髁骨質(zhì)優(yōu)于內(nèi)側(cè)髁便于固定，同時(shí)膝外翻患者M(jìn)CL比較薄弱，如果行股骨內(nèi)側(cè)髁滑移截骨有可能干擾MCL使其失去功能。(6)滑移距離應(yīng)小于截骨面到LCL和POP止點(diǎn)的距離，否則應(yīng)避免行股骨外側(cè)髁滑移截骨，可考慮股骨內(nèi)側(cè)髁向上滑移截骨平衡內(nèi)外側(cè)間隙。

關(guān)于滑移截骨的適應(yīng)證的選擇，應(yīng)根據(jù)膝外翻的分型及MCL功能進(jìn)行選擇。關(guān)節(jié)外畸形應(yīng)該排除，伴有關(guān)節(jié)外畸形的患者行關(guān)節(jié)外截骨矯正，避免滑移截骨改變股骨運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)軸。由于大多數(shù)膝外翻畸形患者為股骨外髁發(fā)育不良，采用滑移截骨平衡內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)并未改變股骨運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)軸。對(duì)于非固定性膝外翻畸形也應(yīng)該排除，滑移截骨并非必要，大多數(shù)情況下，可以通過松解髂脛束和PLC等結(jié)構(gòu)獲得矯正。Krackow Ⅲ型膝外翻畸形，滑移截骨術(shù)也不適用，應(yīng)使用更高限制性的假體。由此可見，股骨外側(cè)髁滑移截骨適用于Krackow Ⅱ型膝外翻畸形，Ⅱ型膝外翻畸形特點(diǎn)是外側(cè)軟組織支持結(jié)構(gòu)攣縮，MCL延長，尚有功能，大多數(shù)表現(xiàn)為固定性外翻畸形。

本研究患者膝關(guān)節(jié)屈曲位未表現(xiàn)為外翻畸形，股骨屈曲位旋轉(zhuǎn)截骨采用Gap balancing技術(shù)并綜合參考Whiteside線、股骨內(nèi)外上髁軸線確定股骨旋轉(zhuǎn)對(duì)線，避免內(nèi)旋股骨假體(屈曲間隙采用Gap balancing技術(shù)獲得平衡)。股骨外髁滑移截骨僅平衡伸直間隙，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，髕骨脫位等并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于KrackowⅡ型固定性膝外翻畸形患者，TKA術(shù)中采用股骨外側(cè)髁滑移截骨矯正畸形是安全、有效的，能夠恢復(fù)下肢力線，平衡軟組織，臨床療效滿意，但本研究樣本量較小，缺少與其他矯正方式的比較，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。