司 迎,焦 健,傅振強,都基權(quán),張 鵬

急腹癥以急性腹痛為主，是臨床常見的疾病，需要接診醫(yī)師緊急處理，盡快明確診斷。其中急性闌尾炎(acute appendicitis, AA)發(fā)病率居首。多項研究表明，CT檢查是急腹癥診斷的首選檢查，急診科在評估患者腹痛時CT檢查結(jié)果具有重要診斷價值。筆者在實際工作中發(fā)現(xiàn)，存在較多的軍隊急腹癥患者，尤其是跨地域服役的新兵容易患AA。本研究通過對部隊AA患者腹部高分辨率CT(high resolution ct, HRCT)圖像的對比研究，旨在了解HRCT多平面重建(multi-planar reconstruction, MPR)技術(shù)在診斷AA中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取 2016-01至2019-10在武警山東總隊醫(yī)院就診的疑似AA的部隊患者138例，年齡18～27歲，平均(20.54±2.13)歲。臨床表現(xiàn)以腹痛或右下腹痛為主、急性面容、全身乏力伴發(fā)熱、部分伴惡心嘔吐、白細(xì)胞增高等。排除伴有脂肪肝等基礎(chǔ)疾病或腹部術(shù)后的患者。所有患者均對檢查知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 使用美國GE Discovery 750HD CT機(jī)，行高分辨率掃描。掃描范圍為全腹部。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流380 mA，層厚0.625 mm，間隔0.625 mm，螺距0.984∶1，球管旋轉(zhuǎn)時間0.6 s/r。掃描數(shù)據(jù)傳至AW4.6工作站進(jìn)行后處理，主要采用常規(guī)軸位圖和MPR技術(shù)定位，主要觀察闌尾情況。

1.2.2 診斷指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 由兩名具有15年以上影像診斷工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師隨機(jī)分組評估樣本影像學(xué)資料，觀察組根據(jù)常規(guī)軸位CT圖像結(jié)合MPR后處理技術(shù)進(jìn)行診斷；對照組僅根據(jù)CT軸位圖像做出診斷。AA的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)闌尾出現(xiàn)炎性影像學(xué)特點，闌尾增粗、壁均勻性增厚、腫脹等；(2)闌尾無明顯異常，但可見闌尾口糞石伴周圍炎性改變。如果只有盲腸周圍炎性反應(yīng)，未見到異常闌尾和高密度糞石，則只能診斷為疑似闌尾炎。

與術(shù)后病理結(jié)果或出院診斷結(jié)果進(jìn)行對照，術(shù)后病理結(jié)果或出院診斷結(jié)果明確為AA的為陽性，不明確的為陰性結(jié)果。據(jù)此，分別記錄觀察組和對照組的真陽性數(shù)(true positive, TP)、真陰性數(shù)(true negative, TN)、假陽性數(shù)(false positive, FP)、假陰性數(shù)(False Negative, FN)，計算樣本的敏感性TP/(TP+FN)，特異性TN/(TN+FP)，準(zhǔn)確性 (TP+TN)/n、陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV) TP/(TP+FP)、陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV) TN/(TN+FN)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，利用比率分析測算兩組數(shù)據(jù)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性；組間比較采用配對檢驗，連續(xù)性變量應(yīng)用the Mann-Whitney檢驗(取值)，分類變量應(yīng)用單因素方差分析(取值)，<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 138例疑似AA患者中，術(shù)后病理或出院診斷顯示123例陽性(圖1,2)、15例陰性。觀察組的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、NPV均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表1); 而在PPV上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 年齡、性別對比 對照組年齡18～27歲，平均(20.56±2.15)歲，男113例，女25例；觀察組年齡18～27歲，平均(20.48±2.11)歲，男114例，女24例；兩組年齡、性別對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

醫(yī)用CT具有掃描迅速、成像質(zhì)量較高的特點，近年來，HRCT可實現(xiàn)亞毫米的掃描，圖像分辨率高，對影像科醫(yī)師分辨闌尾的位置、形態(tài)及毗鄰關(guān)系提供了很大幫助。有學(xué)者對部隊闌尾炎患者進(jìn)行流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，以18～23歲患者居多。本研究以18～27歲群體納入樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性患者居多，符合部隊性別分布特點。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確率均高于對照組，說明常規(guī)CT軸位圖像在診斷AA時容易誤診； CT軸位圖像診斷AA的假陽性率偏高的原因主要為，顯示闌尾時觀察的角度單一，對闌尾彎曲、折角處的外徑和壁厚度的判斷出現(xiàn)偏差，易誤診闌尾增粗或壁增厚。正常闌尾直徑3～10 mm，平均為(6.4±1.1)mm，直徑大于6 mm和闌尾壁厚度大于3 mm時，要高度懷疑AA可能性，但以此標(biāo)準(zhǔn)診斷時假陽性率較高，提示我們，除了需要仔細(xì)觀察闌尾的形態(tài)、測量闌尾相關(guān)數(shù)值外，還要結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及間接影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷。觀察組發(fā)生2例誤報均為醫(yī)師觀察發(fā)現(xiàn)，闌尾增粗超過6 mm，且盲腸周圍脂肪間隙觀察到數(shù)枚小的腫大淋巴結(jié)，誤報為AA,但通過臨床證實為盲腸炎，闌尾無異常。對照組在診斷AA的PPV與觀察組基本相同，說明常規(guī)CT診斷AA陽性率較高，但其敏感率低，漏診率偏高，這主要是CT軸位圖像在體脂率低并闌尾對比度不好的受檢者中顯示闌尾的能力欠缺造成，而觀察組利用MPR技術(shù)解決了這個問題。

在影像學(xué)診斷AA中，闌尾的準(zhǔn)確定位非常重要。部隊官兵由于進(jìn)行大量軍事訓(xùn)練，體脂相對較低，闌尾與毗鄰臟器間隙窄，間隙脂肪存量較少且對比度差，所以闌尾顯示和定位有一定困難。MPR能夠清晰地觀察闌尾位置、形態(tài)及其特征，通過多角度成像分析回腸末端位置，準(zhǔn)確定位闌尾。多項研究表明，通過HRCT的MPR技術(shù)能夠準(zhǔn)確地定位闌尾，提高診斷闌尾炎的特異性和準(zhǔn)確度，對臨床診斷闌尾炎具有較高的應(yīng)用價值。所以，無論單純性AA還是復(fù)雜性AA，MPR技術(shù)都具有較高準(zhǔn)確率。國外一項研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查時壓迫右下腹，闌尾直徑的測量值可減小，能夠降低誤診率。觀察組3例漏診病例均未發(fā)現(xiàn)闌尾有異常表現(xiàn)，僅有少量盲腸周圍炎，說明闌尾炎直接征象滯后需要引起臨床注意。

綜上所述，對于AA的診斷應(yīng)做到精簡、及時、準(zhǔn)確，尤其對于基層部隊的衛(wèi)勤保障更為重要，HRCT的MPR技術(shù)能夠提高臨床對疑似AA部隊患者確診的能力，具有很高的臨床應(yīng)用價值，可有效提升部隊?wèi)?yīng)急衛(wèi)勤保障能力。我們將隨著CT技術(shù)的逐步改進(jìn)，利用CT強大的后處理功能，不斷提升診斷AA的準(zhǔn)確率，更好地為臨床提供輔助診斷。