黃曉夏，孔維奇，彭 聰，買買提艾力吐孫尼牙孜，趙 巖，滕 勇，任 軍，王新苛，馬 超

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830054；2.新疆軍區(qū)總院脊柱外科，烏魯木齊 830099；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院創(chuàng)傷二科，昌吉 831100

漂浮膝損傷(floating knee injury，F(xiàn)KI)被定義為脛骨和股骨的同側(cè)骨折，可包括骨干、干骺端或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及從簡單骨干到復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。通常是高能量創(chuàng)傷，最常見于機(jī)動(dòng)車碰撞，往往伴隨著廣泛的軟組織損傷和危及生命的損傷。與FKI相關(guān)的血管損傷發(fā)生率在7%～29%。過度失血、脂肪栓塞、延遲或不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、延遲活動(dòng)、截肢和感染是FKI的常見并發(fā)癥。本研究回顧性分析2013年6月—2020年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及昌吉分院骨科收治FKI患者8例，評(píng)估單切口股骨逆行及脛骨順行髓內(nèi)釘固定的臨床療效及總結(jié)該方案中的要點(diǎn)。

臨床資料

1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲；(2)根據(jù)患肢影像學(xué)檢查( 患側(cè)下肢全長X線片正側(cè)位；患側(cè)股骨、膝關(guān)節(jié)、脛腓骨 CT 平掃 + 三維重建)確診為FKI；(3)根據(jù)入院常規(guī)檢查，能夠耐受手術(shù)治療；(4)骨干為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙，拒絕配合手術(shù)治療；(2)無法按期完成隨訪及隨訪時(shí)間<1年；(3)嚴(yán)重大面積軟組織損傷；(4)嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷。

本組患者8例，男性3例，女性5例；年齡19～55歲，平均32.6歲。道路交通傷6例，高處墜落傷1例，重物砸傷1例。合并其他部位骨折6例，創(chuàng)傷性休克4例。8例患者中閉合性骨折7例，開放性骨折中脛骨開放性骨折1例(Gustilo分型I型)，無嚴(yán)重血管及神經(jīng)損傷，膝關(guān)節(jié)查體或MRI檢查膝關(guān)節(jié)無明顯韌帶損傷。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前快速、充分輸血補(bǔ)液以糾正血容量不足，如有開放性創(chuàng)面給予抗生素以預(yù)防感染。同時(shí)完善全身檢查，確定骨折損傷程度及類型，對(duì)于開放性創(chuàng)面，早期予以簡易清創(chuàng)縫合創(chuàng)面，盡快穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命體征，完善相關(guān)檢查，對(duì)伴有糖尿病、高血壓、心功能不全等原發(fā)疾病的患者予以對(duì)癥處理，盡早進(jìn)行手術(shù)。

2.2手術(shù)方法 手術(shù)選擇膝正中長約5cm切口，若合并髕骨骨折，率先予以復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。C型臂X線機(jī)透視下見骨折及內(nèi)固定良好，自髕上入路進(jìn)入，切開顯露脛骨前緣，在透視下定位脛骨平臺(tái)前緣進(jìn)針點(diǎn)，置入軟組織保護(hù)套筒，鉆入導(dǎo)針，見導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及方向可，軟組織保護(hù)套筒內(nèi)開口器至脛骨近端髓腔，置入金手指，在牽引下用金手指輔助復(fù)位骨折斷端，見骨折斷端復(fù)位滿意，置入長導(dǎo)針至脛骨髓內(nèi)腔遠(yuǎn)端，沿長導(dǎo)針依次擴(kuò)髓、測深后置入髓內(nèi)釘主釘，通過鎖釘瞄準(zhǔn)器再置入遠(yuǎn)、近端鎖定螺釘。利用同一切口，繼續(xù)保護(hù)好滑膜及軟骨，暴露左股骨髁間窩，透視定位進(jìn)針點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針，見導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)可及方向可，軟組織保護(hù)套筒內(nèi)開口器開口至股骨遠(yuǎn)端髓腔。透視見方向可，置入金手指，在牽引下用金手指輔助復(fù)位骨折斷端，C型臂X線機(jī)透視見股骨立線及內(nèi)固定可。若骨折斷端上端骨皮質(zhì)旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，于骨折端處取一長約6cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，手法輔助將翻轉(zhuǎn)的皮質(zhì)骨復(fù)位，置入長導(dǎo)針至股骨小轉(zhuǎn)子近端，沿長導(dǎo)針依次經(jīng)擴(kuò)髓、測深后置入股骨逆行髓內(nèi)釘主釘，透視見骨折斷端復(fù)位滿意，髓內(nèi)釘近端及遠(yuǎn)端位置可，在引導(dǎo)裝置下依次擰入螺釘。并術(shù)中探查修補(bǔ)韌帶及半月板，徹底沖洗后，縫合關(guān)閉切口。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后予以消腫、改善循環(huán)。術(shù)后3d內(nèi)予以抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈉抗凝預(yù)防血栓形成。術(shù)后第2天立即行踝、趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期活動(dòng)均為非負(fù)重活動(dòng)。一般在術(shù)后3個(gè)月根據(jù)X線片顯示的骨折愈合情況(必要時(shí)行CT三維重建檢查)，并在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸進(jìn)行負(fù)重行走。

3 觀察指標(biāo) 采用Karlstrom和Olerud股骨及脛骨骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定患者功能，門診隨訪患者并發(fā)癥情況，包括骨折愈合延遲或不愈合、畸形愈合、骨髓炎、神經(jīng)損傷等 。

4 結(jié)果 本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～36個(gè)月，平均23.6個(gè)月。1 例切口感染經(jīng)換藥治愈。根據(jù) Karlstrom和Olerud股骨及脛骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪顯示膝關(guān)節(jié)優(yōu)6例，良1例，中1例，優(yōu)良率 87.5%。典型病例見圖1。

討 論

同側(cè)股骨和脛骨骨折(漂浮膝)是罕見損傷[2-3]，是由Blake和McBryde[4]在1975年提出，屬于高能量損傷，如機(jī)動(dòng)車、車輛與行人和摩托車事故造成的損傷，該損傷嚴(yán)重威脅患者生命。通過非手術(shù)治療固定骨折難以恢復(fù)力線，且預(yù)后較差，肺部感染、雙下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥威脅生命，且后期可能導(dǎo)致骨折愈合延遲或不愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Yue等[5]隨訪29例青少年FKI患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)比非手術(shù)療效好。

圖1 患者男性，38歲，道路交通傷致左下肢活動(dòng)受限4d入院。a～c.術(shù)前患肢X線片；d～h.術(shù)后3d患肢復(fù)查X線片；i～l.術(shù)后3個(gè)月患肢復(fù)查X線片

目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為手術(shù)治療是治療FKI的最佳選擇[6-7]。髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)、恢復(fù)力線、早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、抗旋轉(zhuǎn)。國外學(xué)者單切口股骨逆行髓內(nèi)釘脛骨順行髓內(nèi)釘治療雙干型骨折9例[5]，功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為66．6%。國內(nèi)學(xué)者回顧16例交鎖髓內(nèi)釘治療FKI[8]，療效評(píng)價(jià)采用Karlstrom和Olerud標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率87.5%。本文回顧性研究股骨逆行髓內(nèi)釘順行髓內(nèi)釘治療漂浮膝8例，手術(shù)實(shí)現(xiàn)了骨折復(fù)位及牢靠固定，避免骨折對(duì)神經(jīng)、血管的二次損傷，促進(jìn)早期的股四頭肌運(yùn)動(dòng)，縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本組患者采用單切口髕內(nèi)入路，同時(shí)解決脛骨和股骨干骨折，無需剝離過多骨膜，不破壞骨折端的血運(yùn)，有利于進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，切口小、感染率低。FKI常伴有膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶及半月板損傷，髕內(nèi)入路可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修補(bǔ)，對(duì)良好預(yù)后至關(guān)重要。本組有1例累及髕骨骨折，待復(fù)位及固定后，建立好通道，為下一步脛骨及股骨骨干的復(fù)位及固定作鋪墊。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于股骨和脛骨的固定順序仍存在爭議[9-10]。筆者認(rèn)為固定股骨和脛骨骨干的順序一般先固定穩(wěn)定性脛骨干骨折，待該處骨折固定后便于股骨骨折術(shù)中牽引，也有利于術(shù)者對(duì)下肢力線的掌控。FKI可導(dǎo)致體位制動(dòng)、創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等原因造成深靜脈血栓形成[11-12]，對(duì)于何時(shí)手術(shù)目前仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為傷后2周左右可手術(shù)治療[13]，Gillquist等[14]認(rèn)為脛骨干骨折在早期復(fù)位固定，隨后復(fù)位股骨可取得滿意療效，Karlstrom和Olerud[1]則認(rèn)為股骨干和脛骨干應(yīng)在同一時(shí)期進(jìn)行手術(shù)治療。筆者認(rèn)為若在生命征穩(wěn)定條件下，膝關(guān)節(jié)同一切口下兩端骨折同時(shí)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是最佳的治療方法，既可以恢復(fù)力線，大大降低了深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的概率，又能減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?？偠灾?，F(xiàn)KI是一種高能暴力引起的嚴(yán)重復(fù)合傷，患者多伴有危及生命的頭顱、胸、腹部等創(chuàng)傷，患肢先予石膏外固定臨時(shí)固定(也可行跟骨牽引)，積極處理其他合并傷，待患者病情平穩(wěn)后盡早行單切口交鎖髓內(nèi)釘治療創(chuàng)傷性漂浮膝。

筆者分析治療FKI的經(jīng)驗(yàn)：(1)入院時(shí)快速診斷，臨時(shí)支具或長腿石膏固定(有條件者可行跟骨牽引)，避免骨折對(duì)神經(jīng)、血管造成二次損傷；(2)排除全身臟器及顱腦出血后，給予低分子肝素抗凝，預(yù)防深靜脈血栓進(jìn)一步形成；(3)復(fù)位骨干順序，一般先簡易后復(fù)雜，建立術(shù)者信心，待脛骨干骨折復(fù)位及固定后，有利于助手對(duì)股骨干骨折的牽引和復(fù)位，以及術(shù)中對(duì)下肢力線的判斷；(4)術(shù)后強(qiáng)調(diào)盡早行股四頭肌功能鍛煉，最大可能地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能；(5)脛骨干多段骨折下，可用2枚克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)端骨塊，有利于脛骨干的復(fù)位及導(dǎo)針置入。

漂浮膝的治療應(yīng)遵循堅(jiān)強(qiáng)固定、微創(chuàng)、減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量的原則，堅(jiān)強(qiáng)固定是該治療方案的核心。該方法不足之處在于手術(shù)人員和患者要接受一定量X線照射，且需在經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師指導(dǎo)下操作，需多中心、大數(shù)據(jù)對(duì)該方法長期進(jìn)一步評(píng)估。

作者貢獻(xiàn)聲明：黃曉夏：資料搜集、數(shù)據(jù)整理、論文撰寫；孔維奇、彭聰、買買提艾力·吐孫尼牙孜：資料收集、文獻(xiàn)檢索；任軍、趙巖：論文修改、審校、研究指導(dǎo)；王新苛、馬超：參與手術(shù)、病例隨訪。