李慧敏 楊柳倩 袁靜茹

南樂(lè)中興醫(yī)院，河南 南樂(lè) 457400

分泌性中耳炎是指以中耳積液、鼓膜完整、聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥疾病。分泌性中耳炎多為咽鼓管堵塞所致，咽鼓管阻塞時(shí)，中耳內(nèi)氣體被逐漸吸收，形成負(fù)壓，導(dǎo)致中耳積液，影響咽鼓管通氣。慢性中耳炎的癥狀較為復(fù)雜，難以根治，故尋找有效的治療措施非常重要。地塞米松為常用藥，可有效消除炎癥，改善癥狀。傳統(tǒng)的鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液給藥方式很難確定是否將藥物輸注到病變位置，但借助內(nèi)鏡經(jīng)咽鼓管給藥能夠準(zhǔn)確地將藥物輸注到病變位置［1］?；诖耍狙芯恐饕接憙?nèi)鏡下咽鼓管注射地塞米松磷酸鈉注射液治療慢性分泌性中耳炎患者的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2018年7月至2020年12月期間107例慢性分泌性中耳炎患者，按照地塞米松不同給藥方式分成兩組。對(duì)照組53例，男29例，女24例；年齡35～63（47.12±2.06）歲；病程1～6（3.41±0.35）年；單耳38例，雙耳15例。觀察組54例，男30例，女24例；年齡35～64（47.15±2.08）歲；病程1～7（3.45±0.32）年；單耳39例，雙耳15例。兩組一般基礎(chǔ)資料無(wú)差異（P＞0.05），可比較。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性分泌性中耳炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。②患者及家屬同意并簽訂相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響研究的疾病者。②對(duì)研究所用藥物過(guò)敏者。③依從性差者。

1.3 治療方法 ①對(duì)照組：鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液治療?；颊弑３肿唬瑢⒒颊哳^部固定好后，耳道消毒，然后對(duì)患者病變耳部鼓膜處行局部麻醉，取5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭穿刺患者的鼓膜前下象限，將積液吸出后向鼓室內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉注射液（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42020020），5mg/次，1次/2d，連續(xù)治療2周。②觀察組：內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管給予地塞米松磷酸鈉注射液治療。使患者保持仰臥位，患者的鼻腔、耳道處消毒后，在患者鼻咽處行局部麻醉，在內(nèi)鏡下清理干凈患者的鼻咽部及咽鼓管咽口處的分泌物，之后將注藥導(dǎo)管插進(jìn)咽鼓管口，大約10mm，之后用空針管注入5mL的空氣，當(dāng)患者感覺(jué)鼓管咽口有分泌物溢出時(shí)，向?qū)Ч軆?nèi)注射5mg地塞米松磷酸鈉注射液，注射過(guò)程在內(nèi)鏡下操作，注射結(jié)束后將內(nèi)鏡及導(dǎo)管拔出，將患者頭部偏向病變側(cè)，保持5min，1次/2d，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 骨導(dǎo)閾值水平。治療前后采用聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）檢測(cè)兩組患者1kHz、2kHz、4kHz、8kHz骨導(dǎo)閾值指標(biāo)。

1.4.2 水通道蛋白表達(dá)水平。治療前后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)水通道蛋白1、水通道蛋白4水平。

1.4.3 炎癥因子水平。治療前后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中腫瘤壞死因子（TNF）-α、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（IL）IL-6水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)用SPSS22.0分析，采用χ2或t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨導(dǎo)閾值水平 兩組治療后1kHz、2kHz、4kHz、8kHz骨導(dǎo)閾值水平均降低，但觀察組降低幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后骨導(dǎo)閾值水平對(duì)比（d BHL，±s）

表1 兩組患者治療前后骨導(dǎo)閾值水平對(duì)比（d BHL，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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2.2 水通道蛋白表達(dá)水平 兩組治療后水通道蛋白1、水通道蛋白4水平均升高，但觀察組升高幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后水通道蛋白表達(dá)水平對(duì)比（μg/mL，±s）

表2 兩組患者治療前后水通道蛋白表達(dá)水平對(duì)比（μg/mL，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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2.3 炎癥因子水平 兩組治療后血清中TNF-α、CRP、IL-6水平均降低，但觀察組降低幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后BNP及炎性因子水平對(duì)比（±s）

表3 兩組患者治療前后BNP及炎性因子水平對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

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3 討論

由于慢性分泌性中耳炎患者咽鼓管阻塞功能不良，易導(dǎo)致鼻腔內(nèi)發(fā)生炎癥，患者接受治療時(shí)難度較大［3］。分泌性中耳炎的患者鼓膜是完整的，所以各種滴耳液并不能對(duì)分泌性中耳炎癥狀進(jìn)行治療，故臨床上常采用鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，該種方法雖能夠有效減輕患者的癥狀，但給藥方式很難將藥物有效輸注到病變位置，導(dǎo)致治療不徹底，病情易復(fù)發(fā)［4］。本次研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管給予糖皮質(zhì)激素治療的給藥方式能有效減輕鼻腔及耳部炎癥，改善咽鼓管通氣，促進(jìn)積液排出，治療慢性分泌性中耳炎效果顯著。

分泌性中耳炎由于咽鼓管通氣不良，使耳內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，鼓膜由于負(fù)壓凹陷，同時(shí)產(chǎn)生滲出，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能減弱，引起不同頻率的神經(jīng)性的聽(tīng)力下降，使骨導(dǎo)閾值水平升高［5］。地塞米松是一種長(zhǎng)效性糖皮質(zhì)激素，能夠提高血管張力，減少分泌物的滲出，有效降低中耳積液滲出量，具有顯著抗炎、抗水腫的作用，從而減輕積液對(duì)中耳的壓力，達(dá)到提高聽(tīng)力的作用。鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射地塞米松是直接在中耳腔內(nèi)注射藥物，破壞了鼓膜，在引流鼓室積液時(shí)，由于通氣時(shí)間較短，可能會(huì)導(dǎo)致積液引流不徹底，且重復(fù)性的操作會(huì)導(dǎo)致鼓膜穿刺部位發(fā)生鈣化、產(chǎn)生瘢痕，對(duì)聽(tīng)力會(huì)產(chǎn)生一定的影響。而鏡下咽鼓管注射地塞米松在內(nèi)鏡的幫助下，視野清晰，能夠高效準(zhǔn)確地將地塞米松送至鼓室病變位置，從而有效消除局部堵塞，疏通咽鼓管，促進(jìn)分泌物消散，避免鼓室積液，減輕中耳的壓力，且保留了鼓膜的完整性，進(jìn)而能夠有效改善患者的聽(tīng)力，使不同頻率骨導(dǎo)閾值水平得以降低。本文結(jié)果顯示兩組治療后1kHz、2kHz、4kHz、8kHz骨導(dǎo)閾值水平均降低，但觀察組降低幅度高于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)鏡下咽鼓管注射地塞米松對(duì)患者的骨導(dǎo)閾值水平改善效果更好。

大量臨床試驗(yàn)表明［6］分泌性中耳炎的病情進(jìn)展與體內(nèi)的免疫反應(yīng)密切相關(guān)，本次研究發(fā)現(xiàn)，患者耳內(nèi)的免疫成分水通道蛋白表達(dá)出現(xiàn)異常升高現(xiàn)象。水通道蛋白是位于細(xì)胞膜上的天然免疫蛋白，可以控制水在細(xì)胞的進(jìn)出，能夠調(diào)節(jié)耳腔-咽鼓管系統(tǒng)液體平衡。本文結(jié)果顯示兩組治療后水通道蛋白1、水通道蛋白4水平均升高，但觀察組升高幅度高于對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)鏡下咽鼓管注射地塞米松對(duì)患者水通道蛋白表達(dá)水平的改善效果更好。地塞米松能夠預(yù)防或抑制由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)量，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，從而減少T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，減輕免疫反應(yīng)的擴(kuò)散；還可以減少通過(guò)基底膜的免疫復(fù)合物，降低補(bǔ)體成分和免疫球蛋白的濃度，穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低免疫反應(yīng)的進(jìn)展，從而有效控制耳內(nèi)的水通道蛋白異常表達(dá)。鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射藥物由于通氣時(shí)間較短，很難確定是否將藥物輸注到病變位置，為了有效清除積液，常需反復(fù)進(jìn)行穿刺，給鼓膜造成了一定創(chuàng)傷［7］。而內(nèi)鏡下咽鼓管注射藥物先疏通了咽鼓管，同時(shí)在內(nèi)鏡輔助下可將藥物直達(dá)病灶，確保了藥物的有效性，故與鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射藥物相比，對(duì)水通道蛋白表達(dá)水平的改善效果更好。

研究顯示分泌性中耳炎與體內(nèi)的變態(tài)炎癥反應(yīng)有關(guān)［8］。TNF-α是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種重要炎性反應(yīng)因子，在免疫激活系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，并參與炎癥反應(yīng)過(guò)程；CRP是非特異性炎癥標(biāo)志物，能夠激活補(bǔ)體，加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的危險(xiǎn)因子；IL-6是致炎因子，能夠刺激多種炎性介質(zhì)的釋放，損傷鼻黏膜上皮細(xì)胞，還會(huì)引發(fā)水鈉潴留，加重炎性反應(yīng)。本文結(jié)果顯示兩組治療后血清中TNF-α、CRP、IL-6水平均降低，但觀察組降低幅度高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組的治療對(duì)炎癥因子水平的調(diào)節(jié)作用更好。地塞米松具有強(qiáng)大的抗炎作用，可以抑制表達(dá)細(xì)胞黏附因子和有關(guān)細(xì)胞因子基因的轉(zhuǎn)錄，抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞滲出向炎癥部位聚集，從而抑制這些細(xì)胞的活動(dòng)，減少在炎癥區(qū)域血管內(nèi)皮細(xì)胞上的黏附和聚集，抑制合成和釋放白介素，起到抗炎的作用。鼓膜穿刺鼓室內(nèi)注射藥物反復(fù)損傷了鼓膜，不利于炎癥反應(yīng)的消退，而內(nèi)鏡下咽鼓管注射藥物保留了鼓膜的完整性，避免了鼓膜損傷，彌補(bǔ)了鼓膜穿刺治療的不足，從而提高了臨床效果，對(duì)炎癥因子水平的抑制效果更好。

總之，內(nèi)鏡下咽鼓管注射地塞米松治療慢性分泌性中耳炎效果確切，能夠顯著改善患者各頻率的骨導(dǎo)閾值及水通道蛋白表達(dá)水平，有效抑制炎癥反應(yīng)，值得臨床使用。