雷鳳萍,徐庶欽,蓋敬慈,陳雯雯,宋琦睿,呂 毅,嚴(yán)小鵬△

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科 710061；2.西安交通大學(xué)精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國家地方聯(lián)合工程研究中心 710061；3.西安交通大學(xué)宗濂書院 710061；4.西安交通大學(xué)啟德書院 710061)

紐扣電池體積小、外觀光亮誘人，對(duì)兒童極具吸引力[1]。近年來，鼻腔紐扣電池異物已成為小兒耳鼻咽喉科門診的常見疾病之一。兒童多難以向家長自訴塞入異物史，電池滯留時(shí)間較長，且鼻腔黏膜薄弱，由此造成鼻腔嚴(yán)重?fù)p傷。與其他普通鼻腔異物比較，紐扣電池發(fā)生并發(fā)癥的概率更高且更嚴(yán)重[2]。本研究通過分析兒童鼻腔紐扣電池異物病例報(bào)道的相關(guān)信息，希望引起家長和臨床醫(yī)生對(duì)紐扣電池危害的重視，加強(qiáng)家長對(duì)兒童的監(jiān)護(hù)，為兒童鼻腔紐扣電池異物的防治提供有效指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索方法

本研究選擇中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普期刊資源整合系統(tǒng)作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來源，時(shí)間檢索范圍為2002年6月至2020年12月，以“呼吸道異物”“鼻腔紐扣電池”“紐扣電池異物”等為檢索詞進(jìn)行模糊檢索。通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于不能確定的文獻(xiàn)通過閱讀全文，然后根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有與鼻腔紐扣電池異物相關(guān)的中文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的病例報(bào)道；與兒童鼻腔紐扣電池異物主題不符的文獻(xiàn)；部分相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息缺失的文獻(xiàn)。按照以上文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)23篇[1-23]。

圖1 文獻(xiàn)排除和納入流程圖

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Excel 軟件整理統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括病例地區(qū)分布、病例總數(shù)、患兒性別、年齡、紐扣電池位置、存留時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，并繪圖分析。運(yùn)用SPSS18.0軟件分析電池存留時(shí)間與鼻中隔穿孔的相關(guān)性，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例來源及一般情況

病例來源于廣東省127例(37.90%)[2]、湖北省49例(14.62%)[3-5]、湖南省47例(14.03%)[6-7]、廣西壯族自治區(qū)30例(8.96%)[8-9]、河南省21例(6.27%)[10-12]、上海市16例(4.78%)[13]、重慶市16例(4.78%)[14-15]、陜西省13例(3.88%)[16]、福建省6例(1.79%)[17]、浙江省4例(1.19%)[18-19]、江蘇省2例(0.60%)[20]、四川省1例(0.30%)[21]、山西省1例(0.30%)[22]、江西省1例(0.30%)[23]、海南省1例(0.30%)[1]，共計(jì)15個(gè)省市自治區(qū)。患兒的地區(qū)和性別分布如圖2所示，病例來源占前3位的是廣東省、湖北省和湖南省，共223例病例，占病例總數(shù)的66.57%。各省報(bào)道病例中，除了四川省僅報(bào)道1例女孩外，其余各省病例數(shù)量均為男孩多于女孩，與普通鼻腔異物發(fā)生率的男女比例不同[24-26]。此數(shù)據(jù)雖存在文獻(xiàn)來源的發(fā)表偏倚，尚不足以說明不同地區(qū)兒童鼻腔紐扣電池異物發(fā)生率的差異，但一定程度上仍能反映總體的性別差異。

圖2 患兒地區(qū)和性別分布

本研究納入有效文獻(xiàn)23篇，共計(jì)335例病例，其中男223例(66.57%)，女112例(33.43%)，男女比例為1.99∶1.00?；純耗挲g1～6歲，平均3歲8個(gè)月。10例病例具有明確年齡，其中6歲3例，5歲2例，4歲2例，3歲、2歲10個(gè)月、1歲10個(gè)月各1例，好發(fā)年齡為6歲，平均年齡約為4歲4個(gè)月[1,18-23]。右側(cè)鼻腔紐扣電池異物117例(34.92%)，左側(cè)鼻腔紐扣電池異物90例(26.87%)，128例(38.21%)未說明鼻腔具體位置，右側(cè)發(fā)生率高于左側(cè)。電池存留時(shí)間最短為30 min，最長為1個(gè)月。

2.2 臨床表現(xiàn)

1歲以下的兒童尚不具備語言功能，無法準(zhǔn)確描述病史和癥狀，早期僅出現(xiàn)哭鬧、鼻塞、鼻出血、流清涕等癥狀，家長誤以“感冒”就診，臨床醫(yī)生若不仔細(xì)檢查鼻腔，漏診、誤診率較高[9]。年齡較大的兒童可自訴塞入異物史，或者在家長發(fā)現(xiàn)后，即使無明顯不適，也可及時(shí)就診。陜西省1例病例從發(fā)現(xiàn)塞入電池到取出電池的時(shí)間在30 min以內(nèi)，紐扣電池負(fù)極邊緣已有少量黑色物質(zhì)滲出，鼻腔局部黏膜發(fā)黑[16]。隨著滯留時(shí)間延長，紐扣電池破潰，鼻腔黏膜糜爛、粘連、肉芽組織形成，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、患側(cè)鼻腔鼻塞、下鼻甲腫脹、流涕、黃褐色分泌物、鼻腔異味及患側(cè)面部腫脹等[2,9,15,17]。其中大部分病例發(fā)生鼻腔粘連、鼻出血，并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，嚴(yán)重者發(fā)生鼻中隔穿孔[10,18,20-21]。如表1所示，有9例患兒明確性別、年齡和存留時(shí)間，其中6例患兒并發(fā)鼻中隔穿孔，穿孔最大可達(dá)1 cm。1例6歲男孩由于紐扣電池取出后未做特殊處理，且家長未遵醫(yī)囑，擅自停用抗生素并未進(jìn)行鼻腔局部清理，導(dǎo)致1周后鼻中隔穿孔從0.6 cm擴(kuò)大至1.0 cm[18]。將紐扣電池存留時(shí)間作為自變量，鼻中隔是否穿孔作為因變量，研究紐扣電池存留時(shí)間與鼻中隔穿孔的關(guān)系，結(jié)果顯示F=0.719，P>0.01，表明所建立的模型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，紐扣電池存留時(shí)間與鼻中隔穿孔不存在線性關(guān)系。

表1 性別、年齡和存留時(shí)間明確的9例患兒基本情況

2.3 診斷和治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

所有病例向家長詳細(xì)詢問病史和癥狀后，先行常規(guī)鼻腔檢查。大部分病例可通過前鼻鏡檢查直接確診，但有時(shí)由于鼻腔黏膜高度水腫，鼻腔分泌物較多，壞死組織和分泌物包裹異物，檢查時(shí)難以直接看見異物[1,9]。因此，臨床醫(yī)生后續(xù)多直接采用鼻內(nèi)鏡檢查，然而鼻內(nèi)鏡檢查過程中使用的鼻用減充血?jiǎng)┖途植柯樽硭幬锏热芤汉须娊赓|(zhì)，有加重鼻腔組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)普遍認(rèn)為，結(jié)合患兒突然出現(xiàn)的癥狀和特征性黃褐色分泌物，懷疑為紐扣電池等金屬異物者不進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，直接行頭顱X線片檢查，通過特征性的“雙環(huán)征”，進(jìn)一步確定異物性質(zhì)和位置，以防漏診和誤診[27]。

一般門診、急診可用異物鉤將紐扣電池直接取出，無法取出者需行鼻內(nèi)鏡下鼻腔異物取出術(shù)。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素靜脈滴注，患側(cè)鼻腔局部使用減充血?jiǎng)┑葘?duì)癥治療，并涂布抗生素軟膏或用生理鹽水沖洗繼續(xù)鞏固治療[11-12]。紐扣電池取出之后，殘留的紐扣電池內(nèi)容物仍會(huì)繼續(xù)腐蝕鼻腔黏膜，導(dǎo)致鼻中隔穿孔或穿孔擴(kuò)大[20]。因此，應(yīng)注意查看紐扣電池是否有泄漏，鼻中隔是否有糜爛、穿孔，術(shù)后需密切隨訪觀察，注意遲發(fā)性鼻中隔穿孔的可能。其中浙江省1例5歲患兒在48 h內(nèi)即發(fā)生鼻腔黏膜、鼻甲、鼻中隔軟骨的嚴(yán)重腐蝕,出現(xiàn)高熱、疼痛、血白細(xì)胞升高等全身化學(xué)毒性反應(yīng)，急診入院治療取出電池后予以積極抗炎治療，體溫恢復(fù)正常，后期復(fù)查發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜恢復(fù)良好，全身無明顯毒性反應(yīng)[19]。1例6歲男孩因發(fā)熱、鼻塞、流膿涕、鼻面部腫脹、血常規(guī)示中性粒細(xì)胞升高誤診為“急性鼻竇炎”，收治入院后及時(shí)行鼻竇瓦氏位拍片發(fā)現(xiàn)鼻腔紐扣電池異物，局部麻醉下將紐扣電池取出，術(shù)后復(fù)診發(fā)現(xiàn)鼻中隔黏膜糜爛，輕度凹陷，但尚未穿孔，隨訪半年無復(fù)發(fā)[22]。部分病例術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連，定期隨訪并充分干預(yù)后未發(fā)生反復(fù)粘連和鼻腔狹窄，預(yù)后較好[28]。TONG等[29]認(rèn)為，紐扣電池負(fù)極面的鼻黏膜損傷最嚴(yán)重，若負(fù)極面緊貼鼻中隔，長時(shí)間不處理極有可能導(dǎo)致鼻中隔穿孔。

3 討 論

紐扣電池為高能強(qiáng)堿性電池，可使組織液化壞死，對(duì)鼻腔造成的損傷比其他異物更嚴(yán)重，主要機(jī)制為[3,9]：(1)電灼傷，紐扣電池正負(fù)極首先在鼻腔分泌物和黏膜作用下接通，釋放出的電能刺激局部血管收縮，導(dǎo)致黏膜缺血、壞死、糜爛；(2)化學(xué)性損傷，紐扣電池的內(nèi)容物為強(qiáng)堿性化合物(pH值在13.5左右)和鎘、鉻、鎳、汞等多種重金屬，具有很強(qiáng)的腐蝕性。電池破損后內(nèi)容物泄漏，可使鼻黏膜進(jìn)一步缺血、滲出、粘連、糜爛，形成潰瘍，最終導(dǎo)致鼻甲壞死、鼻中隔穿孔等；(3)紐扣電池異物對(duì)鼻腔黏膜的局部機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致黏膜壞死。以上機(jī)制中，電灼傷是導(dǎo)致鼻腔組織損傷的主要因素[30]。

本組研究中男孩鼻腔紐扣電池異物發(fā)生率高于女孩(1.99∶1.00)，可能原因是一般情況男孩好奇心更強(qiáng)、更調(diào)皮，接觸電動(dòng)玩具中紐扣電池的概率更大；右側(cè)鼻腔紐扣電池異物發(fā)生率(34.92%)高于左側(cè)(26.87%)，與以往相關(guān)研究結(jié)果一致[24-25]，可能為兒童右利手居多，導(dǎo)致右側(cè)鼻腔紐扣電池異物發(fā)生率高于左側(cè)[2]。年齡較小的患兒無法自訴塞入異物史，早期癥狀不具特異性，家長需警惕紐扣電池異物的可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并送診。與其他普通異物比較，紐扣電池的主要并發(fā)癥為鼻中隔穿孔和鼻腔狹窄，對(duì)于遺留的永久性的鼻中隔穿孔，則需要手術(shù)修復(fù)[12,31-32]。一般認(rèn)為紐扣電池存留時(shí)間越長，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如鼻中隔穿孔的可能性越大。但有臨床資料顯示，電池滯留2 h，術(shù)后隨訪也出現(xiàn)了鼻中隔穿孔，并有學(xué)者提出鼻中隔穿孔與電池滯留時(shí)間無直接關(guān)系，可能與紐扣電池的堿性損傷有關(guān)[10]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)紐扣電池殘留時(shí)間與鼻中隔穿孔的線性關(guān)系，這進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)，原因可能為以下幾方面：(1)除了電池存留時(shí)間外，還有其他因素影響鼻中隔是否穿孔，比如電池的大小、電量、患兒的鼻黏膜薄弱程度；(2)術(shù)后發(fā)生的鼻中隔穿孔擴(kuò)大與遲發(fā)性鼻中隔穿孔還與術(shù)后的規(guī)范鞏固治療有關(guān)；(3)納入的統(tǒng)計(jì)病例數(shù)較少。

紐扣電池通過電灼傷、化學(xué)性損傷、局部壓迫等機(jī)制共同造成鼻中隔穿孔，在鼻腔內(nèi)滯留時(shí)間越長，損傷可能越嚴(yán)重。若紐扣電池負(fù)極面緊貼鼻中隔面，則更易造成鼻中隔穿孔，治療上應(yīng)盡快取出異物、沖洗鼻腔、促進(jìn)黏膜恢復(fù)，防治并發(fā)癥。

年齡較小的患兒往往配合不佳，難以將紐扣電池順利取出，此時(shí)切勿強(qiáng)行取出，以免將紐扣電池推入鼻腔深部。配合欠佳和鼻腔黏膜損傷明顯的患兒建議在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻腔異物取出術(shù)，不僅可減少患兒疼痛、緩解患兒恐懼心理，還可以在鼻內(nèi)鏡探查下明確鼻腔黏膜損傷范圍與損傷程度，并在術(shù)中充分沖洗鼻腔創(chuàng)面，緩解紐扣電池造成的繼發(fā)性損傷[2,17,28]。術(shù)后需全身抗炎治療，輔以局部對(duì)癥治療。有研究人員提出對(duì)于食管內(nèi)的紐扣電池異物，在醫(yī)院取出紐扣電池之前最佳的處理方法是定期食用蜂蜜[33]，提示有必要去探索鼻腔紐扣電池異物的院前急救處理措施。且有報(bào)道指出，用弱酸溶液沖洗可中和電池的強(qiáng)堿性物質(zhì)，恢復(fù)黏膜正常的酸堿環(huán)境，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮的功能[23-34]，術(shù)后抗炎的同時(shí)用弱酸溶液進(jìn)行鼻腔沖洗可促進(jìn)鼻腔局部黏膜的恢復(fù)，因此筆者認(rèn)為院前也可采用鼻腔局部沖洗或噴灑滴鼻液的方法減輕紐扣電池對(duì)鼻腔黏膜的損傷。出院后仍需門診隨訪，觀察鼻腔恢復(fù)情況，警惕遲發(fā)性鼻中隔穿孔的發(fā)生。

綜上所述，兒童鼻腔紐扣電池異物在臨床上比較常見，可造成兒童鼻腔嚴(yán)重?fù)p傷，早發(fā)現(xiàn)、早治療比后期的任何處理都重要[5]。家長發(fā)現(xiàn)鼻腔紐扣電池異物后，在黃金窗口期內(nèi)采用鼻腔局部沖洗或噴灑滴鼻液將可能減少或阻止紐扣電池對(duì)鼻腔的損傷進(jìn)展，起到二級(jí)預(yù)防作用；并降低臨床手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患兒的預(yù)后。紐扣電池屬于小兒特殊類型呼吸道異物，應(yīng)根據(jù)紐扣電池的嵌入特點(diǎn)及患兒的臨床表現(xiàn)采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)及技巧取出異物，避免將紐扣電池推入下呼吸道[35]。本研究可以起到衛(wèi)生健康宣傳作用，提高全民對(duì)鼻腔紐扣電池異物危害的認(rèn)識(shí)，教育小兒遠(yuǎn)離紐扣電池等異物，盡可能避免誤塞異物的發(fā)生，防患于未然，尤其對(duì)于醫(yī)療條件相對(duì)不完善的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)兒童來說，更應(yīng)掌握黃金窗口期內(nèi)的院前急救處理。