趙 明

由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)模式的演進(jìn)，參戰(zhàn)人員傷情也發(fā)生巨大變化[1-2]。顱腦損傷比例激增，被稱為“現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的特征性創(chuàng)傷”[3-5]。為了應(yīng)對(duì)在戰(zhàn)爭(zhēng)中發(fā)生的各種急性戰(zhàn)創(chuàng)傷，美國陸軍醫(yī)學(xué)中心和培訓(xùn)學(xué)校、美國陸軍衛(wèi)生部長辦公室等機(jī)構(gòu)于2018年聯(lián)合出版了第五版《Emergency War Surgery》[6]。其總結(jié)了2007—2017年美軍戰(zhàn)爭(zhēng)中常見致傷類型，分析致傷原因，并對(duì)最實(shí)用的救治措施進(jìn)行總結(jié)，是研究野戰(zhàn)外科學(xué)的重要指南之一。然而目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道甚少。本文將對(duì)此書顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷部分進(jìn)行歸納，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)提煉顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治要點(diǎn)，為我國戰(zhàn)創(chuàng)傷救治提供參考，以提高我國顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的效率和水平。

1 救治理念

戰(zhàn)場(chǎng)上常常會(huì)遇到各種復(fù)雜的軍事環(huán)境、致傷因素、傷員類型、醫(yī)療保障情況，這也要求戰(zhàn)場(chǎng)救治與日常醫(yī)院進(jìn)行的創(chuàng)傷外科救治理念不同。主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療救治的組織管理與?？铺幹猛戎匾?，所以根據(jù)戰(zhàn)爭(zhēng)的特點(diǎn)和所在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境不斷優(yōu)化救治流程是首要的問題，要努力做到“重癥不耽誤，輕癥快處置”，提高救治效率；(2)在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)療救治是以保障軍事任務(wù)為核心，可能出現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境差、裝備不足、因軍事轉(zhuǎn)移導(dǎo)致救治延遲等復(fù)雜多變情況，所以要做好各種應(yīng)急預(yù)案，從容不迫處理各種復(fù)雜情況；(3)傷員的流動(dòng)性強(qiáng)，在整個(gè)救治過程中，傷員在不同地點(diǎn)由不同醫(yī)師治療，需保持治療的連續(xù)性和一致性?？偠灾啾热粘ａt(yī)院救治，戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境會(huì)增加戰(zhàn)傷救治中的不確定因素。因此醫(yī)者不僅要對(duì)各種醫(yī)療救治原則熟練掌握，而且要在不同情況下知道變通，因時(shí)制宜，因地制宜，使傷員獲得充分救治。

2 傷情判斷中需要注意的問題

(1)顱腦戰(zhàn)傷很少單發(fā)，通常合并多種損傷類型，常累及面部、頸部和眼部；顱腦穿透?jìng)膫揽山?jīng)過上頸部、面部、眼周或顳部。(2)意識(shí)和運(yùn)動(dòng)功能檢查是判斷顱腦損傷傷員預(yù)后和手術(shù)效果的重要指標(biāo)。能遵囑活動(dòng)者預(yù)后最好；傷后意識(shí)逐漸加深，預(yù)示著顱內(nèi)出血擴(kuò)大或顱內(nèi)壓增高、腦干受壓；如果不能遵囑活動(dòng)、但對(duì)刺激可定位或躲避，則需要外科手術(shù)；如果出現(xiàn)肢體屈曲或強(qiáng)直，則手術(shù)效果很有限，預(yù)后最差。預(yù)后與減壓手術(shù)的時(shí)機(jī)密切相關(guān)，顱內(nèi)高壓超過2h后傷員生存率急劇下降。(3)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)3～5分的美軍/聯(lián)軍傷員生存率為35%；GCS 6～8分的傷員接受綜合救治后，生存率可達(dá)90%。在“自由伊拉克行動(dòng)”中，頭部槍彈傷、GCS 3～5分的傷員在接受積極的減壓手術(shù)和高級(jí)生命支持后，55%傷員傷后1年格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcomes score,GOS)>4分(GOS：得分為1～5分，1分為死亡，4分為可獨(dú)立生活，但有殘疾)。(4) 爆炸可造成彈片穿透?jìng)湍X鈍挫傷。如果爆炸離傷員較近，可引起沖擊波超壓現(xiàn)象。沖擊波可直接損傷顱腦，或通過胸部大血管將壓力傳向大腦，造成昏迷、意識(shí)錯(cuò)亂、頭痛頭暈、耳鳴耳聾、震顫、驚嚇反應(yīng)過激，并伴發(fā)耳朵、鼻腔和口腔等空腔出血。還可引起一些遲發(fā)反應(yīng)，例如遲發(fā)性腦血管痙攣。輕者也可能只有意識(shí)、注意力、反應(yīng)時(shí)間和平衡能力等方面的細(xì)微障礙。(5)枕下、枕部和耳后的傷口提示可能存在后顱窩、大靜脈竇和椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈的潛在損傷；跨中線的經(jīng)眶、顳或穿透?jìng)麘?yīng)考慮顱內(nèi)血管損傷的可能，如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層或靜脈竇損傷。(6)經(jīng)腦室的雙側(cè)半球穿透?jìng)３ｎA(yù)后不良，而側(cè)腦室水平以上的雙側(cè)腦損傷通常傷員可以耐受，且雙側(cè)額葉去骨瓣減壓術(shù)效果較好。(7)傷員分診應(yīng)根據(jù)初始GCS、瞳孔反應(yīng)和可用醫(yī)療資源來決定：GCS≤5分的傷員預(yù)后不良，如果被歸為期待治療，應(yīng)多次重新評(píng)估；神經(jīng)功能穩(wěn)定的顱腦穿透?jìng)麄麊T在等待手術(shù)時(shí)，可以在ICU接受氣道管理、通氣支持、抗生素和抗驚厥等有效治療；癥狀惡化的患者應(yīng)急診手術(shù)；GCS 6～8分的傷員最需要神經(jīng)外科?？浦委?；對(duì)于需要神經(jīng)外科處置的傷員，不能因?yàn)樘幚頍o生命危險(xiǎn)的損傷而延誤后送。(8)影像學(xué)評(píng)估：頭顱X線片對(duì)診斷腦創(chuàng)傷仍有用，尤其在穿透?jìng)小Ｔ谌狈T時(shí)，前后位和側(cè)位顱骨X線片有助于定位異物，還可顯示顱骨骨折。第3層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常有CT掃描設(shè)備。(9) 腦部鈍挫傷(包括爆炸傷)后，應(yīng)考慮并發(fā)頸椎損傷，用硬質(zhì)頸托固定頸椎，直到進(jìn)行頸椎薄掃(3mm)CT掃描，并進(jìn)行矢狀位和冠狀位重建。對(duì)于可能累及頸椎的穿透性顱腦損傷，傷員出現(xiàn)感覺遲鈍或運(yùn)動(dòng)/感覺障礙時(shí)，應(yīng)進(jìn)行頸椎CT掃描。

3 戰(zhàn)場(chǎng)救治中的要點(diǎn)

3.1內(nèi)科治療 (1)基本原則：保持氣道暢通，保證充分通氣，評(píng)估和治療休克，避免輸入過多晶體液。(2)GCS≤13分的傷員應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。維持動(dòng)脈氧分壓(PaO2)>80mmHg或血氧飽和度>93%，避免腦缺氧；維持收縮壓>90mmHg，避免大腦低灌注；維持動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)在35～40mmHg，以避免血管收縮或舒張。(3) 床頭抬高30°以上。頸部保持正中位，放松頸托，不要放置頸內(nèi)靜脈輸液管，避免頸靜脈血栓形成和顱內(nèi)壓增高。(4)給躁動(dòng)傷員使用短效鎮(zhèn)靜藥物，便于多次神經(jīng)系統(tǒng)檢查和減輕刺激，并可減少自主呼吸與呼吸機(jī)的對(duì)抗。早期鎮(zhèn)靜首選異丙酚，使用時(shí)注意低血壓。(5)對(duì)于GCS<12分的傷員，盡早使用3%生理鹽水進(jìn)行高滲治療。初始劑量為250mL，隨后繼續(xù)輸入，爭(zhēng)取將血鈉濃度控制在145～155mEq/L，血漿滲透壓<330mmol/L。(6)建議顱腦穿透?jìng)麄麊T每6～8h使用頭孢唑啉2g，持續(xù)5d。萬古霉素為二線替代品。嚴(yán)重污染傷口或超過18h的傷口使用甲硝唑5d。(7)顱腦穿透?jìng)駽T顯示顱內(nèi)血腫直徑>1cm，應(yīng)使用苯妥英鈉(初始劑量為17mg/kg，溶于生理鹽水，輸注時(shí)間超過20～30min，輸液速度不超過50mg/min，快速輸液可能導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)障礙，維持劑量為300～400mg/d，分次或單次睡前給藥，維持血藥濃度在10～20mg/L)；或者使用左乙拉西坦，初始量為1 500mg，靜脈注射，維持量為1 000mg 2次/d。與苯妥英鈉相比，左乙拉西坦與其他藥物(包括抗生素)交叉反應(yīng)小、不良反應(yīng)小。(8)積極治療凝血障礙[目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.4]。(9)避免低鈉血癥或重度高鈉血癥(>160mEq/L)。

3.2外科手術(shù) (1)目的：止血，緩解/預(yù)防顱內(nèi)高壓，預(yù)防感染。(2)第2階梯救治：急診開顱探查和損害控制性去骨瓣減壓術(shù)。適應(yīng)證：各種原因引起各種損傷(顱腦損傷、頸動(dòng)脈損傷、腦血管損傷等)造成的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化。緊急情況下實(shí)施緩解顱內(nèi)壓的去骨瓣減壓手術(shù)。術(shù)中要注意的要點(diǎn)如下：①大骨瓣，皮瓣后緣應(yīng)在外耳道后方至少4cm，中線旁開2～3cm。暴露額葉、顳葉和頂葉，涵蓋大腦腫脹區(qū)域，避免術(shù)區(qū)邊緣擠壓產(chǎn)生腦疝。成人減壓窗前后方向15cm以上，中顱窩到頂點(diǎn)12cm以上。②硬腦膜剪開要充分，暴露整個(gè)骨窗范圍，同時(shí)留5mm邊緣，以便后期減張縫合硬腦膜。③普通外科醫(yī)師實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，能控制出血即可。止血時(shí)防止損傷中線的矢狀竇。④用繃帶寬松包扎整個(gè)頭部。⑤在神經(jīng)外科處置之前不宜進(jìn)行細(xì)致的整形手術(shù)，盡快將傷員送至神經(jīng)外科接受?？浦委?。(3)第3階梯救治：神經(jīng)外科醫(yī)師緊急手術(shù)救治，要點(diǎn)如下：①適應(yīng)證包括各種原因引起的神經(jīng)癥狀明顯惡化。②實(shí)施硬腦膜成形術(shù)時(shí)，應(yīng)放置硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)或腦室導(dǎo)管，以便監(jiān)測(cè)受傷大腦半球壓力，引流腦脊液調(diào)整壓力。③顱腦穿透?jìng)中g(shù)目的是清除失活腦組織和容易去除的異物。④用抗生素溶液進(jìn)行大量沖洗，皮膚嚴(yán)密縫合。⑤修補(bǔ)硬腦膜可采用硬腦膜替代物，或顱周、顳筋膜、闊筋膜張肌。硬腦膜不需要嚴(yán)密縫合。⑥傷員從戰(zhàn)區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)至神經(jīng)外科，等待足夠時(shí)間后再進(jìn)行顱骨成形術(shù)，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。⑦額竇、前顱底和眶頂?shù)膿p傷應(yīng)進(jìn)行早期修復(fù)，包括額竇清理術(shù)、額竇骨化術(shù)、鼻額管堵塞術(shù)和使用顱骨周圍脂肪、筋膜及自體骨的多層封閉術(shù)。

4 總結(jié)

由于戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的特殊性，戰(zhàn)傷救治也具有其獨(dú)特的特點(diǎn)[7-8]。美軍《Emergency War Surgery》總結(jié)了戰(zhàn)傷救治中常用的技術(shù)與方法，但還需要結(jié)合自身國情進(jìn)行完善和改良。目前我國在5G遠(yuǎn)程顱腦損害控制手術(shù)救治模塊取得巨大進(jìn)展，能將手術(shù)機(jī)器人、移動(dòng)CT、遠(yuǎn)程操控系統(tǒng)等有機(jī)結(jié)合利用，將手術(shù)救治前移到第二階梯救治[9-11]。救治流程信息化和救治裝備智能化將大大推動(dòng)戰(zhàn)場(chǎng)醫(yī)療救治的效率。