周慶，周宇，陳曦，劉躍洪，張德盛，劉樹平

(德陽市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618000)

隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的推廣，在減小手術(shù)創(chuàng)傷、加速術(shù)后康復(fù)等方面給患者帶來福音。如何縫合皮膚，既能有效關(guān)閉切口避免留下死腔，有效止血，又能達到切口美容的效果，成了困擾脊柱外科醫(yī)生的“小問題”。目前的縫合方法有：絲線全層縫合，皮內(nèi)縫合和皮膚縫合器。絲線全層縫合：縫線壓迫常形成“十”字形瘢痕，美容效果較差，且需要拆線，增加醫(yī)療費用。皮內(nèi)縫合和縫合器縫合：需縫合皮下組織，但在短切口內(nèi)進行有效的皮下縫合較困難，且皮內(nèi)縫合耗時較長，縫合器成本較高[1-4]。我們試圖找到相對簡單、高效、美觀、經(jīng)濟的縫合方法。2017年12月至2019年7月，我們對167例脊柱微創(chuàng)手術(shù)患者的195處切口采用經(jīng)皮埋入垂直褥式縫合法縫合，可操作性較好，美容效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者167例，其中男69例，女98例；年齡17～89歲，平均(56.7±18.4)歲。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)103例，切口7～15 mm，單切口89例，兩切口13例，三切口1例；經(jīng)皮椎體成形及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)64例，切口4～6 mm，單切口52例，兩切口11例，三切口1例。

1.2 縫合方法 常規(guī)完成手術(shù)，消毒切口周圍皮膚，縫合采用3-0合成可吸收縫線，縫線材質(zhì)為聚乳酸910，針弧度直徑22 mm，圓頭1/2c。按如下步驟完成切口縫合：

步驟1：縫針從對側(cè)皮下距離皮膚表面約10～15 mm深度進針，從距離對側(cè)皮膚邊緣8～10 mm出針(見圖1)。

步驟2：縫針從對側(cè)出針處再次穿入皮膚，并沿皮內(nèi)穿向切口，從對側(cè)切口皮內(nèi)穿出，出針點深度距離皮膚表面1～2 mm。為避免縫針與縫線交叉穿繞，牽引縫線兩端將縫合針空隙適當(dāng)牽張擴大，便于縫合(見圖2)。

步驟3：縫針從同側(cè)切口皮內(nèi)穿入切口，沿皮內(nèi)至距切口邊緣8～10 mm穿出(見圖3)。

步驟4：縫針從同側(cè)出針處再次傳入皮膚，向深部皮下距離皮膚10～15 mm穿出。進出切口的縫線應(yīng)在上方皮內(nèi)縫線的同側(cè)穿出(見圖4)。

步驟5：縫線打結(jié)4～6個，提拉縫線，貼近線結(jié)剪斷縫線，預(yù)留2～3 mm，線結(jié)將位于皮下[5]。拉緊線結(jié)后，切口邊緣實現(xiàn)良好對合，并外翻，皮膚呈現(xiàn)局部輕微隆起呈“小山丘”狀，兩側(cè)經(jīng)皮反折進入皮膚處形成局限性小凹陷呈“酒窩”狀(見圖5～7)。

圖1 縫針從對側(cè)皮下距離皮膚表面約10～15 mm深度進針，從距離對側(cè)皮膚邊緣8～10 mm出針

圖2 縫針再次穿入皮膚，并沿皮內(nèi)穿向切口，從對側(cè)切口皮內(nèi)穿出，出針點深度距離皮膚表面1～2 mm 圖3 縫針從同側(cè)切口皮內(nèi)穿入切口，沿皮內(nèi)至距切口邊緣8～10 mm穿出

圖4 縫針從同側(cè)出針處再次穿入皮膚，向深部皮下距離皮膚10～15 mm穿出 圖5 進出切口的縫線應(yīng)在上方皮內(nèi)縫線的同側(cè)穿出

圖6 縫線打結(jié)，提拉縫線，預(yù)留2～3mm，線結(jié)將位于皮下，切口邊緣實對合良好，皮膚局部輕微隆起呈“小山丘”狀，兩側(cè)經(jīng)皮反折進入皮膚處形成局限性小凹陷呈“酒窩”狀 圖7 術(shù)后2個月皮膚切口，瘢痕非常微小

2 結(jié) 果

每切口部位均縫合1針，單一切口縫合時間35～128 s，平均(52±12)s。術(shù)后處理：術(shù)后第1天換藥，此后每2～3天門診換藥，敷料保持至術(shù)后2周，術(shù)后2周、1個月、2個月、3個月、6個月門診隨訪。切口均對合良好，并有效止血，無切口感染發(fā)生。

并發(fā)癥：(1)外觀呈現(xiàn)“酒窩征”1個月后，皮下脂肪較厚者“酒窩征”逐漸不明顯，2個月后“酒窩征”基本消失。(2)皮下硬結(jié)。89例切口出現(xiàn)不同程度皮下硬結(jié)，發(fā)生率45.6%。術(shù)后15～30 d，皮下硬結(jié)較明顯，皮下脂肪較薄者明顯，皮下脂肪層較厚者不明顯，7例患者局部有輕微壓痛，術(shù)后2個月，硬結(jié)逐漸減輕，術(shù)后3～6個月完全消失。(3)縫線穿繞/斷裂?？p線穿繞31例(15.9%)，因縫線穿繞造成縫線斷裂1例，予重新縫合；穿繞后縫線打結(jié)不緊10例，8例仍然能有效對合切口并有效止血，遂未予處置，2例切口重新縫合。(4)切口感染。本組未發(fā)生切口感染和線頭小膿腫。

3 討 論

理想的縫合線是牢固的，容易處理和形成安全的結(jié)。它只會引起輕微的組織炎癥，不會造成感染。它可隨傷口水腫而延展，并在傷口收縮后回縮到原來的長度[6]。正確的縫合技術(shù)是獲得良好美容效果和避免感染、瘢痕和傷口愈合不良的關(guān)鍵。必須掌握的技術(shù)包括皮膚邊緣的良好外翻，避免縫線標記，沿皮膚邊緣保持均勻的拉伸強度和皮膚邊緣的精確對合。垂直褥式縫合具有傷口外翻好、死腔封閉等優(yōu)點。連續(xù)縫合可以快速閉合切口，并沿皮膚邊緣均勻分配張力。間斷縫合更費時，但允許更精確的傷口邊緣對合[7-8]。達到切口美容縫合效果的要素包括切口外翻，切口邊緣皮膚對合良好和盡可能小的切口邊緣軟組織張力，此外好的縫合技術(shù)對于實現(xiàn)美容縫合效果也很重要。間斷埋入垂直褥式縫合法有較好的切口美容效果，但不適用于真皮層太薄者，也不適合于脊柱微創(chuàng)手術(shù)這樣的小切口縫合[9]。與傳統(tǒng)雙層縫合技術(shù)相比，改良的埋入式垂直褥式縫合技術(shù)可減少增生性瘢痕的形成，減少傷口瘢痕的擴展，患者滿意度較高[10-11]。

經(jīng)皮埋入垂直褥式縫合提供容易的和持續(xù)性的皮膚外翻，有利于皮膚對合；較少的初始皮膚張力，有利于減少瘢痕形成；可同時關(guān)閉皮下組織，避免留下死腔，提供卓越的止血效果，不用拆除縫線，從而減少患者不適和就醫(yī)時間[12]。其技術(shù)要點為：步驟2、4穿出皮膚的兩針均需沿著原針孔穿回皮下，為避免與縫線交叉穿繞，可提拉縫線兩端將縫合針眼適當(dāng)牽張擴大，便于縫合。最后需要打結(jié)的縫線應(yīng)在淺層皮內(nèi)連接縫線的同側(cè)。縫線折返處縫合時，縫針如沒有從原有出針部位穿回皮膚，則可形成部分縫線露出皮膚?？芍匦驴p合，或來回拉動線頭兩端，使縫線切割表皮進入皮內(nèi)。外觀形成“小酒窩”，是因為縫線在接近皮膚邊緣的3～4 mm深處(通常在高網(wǎng)狀真皮淺面)進入皮膚，并且在真皮(網(wǎng)狀真皮深面)中較深處穿出創(chuàng)口邊緣，打結(jié)時形成隆起[13]。我們觀察到部分病例在15～30 d，皮下硬結(jié)較為明顯，皮下脂肪較薄者明顯，皮下脂肪層較厚者不明顯，2個月后逐漸減輕?？紤]因為使用的縫線材料為聚乳酸910，吸收反應(yīng)性更強，出現(xiàn)縫線肉芽腫的緣故。后期改進為聚二氧烷酮縫合線應(yīng)可以減少縫線肉芽腫概率[14-16]。

綜上所述，經(jīng)皮埋入垂直褥式縫合法應(yīng)用于切口長度在5～15 mm之間、局部皮膚厚韌且張力高的部位，縫合深度約10～15 mm。尤其適用于脊柱微創(chuàng)手術(shù)切口，如經(jīng)皮椎體成形或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)、椎間孔鏡、經(jīng)皮椎弓根螺釘固定、關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)切口。切口長度大于15 mm，皮下軟組織腔隙較大，可采用改良埋入垂直褥式縫合法。我們認為可以推廣至腹腔鏡、胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)切口的皮膚縫合。