武曉旭

（北京懷柔醫(yī)院，北京 101400）

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。臨床上治療原發(fā)性肝癌的方法較多，包括放療、化療、手術(shù)治療、生物治療等。對此病患者進(jìn)行肝部分切除術(shù)時(shí)其大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。如何減少原發(fā)性肝癌患者術(shù)中的出血量是目前臨床上關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容[1-2]?？刂菩缘椭行撵o脈壓（contral low central venous pressure，CLCVP）下肝部分切除術(shù)是指在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，通過各種方式將患者的中心靜脈壓（CVP）控制在5 cmH2O 以下，保持其動(dòng)脈收縮壓不低于90 mmHg，以減少其術(shù)中出血量的一種手術(shù)方式[3]。本文主要是探討多巴酚丁胺聯(lián)合硝酸甘油在CLCVP 下肝部分切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2019 年6 月至2021 年3 月期間在我院進(jìn)行CLCVP 下肝部分切除術(shù)的60 例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行肝部分切除術(shù)的指征；知曉本研究的目的、方法、意義等，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙或嚴(yán)重的肝腎功能障礙；合并有嚴(yán)重的心血管疾病；對本研究中所用的藥物過敏。按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將其分為對照組（n=30）與試驗(yàn)組（n=30）。在對照組患者中，有男17 例，女13 ；其年齡為45 ～69 歲，平均年齡為（54.82±3.16）歲。在試驗(yàn)組患者中，有男16 例，女14 例；其年齡為44 ～68 歲，平均年齡為（54.75±3.22）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行CLCVP 下肝部分切除術(shù)。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其建立靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測其心電圖、血壓、心率（HR）、血氧飽和度等指標(biāo)。對患者進(jìn)行局麻下右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，連接換能器，實(shí)時(shí)監(jiān)測其CVP。對患者進(jìn)行局麻下橈動(dòng)脈穿刺并置管，對其進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，同時(shí)監(jiān)測其心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏變異率（SVV）等指標(biāo)。術(shù)中持續(xù)為患者靜脈輸注乳酸林格氏液。為患者靜脈輸注咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、苯磺順阿曲庫銨，對其實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，對其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，合理設(shè)置各項(xiàng)通氣指標(biāo)。術(shù)中對患者進(jìn)行麻醉維持所用的藥物有七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定、苯磺順阿曲庫銨等。術(shù)中持續(xù)為對照組患者靜脈輸注0.3 μg·kg-1·min-1的 硝 酸 甘 油，根 據(jù) 患 者 的CVP、血壓等合理遞增硝酸甘油的輸注速度，使其CVP維持在3 ～5 cmH2O 之間。若患者的收縮壓低于90 mmHg，應(yīng)停止增加硝酸甘油的輸注速度，并用3 mL/kg 的晶體液對其進(jìn)行沖擊治療。術(shù)中持續(xù)為試驗(yàn)組患者靜脈輸注0.3 μg·kg-1·min-1的硝酸甘油和3 μg·kg-1·min-1的多巴酚丁胺。硝酸甘油劑量的調(diào)節(jié)方法同上。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

入室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、肝切除時(shí)（T3）、肝切除后（T4）及手術(shù)結(jié)束即刻（T5），比較兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）及HR。T1、T2、T3、T4及T5，比 較 兩 組患者的CVP、CI、SV 及SVV。比較兩組患者術(shù)中的出血量。術(shù)中的出血量=（吸血后紗塊的重量-吸血前紗塊的重量）/1.054（血液平均密度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

T0，兩組患者的MAP、HR 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2，試驗(yàn)組患者的CVP 低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T3，試驗(yàn)組患者的SV、CI 均高于對照組患者，差異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＜0.05）。T1、T2、T3、T4及T5，兩組患者的MAP、HR、SVV 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T3、T4及T5，兩組患者的MAP 均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1、表2。

表1 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR 的比較（± s

表1 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR 的比較（± s

注：a 與本組T0 比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 MAP（mmHg） HR（bpm）對照組（n=30）T0 96.36±11.42 74.58±11.56 T1 88.02±14.25 68.24±11.36 T2 96.52±15.20 68.56±12.33 T3 80.33±14.85a 72.36±12.50 T4 80.41±10.56a 71.12±14.20 T5 77.08±10.75a 61.13±12.06試驗(yàn)組（n=30）T0 100.63±14.25 73.15±10.22 T1 90.56±14.02 68.23±11.20 T2 97.16±12.43 67.48±10.64 T3 87.46±12.06a 72.33±12.78 T4 79.85±16.96a 72.05±11.23 T5 77.56±11.52a 61.12±7.58

2.2 兩組患者術(shù)中出血量的比較

試驗(yàn)組患者與對照組患者術(shù)中平均的出血量分別為（223.06±115.26）mL 與（405.28±220.35）mL，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者CI、SV、SVV、CVP 的比較（± s

2 術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者CI、SV、SVV、CVP 的比較（± s

注：a 與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P ＜0.05 ；b 與對照組同時(shí)間點(diǎn)比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 CVP（cmH20） CI（L/min×m2） SV（mL） SVV（%）對照組（n=30）T1 9.12±2.13 2.33±0.78 57.06±14.58 10.86±4.15 T2 7.81±2.23 2.52±0.89 62.23±17.45 9.06±5.26 T3 4.78±1.52 2.33±0.52 51.68±11.78 13.55±5.28 T4 5.22±1.63 2.41±0.72 54.58±12.23 12.12±5.78 T5 9.52±1.88 2.78±0.82 74.15±17.44 8.41±2.89試驗(yàn)組（n=30）T1 9.10±1.78 2.33±0.45 61.20±8.85 11.23±5.56 T2 6.44±2.12a 2.74±0.58 69.23±25.15 11.06±6.28 T3 4.18±1.88 2.82±0.71b 65.02±16.25b 12.85±5.46 T4 4.45±1.52 2.41±0.45 55.03±12.10 13.68±5.33 T5 8.82±1.58 2.73±0.70 74.05±22.15 9.75±3.98

3 討論

據(jù)GLOBOCAN 2018（Global cancerstatistics 2018）報(bào)道，原發(fā)性肝癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率居第六位的惡性腫瘤，其致死率在所有惡性腫瘤中居第四位[4]。肝部分切除術(shù)是臨床上治療早期原發(fā)性肝癌的主要手段之一。對此病患者進(jìn)行肝部分切除術(shù)時(shí)，有效維持其生命體征的平穩(wěn)、減少其術(shù)中的出血量至關(guān)重要。CLCVP 是指術(shù)中使用相關(guān)麻醉藥物或技術(shù)將患者的CVP 控制在5 mmHg 以下并維持其收縮壓＞90 mmHg 和適宜的HR，以減少其術(shù)中出血量的一種麻醉技術(shù)。硝酸甘油可松弛血管平滑肌，促進(jìn)一氧化氮的釋放，激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)血管擴(kuò)張，降低血壓。多巴酚丁胺屬于人工合成的一類多巴胺衍生物質(zhì)，可與心肌中的β1受體結(jié)合，其對β2受體與α 受體的作用較弱，可激活腺苷化酶，促進(jìn)鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，增加心肌的收縮力和心輸出量[5-6]。研究指出，術(shù)中只需為患者應(yīng)用較少劑量的多巴酚丁胺，就可對抗麻醉藥物所導(dǎo)致的心功能抑制，增加患者的心輸出量，保持其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[7-8]。研究指出，對原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)為其應(yīng)用多巴酚丁胺可改善其心功能，降低其CVP，且能減少術(shù)中對硝酸甘油的依賴性[9-12]。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者的CVP 在T5均恢復(fù)至正常水平，其CI、SV 均達(dá)到術(shù)前值，但其MAP 相比T0仍較低。這是因?yàn)樾g(shù)中患者體內(nèi)產(chǎn)生了較多的無氧代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，引起肝動(dòng)脈緩沖效應(yīng)，改變循環(huán)阻力，進(jìn)而導(dǎo)致患者的MAP 下降[13-19]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行CLCVP 下肝部分切除術(shù)時(shí)，為其靜脈輸注多巴酚丁胺聯(lián)合硝酸甘油能維持其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的平穩(wěn)，減少其術(shù)中的出血量。