張玉靜，劉艷玲

（邢臺(tái)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 邢臺(tái) 054001）

糖尿病腎?。―KD）是糖尿病常見(jiàn)的一種微血管并發(fā)癥，也是威脅糖尿病患者生命安全的主要原因之一。早期DKD 患者的臨床癥狀不明顯，其尿液中的白蛋白較少。此病患者隨著病情的加重可出現(xiàn)大量蛋白尿，若治療不及時(shí)可進(jìn)展為終末期腎病。目前臨床上主要是對(duì)DKD 患者進(jìn)行控制血糖、降血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂及控制飲食等治療。研究指出，對(duì)DKD 患者進(jìn)行上述常規(guī)治療雖然能在一定程度上改善其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少其蛋白尿，但很難延緩其病情的進(jìn)展[1]。近年來(lái)隨著臨床上對(duì)DKD 發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)氧化應(yīng)激在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[2]。陶珍珍等[3]指出，同型半胱氨酸（Hcy）可通過(guò)降低腺苷酸的水平、增強(qiáng)局部的氧化應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)蛋白質(zhì)Hcy 化、抑制DNA 甲基化等途徑引起腎小球硬化，最終導(dǎo)致腎功能損傷。普羅布考最初作為調(diào)脂藥應(yīng)用于臨床。后期的研究發(fā)現(xiàn)，普羅布考還具有強(qiáng)大的抗氧化作用，現(xiàn)階段其已被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療中[4]，但用其治療DKD 的研究報(bào)道較少。依那普利葉酸片是一種新型的降壓藥，主要用于治療伴有高Hcy 血癥的高血壓。依那普利葉酸片可有效降低血Hcy 的水平，減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激損傷。本文將我院收治的100 例早期DKD 患者作為研究對(duì)象，探討用普羅布考聯(lián)合依那普利葉酸片治療早期DKD 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2019 年6 月期間我院收治的100 例早期DKD 患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[5]中關(guān)于2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且糖化血紅蛋白的水平≤7% ；病情符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014 年版）》[6]中關(guān)于DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)際通行的Mogensen 糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于早期DKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；尿微量白蛋白排泄率（UAER）為20 ～200 μg/min ；年齡為20 ～70 歲；近3 個(gè)月內(nèi)未應(yīng)用其他抗氧化劑；病歷資料完整、真實(shí)、有效。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有糖尿病急性并發(fā)癥、其他腎臟疾病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或腦卒中；存在嚴(yán)重的心、肝、肺等器官功能障礙；合并有自身免疫性疾病、貧血或血小板異常；近3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；處于妊娠期或哺乳期。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為常模組和治療組，每組各有患者50例。在常模組患者中，有男性28 例，女性22 例；其平均年齡為（51.23±8.12）歲，糖尿病的平均病程為（10.59±3.67）年，DKD 的平均病程為（8.62±1.93）個(gè)月。在治療組患者中，有男性29例，女性21 例；其平均年齡為（52.39±10.67）歲，糖尿病的平均病程為（11.33±4.29）年，DKD 的平均病程為（8.75±1.99）個(gè)月。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核及批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行降血糖（用胰島素或口服類降糖藥）、調(diào)脂（用他汀類藥物）、控制飲食等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，用依那普利葉酸片（生產(chǎn)廠家：深圳奧薩制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103783 ；規(guī)格：10 mg:0.8 mg/ 片）對(duì)常模組患者進(jìn)行治療，其用法是：口服，1 片/ 次，1 次/d。用普羅布考片聯(lián)合依那普利葉酸片（其藥品信息及用法同上）對(duì)治療組患者進(jìn)行治療。普羅布考片（生產(chǎn)廠家：承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960161；規(guī)格：0.25 g/ 片）的用法是：口服，2 片/ 次，2 次/d。兩組患者均持續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括血紅素氧合酶1（HO-1）、氧化低密度脂蛋白/β2- 糖蛋白Ⅰ（ox-LDL/β2-GP Ⅰ）、超氧化物歧化酶（SOD）和Hcy。上述指標(biāo)的檢測(cè)方法是：采集患者的外周靜脈血，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，分離出血清。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清中HO-1（試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司）和ox-LDL/β2-GP Ⅰ（β2-GP Ⅰ多克隆抗體購(gòu)自Chemicon 公司，羊抗人apoB 多克隆抗體購(gòu)自金斯瑞生物科技股份有限公司）的水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)血清中SOD（試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所）的水平，采用酶循環(huán)法檢測(cè)血清中Hcy（試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司）的水平。治療前后，比較兩組患者的腎功能指標(biāo)，包括UAER 和血肌酐（Scr）。Scr 的檢測(cè)方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，分離出血清。采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血清中Scr（試劑盒購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司）的水平。采用HITACHI7600 自動(dòng)生化分析儀和免疫散射比濁法檢測(cè)患者的UAER，試劑盒購(gòu)自英國(guó)朗道公司。治療前后，比較兩組患者血壓（包括收縮壓和舒張壓）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）和空腹血糖的水平。采用袖帶式血壓計(jì)測(cè)量患者的血壓，取兩次測(cè)量結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。采用己糖激酶法檢測(cè)患者的空腹血糖，試劑盒購(gòu)自中生北控生物科技股份有限公司。TC、TG 的檢測(cè)方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，分離出血清。采用日立自動(dòng)化分析儀（7600 Automatic Analyzer）和放射免疫分析法檢測(cè)血清中TC、TG 的水平，試劑盒購(gòu)自北方生物研究所。比較兩組患者治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者血清HO-1、ox-LDL/β2-GP Ⅰ、Hcy、SOD 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，常模組患者血清Hcy 的水平低于治療前，其血清HO-1、SOD 的水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后，常模組患者血清ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組患者血清Hcy、ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平均低于治療前，其血清HO-1、SOD 的水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者血清Hcy、ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平均低于常模組患者，其血清HO-1、SOD的水平均高于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s

表1 治療前后兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與常模組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 血清HO-1（mmol/L）血清ox-LDL/β2-GP Ⅰ（U/mL）血清Hcy（μmol/L）血清SOD（μ/mL）常模組（n=50） 治療前 40.12±2.87 3.02±0.12 18.77±2.10 90.82±13.11治療后 41.31±2.92* 3.00±0.18 17.19±1.94* 101.53±13.28*治療組（n=50） 治療前 40.35±3.07 3.04±0.15 18.83±2.44 91.30±12.66治療后 43.04±2.81*# 2.67±0.17*# 15.84±2.35*# 113.25±14.07*#

2.2 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)及血脂水平的比較

治療前，兩組患者的UAER、Scr、血清TC及TG 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的UAER、Scr、血清TC 和TG 的水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的UAER、Scr、血清TC 和TG 的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)及血脂水平的比較（± s

表2 治療前后兩組患者腎功能指標(biāo)及血脂水平的比較（± s

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與常模組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 UAER（μg/min） Scr（μmol/L） 血清TC（mmol/L） 血清TG（mmol/L）常模組（n=50） 治療前 106.63±23.64 93.55±12.06 5.83±0.49 2.39±0.27治療后 93.42±26.55* 84.72±13.14* 5.45±0.41* 2.13±0.29*治療組（n=50） 治療前 110.22±28.10 95.87±12.83 5.90±0.51 2.41±0.31治療后 80.75±29.81*# 78.62±13.09*# 5.14±0.45*# 1.92±0.26*#

2.3 治療前后兩組患者血壓及血糖水平的比較

治療前，兩組患者的收縮壓、舒張壓及空腹血糖的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的收縮壓、舒張壓和空腹血糖的水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者的收縮壓、舒張壓和空腹血糖的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者血壓及血糖水平的比較（± s

表3 治療前后兩組患者血壓及血糖水平的比較（± s

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05 ；# 與常模組治療后比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 空腹血糖（mmol/L）常模組（n=50） 治療前 136.83±10.49 80.23±5.63 11.39±0.27治療后 125.45±8.41* 75.14±4.03* 8.13±0.29*治療組（n=50） 治療前 138.90±10.51 79.39±4.33 11.41±0.31治療后 120.14±5.45*# 70.06±4.15*# 6.12±0.26*#

2.4 治療前后兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

治療期間，兩組患者中僅有1 例患者出現(xiàn)輕微干咳的癥狀，無(wú)需停藥，未影響治療。

3 討論

DKD 是由于長(zhǎng)期慢性高血糖所導(dǎo)致的腎臟損害，此病患者的主要特征是持續(xù)出現(xiàn)尿蛋白。出現(xiàn)微量蛋白尿是糖尿病患者腎臟損害的早期征兆，若未及時(shí)進(jìn)行治療，可進(jìn)展為大量蛋白尿，并最終發(fā)展為終末期腎病。DKD 是引起終末期腎病的主要原因[7-8]。DKD 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及血管活性物質(zhì)紊亂、氧化應(yīng)激、腎臟纖維化、炎癥反應(yīng)等多種因素[9]。氧化應(yīng)激是機(jī)體在受到多種病理因素的刺激后，導(dǎo)致體內(nèi)的活性氧（ROS）產(chǎn)生過(guò)多、抗氧化能力下降，使機(jī)體正常的氧化還原狀態(tài)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸等生物大分子物質(zhì)出現(xiàn)氧化損傷，以致干擾正常的機(jī)體功能。機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境可通過(guò)多元醇途徑、糖基化蛋白產(chǎn)物途徑等多種途徑誘導(dǎo)細(xì)胞代謝紊亂，導(dǎo)致腎組織的氧化應(yīng)激水平增高，使體內(nèi)的ROS 過(guò)量蓄積。另一方面，腎組織的氧化應(yīng)激水平增高又可導(dǎo)致抗氧化酶糖基化，使SOD、過(guò)氧化氫酶及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性下降，削弱機(jī)體清除氧自由基的能力，進(jìn)而可加重腎臟損傷。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明氧化應(yīng)激在DKD 的發(fā)生、發(fā)展中起到關(guān)鍵作用[10-11]。朱勤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，DKD 大鼠腎組織中HO-1 的表達(dá)下降，SOD 的活性降低，提示氧化應(yīng)激可參與DKD 的發(fā)展。目前臨床上治療DKD 的方法主要是針對(duì)已知的危險(xiǎn)因素（如高血糖、高血壓、脂代謝紊亂及不健康的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式等）進(jìn)行干預(yù)，但一些患者的療效并不理想[13]。尋找新的治療靶點(diǎn)及藥物一直是DKD 研究領(lǐng)域的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。研究顯示，普羅布考可減少DKD 患者的尿蛋白，改善其腎功能，對(duì)DKD 的發(fā)展具有延緩作用。將普羅布考與依那普利葉酸片聯(lián)用，可產(chǎn)生協(xié)同增效的作用，能進(jìn)一步改善DKD 患者的病情。Hcy 是一種血管損傷性氨基酸，高Hcy 可通過(guò)促進(jìn)ROS 的大量產(chǎn)生而引起氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)一步激活多元醇、晚期糖基化終末產(chǎn)物、己糖等，最終導(dǎo)致腎臟損傷。陸璟園等[14]研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy 血癥是血管病變的危險(xiǎn)因素之一，可損傷血管內(nèi)皮，增加DKD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ox-LDL/β2-GP Ⅰ是一種穩(wěn)定的復(fù)合物，可逃避肝組織間葉細(xì)胞的識(shí)別和清除，能真實(shí)、準(zhǔn)確地反映機(jī)體ox-LD 的水平及氧化應(yīng)激狀態(tài)。詹松軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，隨著DKD患者病情的發(fā)展，其血漿中ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平會(huì)逐步增高，對(duì)其進(jìn)行彩色多普勒血流顯像提示其腎臟的血流灌注逐漸減少。本研究中常模組患者在接受治療后其血清Hcy 的水平下降，血清HO-1、SOD 的水平升高。原因分析在于，依那普利葉酸片是一種新型的復(fù)方制劑，其中含有的依那普利可抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素的生成，從而可降低腎小球毛細(xì)血管壓，減少尿蛋白的濾過(guò)，并通過(guò)抑制高糖應(yīng)激下轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1/Smad 通路而降低轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)，減少ROS 的生成，減輕氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)而可保護(hù)腎臟。葉酸在細(xì)胞內(nèi)可轉(zhuǎn)化為甲基四氫葉酸，而甲基四氫葉酸是Hcy 降解途徑中再合成蛋氨酸的甲基供體，故攝入葉酸可降低血Hcy 的水平[16]，有利于預(yù)防或延緩糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。本研究中常模組患者接受治療后其血清Hcy 的水平下降，考慮主要與葉酸的作用有關(guān)（葉酸一方面能直接減輕血管內(nèi)皮損傷，另一方面還可減輕機(jī)體的氧化應(yīng)激損傷）。普羅布考是一種人工合成的抗氧化劑，其分子中的酚羥基易被氧化而發(fā)生斷裂，捕捉氧離子并與之結(jié)合，形成穩(wěn)定的酚氧基，進(jìn)而可有效降低血漿中氧自由基的濃度，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，預(yù)防或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。同時(shí)，普羅布考還可抑制尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸的氧化活性，起到內(nèi)源性抗氧化作用。普羅布考可誘導(dǎo)血HO-1 的表達(dá)，提高機(jī)體的抗氧化能力。因此，本研究中治療組患者在加用普羅布考進(jìn)行治療后其血清ox-LDL/β2-GP Ⅰ的水平明顯下降，血清HO-1 和SOD 的水平明顯升高，其療效優(yōu)于常模組患者。HO-1 和SOD 是人體內(nèi)兩種重要的抗氧化防御酶，能抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕細(xì)胞損傷、蛋白質(zhì)氧化及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。將普羅布考與依那普利葉酸片聯(lián)用，可起到雙重抗氧化及保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，使DKD 患者的蛋白尿顯著減少，并有效改善其血壓、血脂和血糖的水平，延緩其腎病的發(fā)展。

綜上所述，在對(duì)早期DKD 患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用普羅布考聯(lián)合依那普利葉酸片對(duì)其進(jìn)行治療能顯著改善其腎功能，減輕其氧化應(yīng)激損傷，增強(qiáng)其機(jī)體的抗氧化能力，減少其尿蛋白，降低其血壓、血糖和血脂的水平，保護(hù)其腎臟，且治療的安全性較高。該治療方案有著較好的臨床應(yīng)用前景。