周建新 黎俊強(qiáng) 李燕玲 莫希玲 陳光彪 李振華 石思雄

【摘要】目的 比較輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FUL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RLU）3種方式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲的有效性及安全性。方法 收集85例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲患者的臨床資料，按照結(jié)石的處理方案分為FUL組（35例）、PCNL組（32例）和RLU組（18例），記錄并比較3組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)（VAS）評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 3組患者的結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、血紅蛋白下降值及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），其中PCNL組術(shù)中出血量最多、術(shù)后疼痛最明顯，RLU組的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，F(xiàn)UL組的住院時(shí)間最短（組間兩兩比較P均< 0.05）。結(jié)論 對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲的患者，F(xiàn)UL、PCNL和RLU均安全有效，各有優(yōu)劣，術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇治療方案。

【關(guān)鍵詞】輸尿管上段嵌頓性結(jié)石;輸尿管迂曲;輸尿管軟鏡碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù);療效

【Abstract】Objective To compare the efficacy and safety of flexible ureteroscopic lithotripsy （FUL）， percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy （RLU） in the treatment of the upper ureteral incarcerated calculi complicated with ureteral tortuosity. Methods Clinical data of 85 patients with the upper ureteral incarcerated calculi complicated with ureteral tortuosity were analyzed retrospectively. According to the stone treatment regimens， all patients were divided into the FUL group （n = 35）， PCNL group （n = 32） and RLU group （n = 18）. The operation time， intraoperative bleeding， stone clearance rate， length of postoperative hospital stay， postoperative visual analogue scale（VAS） score and incidence of postoperative complications were statistically compared among three groups. Results There was no statistical difference in the stone clearance rate and incidence of postoperative complications among three groups （all P > 0.05）. There were statistical differences in the operation time， hemoglobin decline， postoperative VAS score and length of postoperative hospital stay among three groups （all P < 0.05）. In the PCNL group， the largest amount of intraoperative bleeding and the most obvious postoperative pain were found. The operation time was the longest in the RLU group. In the FUL group， the shortest length of postoperative hospital stay was recorded （all P < 0.05 between any two groups）. Conclusions FUL， PCNL and RLU are safe and effective therapeutic options for patients with the upper ureteral incarcerated calculi complicated with ureteral tortuosity. Surgeons can choose appropriate surgical methods according to clinical experience.

【Key words】Upper ureteral incarcerated calculus; Ureteral tortuosity; Flexible ureteroscopic lithotripsy;?Percutaneous nephrolithotomy; Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; Efficacy

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石指結(jié)石在輸尿管上段同一個(gè)位置停留8周以上，結(jié)石嵌頓處常常合并息肉，結(jié)石上方的輸尿管擴(kuò)張，造成梗阻性腎積水，損傷患腎功能。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石體外沖擊波碎石效果差，往往需要外科手術(shù)干預(yù)[1]。目前最常采用的方案是輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)取石，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[2]。但是，部分患者結(jié)石下方輸尿管迂曲，與結(jié)石的長(zhǎng)徑成角，采用傳統(tǒng)的輸尿管硬鏡，到達(dá)結(jié)石所在處存在一定困難，如果導(dǎo)絲不能順利通過(guò)結(jié)石，強(qiáng)行上鏡，容易損傷輸尿管，造成醫(yī)源性輸尿管損傷[3-4]。在這種情況下，常采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FUL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）或者后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石（RLU）等方案來(lái)進(jìn)行處理。本研究回顧性分析上述3種方案處理該類(lèi)結(jié)石的有效性和安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析我院2016年1月至2020年12月收治的1120例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，其中85例患者為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲，按照結(jié)石的處理方案分為FUL組、PCNL組和RLU組，其中FUL組35例、PCNL組32例、RLU組18例。本研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)東莞市東部中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019-024），所有入組患者均已簽署知情同意書(shū)。

二、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 ≥18周歲;②結(jié)石位于腰4椎體以上，停留時(shí)間> 8周并伴有腎積水;③結(jié)石長(zhǎng)徑> 1.0 cm;④單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，不合并同側(cè)腎結(jié)石;⑤CT尿路造影（CTU）或者靜脈尿路造影（IVU）顯示輸尿管迂曲;⑥總腎功能正常;⑦首次接受FUL、PCNL和RLU治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重腦、心臟、肝臟、腎、肺等重要器官功能不全或凝血功能障礙，不能耐受手術(shù);②合并嚴(yán)重的尿道狹窄或者輸尿管狹窄;③患腎無(wú)功能（腎小球?yàn)V過(guò)率< 10 mL/min）;④妊娠期婦女。

三、手術(shù)方案

所有患者術(shù)前均進(jìn)行了CTU（圖1）。如果CTU顯影不佳，做逆行造影可顯示輸尿管形態(tài)，必要時(shí)可做順行造影+逆行造影，這樣可顯示患側(cè)的整條尿路形態(tài)?；蛘咝蠭VU、尿常規(guī)以及中段尿培養(yǎng)，排除手術(shù)禁忌證。尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者術(shù)前給予敏感抗生素足量治療，直至復(fù)查尿培養(yǎng)為陰性。既往有高血壓和糖尿病史的患者，術(shù)前控制血壓和血糖在手術(shù)安全范圍內(nèi)。所有的手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

FUL：患者全身麻醉后，取截石位，常規(guī)Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，觀察輸尿管有無(wú)狹窄、扭曲等情況，探查至輸尿管結(jié)石下方，置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入Cook 12/14F輸尿管軟鏡鞘，插入Storz輸尿管軟鏡，直視下進(jìn)入輸尿管上段，見(jiàn)到結(jié)石后，采用200 μm的鈥激光進(jìn)行碎石，功率為0.5～1 J/20～30 Hz，如果結(jié)石上移至腎盂、腎盞，輸尿管軟鏡繼續(xù)跟進(jìn)至腎內(nèi)，較大的結(jié)石采用套石籃套出，手術(shù)完成后，留置4.7F雙J管。

PCNL：患者全身麻醉后，先取截石位，輸尿管逆行置入5F的輸尿管支架管;然后改為俯臥位，在11肋間或者12肋下、肩胛線(xiàn)至腋后線(xiàn)之間的范圍內(nèi)，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺腎上盞或者腎中盞，置入導(dǎo)絲，采用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到18F，留置剝皮鞘，置入經(jīng)皮腎鏡，找到結(jié)石，采用550 μm的鈥激光進(jìn)行碎石，結(jié)石清理干凈后，留置4.7F雙J管。

RLU：全身麻醉后，取健側(cè)臥位，于腋后線(xiàn)12肋下1 cm處切開(kāi)皮膚和皮下脂肪，擴(kuò)開(kāi)肌肉，進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣約800 mL擴(kuò)張腹膜后間隙;于髂前上棘上2 cm置入10 mm套管針，于腋前線(xiàn)肋緣下置入5 mm套管針，腋后線(xiàn)切口置入10 mm套管針。充入CO2氣體，進(jìn)入腹膜后腔后，清理腹膜后脂肪，打開(kāi)腎周筋膜，在腎下極腰大肌前方找到患側(cè)輸尿管，沿輸尿管找到結(jié)石嵌頓處，在結(jié)石嵌頓處的中上方切開(kāi)輸尿管，取出結(jié)石，置入4.7F雙J管，使用4-0可吸收線(xiàn)縫合。按術(shù)后常規(guī)處理，術(shù)后2～4周返院拔出雙J管。

四、觀察指標(biāo)

記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)價(jià)（VAS）評(píng)分，并觀察術(shù)后患者發(fā)生的并發(fā)癥，包括輸尿管損傷或穿孔、血尿、發(fā)熱（體溫> 38 ℃）及漏尿等。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查尿路CT或者X線(xiàn)平片，結(jié)石大小< 3 mm視為清除。2組患者的并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用? 表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，其中無(wú)序分類(lèi)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，等級(jí)資料組間比較采用H秩和檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、3組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲患者的基線(xiàn)資料比較

3組患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石大小及腎積水程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表1。

二、3組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲患者的手術(shù)情況比較

FUL組35例患者有2例因輸尿管狹窄，輸尿管軟鏡鞘未能置入，改為PCNL后，成功取盡結(jié)石;PCNL組均順利完成手術(shù);RLU組有1例患者出現(xiàn)結(jié)石上移至腎盂，改為PCNL后，成功取盡結(jié)石。FUL組有4例患者留有4～6 mm的結(jié)石在腎下盞，患者無(wú)不適，要求隨診觀察。3組患者均未發(fā)生術(shù)中大出血及其他重要器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中、術(shù)后均無(wú)輸血。PCNL組的手術(shù)成功率和結(jié)石清除率最高，但在3組患者組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。FUL組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間最短、術(shù)后VAS評(píng)分最低;PCNL組血紅蛋白下降值及術(shù)后VAS評(píng)分均高于其他2組;RLU組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)（組間兩兩比較P均< 0.05），見(jiàn)表2。

三、3組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

3組患者在術(shù)后均無(wú)發(fā)生Ⅲ級(jí)及以上的術(shù)后并發(fā)癥，F(xiàn)UL組和PCNL組術(shù)后各有1例出現(xiàn)Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，均為患者術(shù)后發(fā)熱，予改用敏感抗生素，組間術(shù)后并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表3。

討論

經(jīng)尿道逆行輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的首選，往往可取得較為滿(mǎn)意的治療效果。但是，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲卻不適用輸尿管硬鏡治療，輸尿管硬鏡通過(guò)迂曲的輸尿管可能存在困難，并且由于角度問(wèn)題，碎石也較困難，易產(chǎn)生輸尿管損傷[6]。對(duì)于該類(lèi)患者，F(xiàn)UL、PCNL和RLU均為較好的選擇。

PCNL的手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石清除率高，可以同時(shí)取出腎內(nèi)的結(jié)石。目前PCNL被大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師接受，但是建立皮腎通道對(duì)腎臟會(huì)產(chǎn)生一定的損傷，術(shù)后也會(huì)有出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，且部分離腎盂出口距離較遠(yuǎn)的輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)中盞后組建立皮腎通道到達(dá)結(jié)石處有一定的困難，往往需要經(jīng)上盞穿刺，這樣會(huì)增加損傷胸膜和其他臟器的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究中，PCNL組的結(jié)石清除率高，但是其術(shù)后血紅蛋白下降值以及術(shù)后VAS評(píng)分均較其他2組高，術(shù)后有13%的患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，住院時(shí)間也較長(zhǎng)。

隨著軟性輸尿管鏡技術(shù)及碎石設(shè)備的發(fā)展，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，F(xiàn)UL逐漸成為一種較佳的選擇[9-10]。將輸尿管外鞘置于輸尿管迂曲的遠(yuǎn)端，輸尿管軟鏡可于直視下通過(guò)輸尿管迂曲，碎石的角度也可進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免在碎石過(guò)程中損傷輸尿管壁，并且輸尿管軟鏡通過(guò)人體自然通道，對(duì)腎臟不產(chǎn)生損傷，即使碎石過(guò)程中輸尿管結(jié)石上移，軟鏡也可以追蹤碎石，故住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快[11]。本研究中，F(xiàn)UL組患者的術(shù)后住院時(shí)間短于其他2組，術(shù)后VAS評(píng)分也低于其他2組，但是在沒(méi)有預(yù)先放置雙J管的情況下，2例患者由于輸尿管條件欠佳，放置軟鏡鞘不成功，改行PCNL。本研究中FUL組的結(jié)石清除率僅為83%，4例患者結(jié)石碎片上移至腎下盞，軟鏡碎石困難，導(dǎo)致結(jié)石殘留[12]。陳文忠等[13]利用FUL 治療35例輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率可達(dá)92%。本研究FUL組結(jié)石清除率較低的原因可能是研究對(duì)象合并輸尿管迂曲的嵌頓性結(jié)石，且結(jié)石的負(fù)荷也較大。

RLU處理輸尿管上段結(jié)石適用于輸尿管迂曲或者伴有同側(cè)腎臟疾病需要一并處理的情況，國(guó)內(nèi)術(shù)者通常采用腹膜后入路，不干擾腹腔臟器，術(shù)后恢復(fù)也較快[14]。但RLU手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后體表有傷口瘢痕，術(shù)中有結(jié)石上移至腎臟的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者需改用其他方式處理。本研究有1例患者在游離輸尿管的過(guò)程中，出現(xiàn)結(jié)石上移，后改為PCNL進(jìn)行處理;同時(shí)輸尿管切開(kāi)后有漏尿和輸尿管狹窄的可能。對(duì)于預(yù)防上述并發(fā)癥，本團(tuán)隊(duì)有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①游離輸尿管時(shí)，盡量保護(hù)好輸尿管周?chē)芫W(wǎng)，以防損傷輸尿管血供;②采用銳性分離輸尿管;③切開(kāi)輸尿管的地方在輸尿管結(jié)石中偏上的位置;④縫合不宜過(guò)密，且黏膜對(duì)黏膜縫合。本研究中，無(wú)患者術(shù)后出現(xiàn)漏尿、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。除此之外，與PCNL和FUL不同，RLU不會(huì)導(dǎo)致腎內(nèi)高壓，因此術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，對(duì)于伴有尿路感染的患者，具有一定的優(yōu)勢(shì)[15]。3組患者中，RLU組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的比例最低，僅為6%。

綜上所述，對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并輸尿管迂曲的患者，F(xiàn)UL、PCNL和RLU均安全有效，各有優(yōu)劣，術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行選擇。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-09-24）

（本文編輯：林燕薇）