劉佳雄，陳曉霞，何緒成，姚鼎銘，韓文娟，柳牧青，滑蓉蓉，王貴生

眾所周知，活體肝移植(living donor liver transplantation, LDLT)已經(jīng)成為治療終末期急、慢性肝病的首選治療方案，填補(bǔ)了由于供肝資源短缺而造成患者死亡的空白。血管狹窄是移植受體主要并發(fā)癥之一，尤其是肝動脈狹窄。多普勒超聲是評價血管并發(fā)癥的首選方法，雖然可對血管內(nèi)血液的流速做出評價，但無法測量肝實質(zhì)血流量，且操作員人為偏倚較大，最終限制其應(yīng)用。CT灌注成像不僅能對血管的結(jié)構(gòu)及血管內(nèi)的通暢性做出評價，還能反映肝臟微循環(huán)的特點(diǎn)，并進(jìn)行定量評估，進(jìn)而評價肝功能的狀態(tài)。本研究旨在探討雙源CT灌注成像在活體肝移植后對移植肝血流灌注的評價作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 招募我院2013-06至2018-11活體肝移植術(shù)后1個月無狹窄患者25例。同時招募活體肝移植術(shù)后3個月的患者61例，經(jīng)多普勒超聲及CT血管造影檢查，依據(jù)肝動脈管腔的狹窄程度分為無狹窄組(25例)、輕度狹窄組(≤50%，13例)、中度狹窄組(51%～75%，12例)、重度狹窄組(≥76%，11例)。其中有肝動脈狹窄患者進(jìn)行灌注掃描后7 d內(nèi)進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)的測評。對照組為因懷疑有肝臟腫瘤行CT灌注掃描，后經(jīng)臨床及影像證實無腫瘤的患者，共25例。以上各組人群的性別、年齡情況見表1，所有患者均簽署知情同意術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 雙源CT灌注成像技術(shù) 采用第二代雙源64層CT掃描儀(SIEMENS Definition Flash)進(jìn)行全肝灌注掃描，所有接受CT灌注掃描的患者至少禁食6 h。在掃描前15 min,使患者飲用純凈水500 ml以保證胃腔充盈。掃描范圍為膈下區(qū)至肝下緣10～15 cm的區(qū)域，使用自動高壓注射器Optivantage用20-G針以5 ml/s的速率經(jīng)右肘部靜脈注射70 ml造影劑碘佛醇(Optiray 320 mg/ml Canada)。主要掃描參數(shù)；管電壓為80 kV,管電流為100 mA,準(zhǔn)直器為128×0.6 mm,螺距為1.375，層厚為5 mm,總掃描時間為37.08 s,共得到980幅圖像，4D Range選取150 mm，1.5 s。在掃描過程中，所有患者均配備腹帶，其目的是保證患者平穩(wěn)呼吸，以避免呼吸運(yùn)動的影響。20 min后進(jìn)行四期成像，掃描參數(shù)如上所示。

1.2.2 圖像后處理及灌注參數(shù)的分析 由本科一名具有8年放射經(jīng)驗的醫(yī)師對圖像進(jìn)行評估，并記錄掃描結(jié)果，采用最大斜率法進(jìn)行灌注參數(shù)的計算，兩個感興趣區(qū)(ROI)，一個置于腹主動脈水平，另一個置于門靜脈水平。在肝臟的最大平面選取3個ROI,每個ROI的面積在25 mm,同時保證每個ROI距離肝臟的邊緣至少1 cm，還要避開肝內(nèi)主要的血管結(jié)構(gòu)，這樣可以盡可能減少部分容積效應(yīng)的影響。筆者選用由ROI區(qū)測得的灌注參數(shù)包括肝動脈灌注指數(shù)(HAP)、門靜脈灌注指數(shù)(PVP)、肝動脈灌注指數(shù)(HPI)以及其相對應(yīng)的偽彩圖(圖1)。其計算方法如下：(1)HAP=脾臟峰值時間前的肝臟 TDC最大斜率(s)/腹主動脈強(qiáng)化峰值；(2) PVP=脾臟峰值時間后的肝臟 TDC最大斜率(s)/門靜脈強(qiáng)化峰值；(3) TLP=HAP+PVP。

2 結(jié) 果

術(shù)后1個月無狹窄組HAP與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)，其余灌注參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。術(shù)后3個月無狹窄組與對照組比較，各灌注參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在肝動脈輕度狹窄組各灌注參數(shù)與對照組比較，差異無統(tǒng)計意義。肝動脈中度、重度狹窄組， HAP、PVP及HPI等3個灌注參數(shù)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表3)。在肝動脈狹窄的情況下，谷丙轉(zhuǎn)氨酶對數(shù)作為因變量(y)，HAP的對數(shù)作為自變量(x),做一元線性回歸分析，模型統(tǒng)計量=70.042，<0.001，=0.67，相關(guān)系數(shù)為-0.717，<0.001，所得一元線性回歸方程為y=1.162-0.937x。

3 討 論

近幾年采用大量的影像學(xué)方法評估肝臟血流動力學(xué)，CT灌注掃描作為一種無創(chuàng)的方法，因其分辨率高、易于實現(xiàn)且分析肝灌注的特點(diǎn)可靠性高而逐步為大眾所接受，但是該方法在活體肝移植方面的應(yīng)用還比較少。目前計算肝灌注的數(shù)學(xué)模型有去卷積法、雙輸入單室模型法及最大斜率法。本文采用最大斜率法，其優(yōu)點(diǎn)是計算偏差小，能更加真實地反映肝內(nèi)血流動力學(xué)的變化。

本研究結(jié)果顯示，正常肝臟的HAP為(0.28±0.13)ml/(min·ml)，PVP為(1.23±0.62)ml/(min·ml)。Miles等所得結(jié)果HAP為0.17 ml/(min·ml)，PVP為0.34 ml/(min·ml)。1995年，Blomey等所測得的結(jié)果為0.19 ml/(min·ml)，PVP為0.93 ml/(min·ml)。Blomey等改進(jìn)了Miles等的測量方法，他認(rèn)為肝脾都屬于實質(zhì)器官，因而在動脈期二者具有相似的血流動力學(xué)。將動脈期肝臟時間-密度曲線的最大斜率除以脾臟時間-密度曲線的最大斜率得到動脈期肝脾灌注量之比R，將脾時間-密度曲線按比率R繪制，即可得到肝動脈灌注時間-密度曲線。肝門靜脈灌注時間-密度曲線由肝臟時間-密度曲線減去肝動脈灌注時間-密度曲線得到，而PVP的具體數(shù)值依據(jù)前述公式便可得出。這樣就可以區(qū)分HAP與PVP，所得結(jié)果將更為精確。由于受試者的群體、測試機(jī)型、掃描方式及掃描條件、測量灌注的方式及造影劑等方面的差異，上述所得出的結(jié)果不近相同，但總體PVP與HAP基本上趨于3∶1～4∶1，這符合肝動脈及門靜脈的供血比例。

本研究發(fā)現(xiàn)，活體肝移植術(shù)后1個月無狹窄的人群HAP顯著高于對照組，這與Tamandl等的研究結(jié)果類似，其原因可能是在活體肝移植過程中，冷缺血和再灌注不可避免地會造成肝細(xì)胞的損害，這樣會導(dǎo)致代謝物的聚集，尤其是腺苷的聚集，肝動脈受到腺苷的刺激會反應(yīng)性擴(kuò)張，因而導(dǎo)致肝動脈灌注量增加。而靜脈系統(tǒng)對腺苷的反應(yīng)性較差，故門靜脈灌注量未見明顯上升。在活體肝移植術(shù)后3個月無狹窄的人群與對照組比較，各灌注參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明CT灌注成像對活體肝移植的隨訪具有評價意義。

在肝動脈輕度狹窄組中，各灌注參數(shù)值沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而在肝動脈重度狹窄的人群中，肝動脈灌注量及肝動脈灌注指數(shù)逐漸下降，門靜脈灌注量逐漸上升，這與Tamandl等中的結(jié)果類似，雖然與中度狹窄的人群中PVP差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其均數(shù)有上升趨勢。其原因可以用肝動脈緩沖理論來解釋，即肝臟是由門靜脈及肝動脈雙重供血，當(dāng)肝動脈供血減少時，門靜脈供血量增加，以維持肝總灌注量，肝動脈與門靜脈之間形成負(fù)反饋調(diào)節(jié)。因此，我們認(rèn)為，在肝動脈輕度狹窄的人群中可能只需要進(jìn)性肝動脈狹窄程度的隨訪，而不需要進(jìn)一步治療，這樣就有可能使輕度狹窄患者避免做支架或者重新進(jìn)行肝移植的治療。

Tsushima等發(fā)現(xiàn)，肝硬化的患者門靜脈灌注量與凝血酶原比率(PTR)成正相關(guān)。本研究將肝動脈狹窄患者的肝動脈灌注量及ALT取對數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者之間線性相關(guān)，表明肝動脈灌注指數(shù)能一定程度上反映肝損害的程度，對臨床具有一定的指導(dǎo)意義。

總之，活體肝移植有效緩解了供肝來源不足的狀況，雙源CT作為一種新手段可以對活體肝移植術(shù)后的移植肝做出血流動力學(xué)的定量評價，并且能進(jìn)一步預(yù)測肝功能損傷的程度，有助于為臨床治療提供依據(jù)。