——左 穎 張 泉

員工績效評(píng)估是指評(píng)價(jià)員工在一定時(shí)期內(nèi)績效水平的管理過程，是組織對員工實(shí)施獎(jiǎng)懲、晉升及薪酬管理的重要依據(jù)[1]。目前，績效評(píng)估已廣泛應(yīng)用于企業(yè)、政府、慈善機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等部門[2]。對醫(yī)務(wù)人員績效進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的管理，可有效調(diào)動(dòng)其積極性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率及核心競爭力[3]?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，“要完善醫(yī)務(wù)人員的收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任和績效為基礎(chǔ)的考核制度”。為此，許多學(xué)者對我國醫(yī)務(wù)人員的績效考核進(jìn)行了研究。王珩等[4]構(gòu)建了一套測量縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生工作量的指標(biāo)體系，以期真實(shí)、全面地反映外科醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。李美坤等[5]通過借鑒RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale，以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率)框架構(gòu)建了針灸醫(yī)師工作強(qiáng)度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從而科學(xué)地測算中醫(yī)醫(yī)師的勞動(dòng)相對價(jià)值。鄭基華等[6]介紹了RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的基本原理，并探討了該系統(tǒng)應(yīng)用在醫(yī)院績效考核分配中的可行性。郝潔等[7]運(yùn)用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建了針對醫(yī)院藥師的工作滿意度指標(biāo)，嘗試對藥師工作內(nèi)容進(jìn)行了全面系統(tǒng)評(píng)估。

縱觀已有成果不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究主要集中在綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，對于基層醫(yī)院尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的績效評(píng)估研究較少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上具有較大差異。它主要為轄區(qū)居民常見病、多發(fā)病提供基本診療服務(wù)，同時(shí)承擔(dān)健康宣傳、疾病預(yù)防與康復(fù)、免疫保健、計(jì)劃生育指導(dǎo)等任務(wù)[8]。因此，對城市社區(qū)醫(yī)生的績效考核，不能照搬綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系，有必要設(shè)計(jì)出針對城市社區(qū)醫(yī)生的績效考核體系。

RBRVS用于支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)的績效評(píng)價(jià)[9]。RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本，客觀地測定其服務(wù)價(jià)值[10]。本研究以RBRVS體系為基礎(chǔ)，分為時(shí)間消耗、體力勞動(dòng)、技術(shù)技能、心理壓力4大要素，構(gòu)建了城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標(biāo)體系。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究法

通過梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，整理、歸納基于RBRVS體系構(gòu)建的各項(xiàng)醫(yī)療行業(yè)績效評(píng)估指標(biāo)。通過對這些指標(biāo)進(jìn)行深入研究和小組討論，初步擬定城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標(biāo)體系。其中，一級(jí)指標(biāo)4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)32個(gè)。指標(biāo)確立原則如下：(1)指標(biāo)重點(diǎn)反映城市社區(qū)醫(yī)生個(gè)人的主觀感受；(2)指標(biāo)嘗試反映城市社區(qū)醫(yī)生的工作內(nèi)容和影響其績效的全部主客觀因素；(3)指標(biāo)力求精練、通俗易懂、符合邏輯，一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)是從屬關(guān)系，同級(jí)指標(biāo)之間為并列關(guān)系，同一類型的二級(jí)指標(biāo)依據(jù)實(shí)際進(jìn)行合并或精簡。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 專家遴選 所邀請專家主要從事城市社區(qū)內(nèi)科、外科、全科和大病科等領(lǐng)域，共20名。遴選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)從事城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心領(lǐng)域工作3 a及以上；(2)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)大專及以上學(xué)歷；(3)愿意積極配合完成咨詢。

1.2.2 咨詢指標(biāo)評(píng)價(jià) 采用專家咨詢法評(píng)價(jià)專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)通過咨詢問卷的回收率來計(jì)算，專家積極性=有效回收問卷數(shù)÷發(fā)放問卷數(shù)× 100%。積極系數(shù)達(dá)70%以上表明專家積極性較高[11]。

咨詢結(jié)果可靠性用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示。依據(jù)專家判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)來計(jì)算，專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Ca+Cs)/2[12]。一般認(rèn)為，咨詢結(jié)果可靠的標(biāo)準(zhǔn)是專家權(quán)威系數(shù) Cr≥0.7[13]。專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感受4個(gè)維度，每個(gè)維度分為大、中、小3種程度，不同維度的大、中、小程度賦值為：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)、理論分析(0.3、0.2、0.1)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(0.1、0.1、0.1)、直觀感受(0.1、0.1、0.1)。專家對指標(biāo)的熟悉程度分為5個(gè)程度：很熟悉(0.9)、較熟悉(0.7)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。

專家協(xié)調(diào)性通常用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW)和變異系數(shù)(CV)表示[14]。專家對指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)分從非常不重要～非常重要，分別賦值1分～5分。根據(jù)指標(biāo)的重要性評(píng)分計(jì)算專家協(xié)調(diào)系數(shù)和指標(biāo)變異系數(shù)?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)的取值范圍為0～1，其值越大，說明專家協(xié)調(diào)性越高。變異系數(shù)越小，說明專家協(xié)調(diào)性越高，通常認(rèn)為變異系數(shù)應(yīng)小于0.25[15]。

1.2.3 咨詢過程 專家咨詢于2020年11月—2021年1月進(jìn)行。研究小組與咨詢專家約定時(shí)間，將編寫好的專家咨詢表送至專家工作單位，由專家本人填寫。專家填寫結(jié)束后統(tǒng)一收回，由研究小組對咨詢表進(jìn)行匯總、整理。

本研究經(jīng)過三輪專家咨詢。(1)第一輪咨詢內(nèi)容包括專家基本信息、專家對各指標(biāo)的重要性評(píng)分以及專家判斷依據(jù)和熟悉程度，并提出修改意見。(2)第二輪咨詢中，專家對上輪咨詢形成的績效考核指標(biāo)體系提出增加或刪減建議。(3)第三輪咨詢中，專家使用1～9標(biāo)度法，對形成的績效考核指標(biāo)體系中同級(jí)別各指標(biāo)的相對重要程度進(jìn)行兩兩比較，進(jìn)一步對指標(biāo)體系的相對重要性進(jìn)行評(píng)估與賦值。

1.3 層次分析法

層次分析法是Saaty教授提出的一種多準(zhǔn)則決策方法[16]。該方法由3個(gè)部分組成:目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層。將每一層與相關(guān)元素進(jìn)行兩兩比較，并采用綜合求解算法對各層次結(jié)果也進(jìn)行兩兩比較，從而評(píng)估指標(biāo)的相對重要性程度。

具體步驟如下：(1)構(gòu)建由1個(gè)目標(biāo)層、4個(gè)準(zhǔn)則層、30個(gè)指標(biāo)層組成的層次模型；(2)邀請專家使用Satty 1～9標(biāo)度法對最終指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較并評(píng)估，從而構(gòu)造出判斷矩陣；(3)利用Yaahp軟件分析問卷的一致性比例(CR)和權(quán)重。

2 研究結(jié)果

2.1 專家基本情況(表1)

表1 專家基本情況(n=20)

2.2 專家可靠性分析

2.2.1 專家積極系數(shù) 第一輪咨詢發(fā)放問卷20份，回收20份，有14位專家提出了修改意見。第二輪咨詢發(fā)放問卷20份，回收20份，有3位專家提出了修改意見。第三輪咨詢發(fā)放問卷20份，回收20份，經(jīng)人工檢驗(yàn)，剔除無效問卷1份(該問卷所有權(quán)重都標(biāo)記為1)。三輪專家咨詢問卷回收率均為100%，說明專家對本研究的參與度及積極性較高。

2.2.2 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威性通過專家權(quán)威系數(shù)來衡量。專家判斷依據(jù)(Ca)為0.940 3，專家熟悉程度(Cs)為0.882 7，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.911 5>0.7，這說明專家權(quán)威性高，研究結(jié)果可信。

2.2.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù)和指標(biāo)變異系數(shù) 專家咨詢的Kendall’sW值和卡方值如表2所示?？梢钥闯?，專家對指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果一致性較高，指標(biāo)協(xié)調(diào)性較好。專家咨詢的變異系數(shù)(CV)波動(dòng)范圍：第一輪為0.111 3～0.254 6；第二輪為0.102 5～0.296 6；第三輪為0.140 1～0.227 9。

表2 專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.3 指標(biāo)篩選情況

以變異系數(shù)≥0.25為指標(biāo)刪減依據(jù)，并結(jié)合每輪專家意見進(jìn)行指標(biāo)篩選。

經(jīng)過第一輪專家咨詢，刪除“體力勞動(dòng)”一級(jí)指標(biāo)中的“疫情防控”，“技術(shù)技能”一級(jí)指標(biāo)中的“科研創(chuàng)新能力”。同時(shí)，根據(jù)專家提出的其他修改意見，將“體力勞動(dòng)”一級(jí)指標(biāo)中的“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”和“上門服務(wù)”合并為“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(上門服務(wù))”，“心理壓力”一級(jí)指標(biāo)中的“與上級(jí)的關(guān)系”和“與同事的交流和人際關(guān)系”合并為“人際關(guān)系壓力(與上級(jí)和同事的關(guān)系)”，“心理壓力”一級(jí)指標(biāo)中的“晉升聘任壓力”與“晉升指標(biāo)過多和繁雜”合并為“晉升壓力(晉升指標(biāo)過多和繁雜)”?！绑w力勞動(dòng)”一級(jí)指標(biāo)中新增“病歷撰寫”和“免費(fèi)體檢”，“心理壓力”一級(jí)指標(biāo)中新增“生活壓力”。

經(jīng)過第二輪專家咨詢，刪除“體力勞動(dòng)”一級(jí)指標(biāo)中的“社區(qū)健康宣傳”；同時(shí)，根據(jù)專家提出的其他修改意見，將二級(jí)指標(biāo)中的“預(yù)約管理”與“轉(zhuǎn)診服務(wù)”合并為“預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)”。

經(jīng)過前兩輪專家咨詢，所有指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，無需刪除指標(biāo)。第三輪專家咨詢中，專家未提出其他修改意見，最終形成包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和30個(gè)二級(jí)指標(biāo)的社區(qū)醫(yī)生績效考核指標(biāo)體系。

2.4 層次分析結(jié)果

運(yùn)用Yaahp 軟件對第三輪咨詢19 名專家的問卷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。結(jié)果表明，全部問卷的判斷矩陣均滿足一致性比例(CR<0.1)。運(yùn)用排序向量加權(quán)幾何平均法，最終生成判斷矩陣，計(jì)算得出各級(jí)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重(表3)。

表3 城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討論

3.1 城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標(biāo)體系特點(diǎn)

第一，“診療能力與知識(shí)結(jié)構(gòu)”是社區(qū)醫(yī)生技術(shù)技能的關(guān)鍵指標(biāo)。技術(shù)技能是指醫(yī)生在提供診療服務(wù)時(shí)所需要的診療知識(shí)與診療能力。指標(biāo)體系中，“技術(shù)技能”在一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重(0.393 8)最大，其中“診療能力與知識(shí)結(jié)構(gòu)”又在“技術(shù)技能”一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重(0.065 2)最大。這與公立醫(yī)院指標(biāo)體系形成鮮明對比。例如，在王珩等[4]構(gòu)建的縣級(jí)公立醫(yī)院指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)“腦力勞動(dòng)”中權(quán)重較高的前兩位指標(biāo)分別是“技術(shù)操作難度”和“手術(shù)等級(jí)”；在李美坤等[5]構(gòu)建的中醫(yī)醫(yī)師工作量相對價(jià)值指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)“腦力消耗及臨床判斷”中權(quán)重較高的前兩位指標(biāo)分別是“臨床診斷能力”和“技術(shù)技能”。這表明：社區(qū)全科診療服務(wù)需要社區(qū)醫(yī)生具備更加多元的診療能力與更加廣泛的知識(shí)結(jié)構(gòu)，以便更好地完成多種常見疾病的診療工作。

第二，晉升壓力和生活壓力成為社區(qū)醫(yī)生的壓力來源。心理壓力指醫(yī)務(wù)人員在提供診療服務(wù)時(shí)所承擔(dān)的壓力。指標(biāo)體系中，“心理壓力”一級(jí)指標(biāo)中“職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)”(0.045 0)、“患者風(fēng)險(xiǎn)”(0.041 8)、“晉升壓力”(0.042 7)、“生活壓力”(0.038 6)均占較高權(quán)重。這與公立醫(yī)院指標(biāo)體系相比形成差異。例如，王珩等[4]構(gòu)建的縣級(jí)公立醫(yī)院指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)“生活壓力”中權(quán)重占比較大的指標(biāo)分別為“職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)”和“患者風(fēng)險(xiǎn)”。

第三，長時(shí)間、全天候工作成為社區(qū)醫(yī)生的工作時(shí)間特征。時(shí)間消耗是指提供診療服務(wù)所付出的時(shí)間。指標(biāo)體系中，“時(shí)間消耗”一級(jí)指標(biāo)中“基礎(chǔ)工作時(shí)間”(0.102 3)、“值班工作時(shí)間”(0.061 2)、“額外工作時(shí)間”(0.047 8)為主要構(gòu)成指標(biāo)。這與公立醫(yī)院指標(biāo)體系存在較大不同。例如，王珩等[4]構(gòu)建的縣級(jí)公立醫(yī)院指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)“時(shí)間消耗”中權(quán)重占比較高的為“服務(wù)操作前”“服務(wù)操作中”“服務(wù)操作后”“操作發(fā)生時(shí)間點(diǎn)”。因此，社區(qū)醫(yī)生除提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)外，還需承擔(dān)值班等本職工作以及公益服務(wù)等額外工作。

第四，類型繁雜、事務(wù)性工作占比高成為社區(qū)醫(yī)生的勞動(dòng)特征。體力勞動(dòng)指提供診療服務(wù)所付出的體力。指標(biāo)體系中，“體力勞動(dòng)”一級(jí)指標(biāo)中“病歷撰寫”(0.021 4)、“醫(yī)保業(yè)務(wù)”(0.018 8)、“考核信息準(zhǔn)備與填報(bào)”(0.017 9)、“診療服務(wù)”(0.015 5)權(quán)重較大。這與公立醫(yī)院的指標(biāo)體系差異顯著。例如，在王珩等[4]構(gòu)建的縣級(jí)公立醫(yī)院指標(biāo)體系中，一級(jí)指標(biāo)“體力勞動(dòng)”中權(quán)重占比較高的為“臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”和“工作強(qiáng)度”。因此，社區(qū)醫(yī)生工作雖強(qiáng)度不高，但任務(wù)種類繁雜，事務(wù)性工作(病歷撰寫、信息準(zhǔn)備、信息填報(bào)等)占比過高。

3.2 建議

第一，多途徑培養(yǎng)城市社區(qū)醫(yī)生技術(shù)技能。目前，我國在提高社區(qū)醫(yī)生診療能力方面已經(jīng)做了許多工作。三甲醫(yī)院研究生導(dǎo)師與社區(qū)醫(yī)生的結(jié)對培養(yǎng)模式，可提升社區(qū)醫(yī)生診療能力與臨床技能[2.7]。未來，可通過對口支援、醫(yī)療聯(lián)合體等進(jìn)一步提高社區(qū)醫(yī)生診療能力培訓(xùn)效率。與此同時(shí)，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生績效考核體系，提高診療能力在績效評(píng)估中的占比，可激勵(lì)社區(qū)醫(yī)生自覺提升業(yè)務(wù)技能。

第二，降低風(fēng)險(xiǎn)，緩解壓力。社區(qū)醫(yī)生由于提供初診服務(wù)，存在職業(yè)暴露等危險(xiǎn)因素，面臨著較高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[17]。同時(shí)，在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時(shí)，又面臨患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，政府有必要完善相關(guān)法律法規(guī)，來保護(hù)社區(qū)醫(yī)生合法權(quán)益。同時(shí)，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生晉升指標(biāo)，刪減外語、論文、科研等非必要指標(biāo)，使晉升指標(biāo)充分發(fā)揮壓力消減和導(dǎo)向引領(lǐng)作用；還應(yīng)適當(dāng)降低社區(qū)醫(yī)生工作強(qiáng)度，提高其工作收入。

第三，優(yōu)化工作流程。社區(qū)醫(yī)生“長時(shí)間、全天候”工作，不利于體力和精神恢復(fù)，甚至可能降低工作效率[19]。因此，建議優(yōu)化工作流程，合理縮減工作時(shí)間，為社區(qū)醫(yī)生科學(xué)減負(fù)。

第四，優(yōu)化任務(wù)結(jié)構(gòu)。近年來，國家推行電子病歷制度，需進(jìn)一步探索與基層診療體系相適應(yīng)的電子病歷模式[20]。另外，考核信息準(zhǔn)備與填報(bào)也占據(jù)一定工作時(shí)間，將社區(qū)醫(yī)生從繁雜事務(wù)工作中解放出來，可更好地發(fā)揮其在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健康咨詢、公共衛(wèi)生服務(wù)、免費(fèi)體檢等方面的公益職能，有利于實(shí)現(xiàn)社區(qū)基層診療資源的公共價(jià)值。

4 不足與展望

本研究通過德爾菲法和層次分析法構(gòu)建城市社區(qū)醫(yī)生績效考核指標(biāo)體系，具有一定科學(xué)性和可靠性，能夠?yàn)檎鎸?shí)、全面地反映社區(qū)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值提供理論依據(jù)，對形成科學(xué)的績效考核機(jī)制提供新的思路。

但本研究仍存在一定局限性。首先，本研究選取城市社區(qū)作為研究樣本，考慮到農(nóng)村社區(qū)和城市社區(qū)在地理環(huán)境、服務(wù)結(jié)構(gòu)、服務(wù)需求等多方面的差異性，本研究結(jié)論可能無法適用于農(nóng)村社區(qū)。未來需構(gòu)建適合農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的績效考核指標(biāo)體系。其次，本研究咨詢專家分布范圍較小，未來應(yīng)選取更大范圍的專家進(jìn)行德爾菲咨詢，從而提高指標(biāo)體系的可操作性。再次，德爾菲法進(jìn)行指標(biāo)篩選具有一定主觀性，指標(biāo)體系的應(yīng)用價(jià)值有待在實(shí)踐中驗(yàn)證。