趙忠清，胡開(kāi)創(chuàng)

（廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是一種能夠有效控制術(shù)中髂骨和骨盆出血的新技術(shù)。將腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于腹腔及盆腔手術(shù)中，通過(guò)術(shù)前放置球囊導(dǎo)管、術(shù)中暫時(shí)性阻斷腹主動(dòng)脈，能有效控制腹主動(dòng)脈供血區(qū)域的創(chuàng)口出血，保證手術(shù)的順利實(shí)施及患者的生命安全[1]。目前，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在骶尾部腫瘤切除術(shù)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剝離術(shù)等手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，并取得了較為滿意的出血控制效果[2-3]。本文主要是探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在腹腔及盆腔手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選擇2000 年1 月至2020 年1 月期間在我院進(jìn)行腹腔及盆腔手術(shù)的67 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是[4-5]：患有腹腔疾病或盆腔疾病，且病情經(jīng)臨床檢查得到確診；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；神志清楚，能與人正常交流；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能異常；對(duì)麻醉及手術(shù)存在禁忌證；合并有高血壓、肺炎或其他內(nèi)科疾病。這些患者的年齡為22 ～56 歲，平均年齡為（38.6±12.8）歲；其中，男性有40 例，女性有27 例；復(fù)雜性髖臼骨折患者有43 例，骨盆惡性腫瘤患者有11例，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者有13 例。在43 例復(fù)雜性髖臼骨折患者中，有男性33 例，女性10 例；其平均年齡為（31.4±11.5）歲；其中，Ⅵ型骨折、Ⅶ型骨折、Ⅷ型骨折、Ⅸ型骨折、Ⅹ型骨折患者分別有10 例、13 例、6 例、7 例、7 例。在11 例骨盆惡性腫瘤患者中，有男性7 例，女性4 例；其平均年齡為（38.6±12.8）歲，平均體質(zhì)指數(shù)為（23.0±2.7）。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者的平均年齡為（38.2±12.1）歲，平均孕周為（36.5±1.1）周。

1.2 方法

對(duì)67 例患者均進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括進(jìn)行動(dòng)靜脈彩超檢查、碘過(guò)敏試驗(yàn)。在進(jìn)行腹腔及盆腔手術(shù)前30 min 于介入室對(duì)患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，球囊置入的方法是：根據(jù)手術(shù)需要選擇患者的左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈入路。在局部麻醉下對(duì)其左側(cè)或右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，插入12F 血管鞘。通過(guò)導(dǎo)絲將10F 球囊置入腹主動(dòng)脈內(nèi)，進(jìn)行造影檢查確認(rèn)球囊的位置。將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表，向球囊內(nèi)注入造影劑保證腹主動(dòng)脈被完全阻斷。最后將導(dǎo)管固定于腹股溝區(qū)，抽出球囊內(nèi)的液體，將患者送往手術(shù)室，準(zhǔn)備開(kāi)始手術(shù)。對(duì)復(fù)雜性髖臼骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及骨折分型選擇合適的手術(shù)入路方式，出血較多時(shí)充盈球囊，阻斷患者的腹主動(dòng)脈，并觀察其下肢趾脈氧。術(shù)中連續(xù)阻斷腹主動(dòng)脈的時(shí)間不可超過(guò)40 min，連續(xù)阻斷期間的間隔時(shí)間不可少于l0 min，連續(xù)阻斷次數(shù)及時(shí)間依術(shù)中的情況而定。對(duì)骨盆惡性腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，當(dāng)顯露腫瘤、術(shù)野出血較難控制且影響腫瘤邊界的判斷及切除時(shí)，將球囊緩慢充盈，完全阻斷下肢血供后將手術(shù)臺(tái)調(diào)至輕度頭低位。首次阻斷腹主動(dòng)脈（時(shí)間通常超過(guò)40 min）至腫瘤完整切除，充分結(jié)扎或縫合出血點(diǎn)，用紗布或油紗條填塞創(chuàng)腔后松開(kāi)球囊10 ～15 min，并根據(jù)出血情況再次對(duì)出血點(diǎn)或創(chuàng)面進(jìn)行止血。根據(jù)創(chuàng)腔滲血的情況，判斷是否需對(duì)腹主動(dòng)脈進(jìn)行二次阻斷。對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，向球囊內(nèi)注入適量的生理鹽水，球囊在充盈后會(huì)阻斷腹主動(dòng)脈的血流。腹主動(dòng)脈球囊每次充盈的最長(zhǎng)時(shí)間一般不超過(guò)40 min，兩次阻斷期間應(yīng)恢復(fù)腹主動(dòng)脈血供5 ～l0 min[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察67 例患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)中的輸血量、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥〔如神經(jīng)功能障礙、傷口感染、髂（股）動(dòng)脈血栓、尿道損傷〕的情況。觀察67 例患者中復(fù)雜性髖臼骨折患者的臨床療效、骨盆惡性腫瘤患者術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者子宮的切除率、新生兒體重及其出生后1 min 的新生兒Apgar 評(píng)分。新生兒Apgar 評(píng)分的總分為10 分，新生兒的Apgar 評(píng)分越高表示其健康狀況越好。用優(yōu)、良、可、差評(píng)估復(fù)雜性髖臼骨折患者的療效。優(yōu)：治療后患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞95 分。良：治療后患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為90 ～95分?？桑褐委熀蠡颊叩腍arris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為85 ～89 分。差：治療后患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分＜85 分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 軟件錄入本研究中的數(shù)據(jù)，SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 67 例患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、輸血量及術(shù)后住院的時(shí)間

67 例患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)中的輸血量及術(shù)后住院的時(shí)間見(jiàn)表1。

表1 67 例患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、輸血量及術(shù)后住院的時(shí)間（± s

表1 67 例患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、輸血量及術(shù)后住院的時(shí)間（± s

組別 手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)中的輸血量（mL） 術(shù)后住院的時(shí)間（d）復(fù)雜性髖臼骨折（n=43） 140.2±20.1 820.2±105.8 50.8±10.5 4.8±1.1骨盆惡性腫瘤（n=11） 171.2±30.7 860.2±201.1 410.0±121.9 17.6±5.4兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（n=13） 58.2±19.1 943.6±242.3 434.4±165.5 10.2±3.5

2.2 67 例患者的臨床療效

在67 例患者中，復(fù)雜性髖臼骨折患者治療的優(yōu)良率為93.0% ；骨盆惡性腫瘤患者術(shù)后半年內(nèi)、1 年內(nèi)及2 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率分別為9.1%、18.2% 和36.4%；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者子宮的切除率為0.0%，其新生兒的平均體重為（3.2±0.3）kg，其新生兒出生后1 min 平均的新生兒Apgar 評(píng)分為（8.1±1.2）分。詳見(jiàn)表2。

表2 67 例患者的臨床療效

2.3 67 例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

67 例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.4%（7/67），其中復(fù)雜性髖臼骨折患者中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者有4 例，骨盆惡性腫瘤患者中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者有1 例，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者有2 例。詳見(jiàn)表3。

表3 67 例患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[%（例）]

3 討論

臨床上通常將Ⅵ型～Ⅹ型髖臼骨折定義為復(fù)雜性髖臼骨折。復(fù)雜性髖臼骨折患者約占全身骨折患者總數(shù)的2%。對(duì)此病患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（尤其是前后聯(lián)合入路手術(shù)）時(shí)其出血量較多。目前關(guān)于髖臼骨折手術(shù)中出血控制的方法少有文獻(xiàn)報(bào)道[8]。急救止血及術(shù)中出血控制一直以來(lái)都是臨床上的棘手問(wèn)題。進(jìn)行腹腔及盆腔手術(shù)時(shí)，目前臨床上常用的出血控制方法有腹膜外盆腔填塞法、介入靶血管栓塞法、雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎法、腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)血流阻斷法及術(shù)中腹主動(dòng)脈或骼總動(dòng)脈血管臨時(shí)斷流法等[9]。研究證實(shí)，將腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于腹腔及盆腔手術(shù)中能有效減少患者術(shù)中的出血量，保持術(shù)野的清晰，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期。近年來(lái)，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)被廣泛應(yīng)用于多種腹腔及盆腔手術(shù)中，且其在無(wú)法使用止血帶的骨科手術(shù)中也顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。本研究中對(duì)43 例復(fù)雜性髖臼骨折患者進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量和輸血量均控制較好，其治療的優(yōu)良率高達(dá)93.0%，且其中僅有4 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。這說(shuō)明，對(duì)復(fù)雜性髖臼骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為其應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能顯著減少其術(shù)中的出血量，提高其療效。骨盆惡性腫瘤的早期表現(xiàn)較為隱匿，不易被發(fā)覺(jué)，在發(fā)現(xiàn)時(shí)瘤體往往已較大。外科手術(shù)輔助放化療是臨床上治療骨盆惡性腫瘤的主要手段。骨盆惡性腫瘤周圍的血管豐富（有單支或多支血管供血），此病患者術(shù)中的出血量最多可達(dá)10 000 mL。此病患者術(shù)中的出血量可直接影響手術(shù)的成敗及其預(yù)后。本研究的結(jié)果顯示，11 例骨盆惡性腫瘤患者術(shù)中的出血量均低于1000 mL，且其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率較低?？梢?jiàn)，對(duì)骨盆惡性腫瘤患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為其應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能顯著減少其術(shù)中的出血量，預(yù)防其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是產(chǎn)科的急重癥。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者來(lái)說(shuō)，能否盡早診斷其病情、有效控制其出血是影響其預(yù)后的關(guān)鍵，也是決定能否保留其子宮、挽救其生命的重要因素。本研究中13 例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者均在接受腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量和輸血量均控制較好，無(wú)患者切除子宮，且其新生兒的狀況較好。

綜上所述，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在腹腔及盆腔手術(shù)（包括復(fù)雜性髖臼骨折手術(shù)、骨盆惡性腫瘤手術(shù)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)手術(shù)等）中的應(yīng)用效果顯著，能有效控制術(shù)中出血，提高手術(shù)的效果，減少患者術(shù)后的并發(fā)癥。