邱玉雪，侯海濤，鄧立琴，王小梅，吳椏楠，王 璐

有研究表明丙泊酚可提高ICU患者的睡眠質(zhì)量[1]，但對健康志愿者，丙泊酚全麻后睡眠質(zhì)量有所下降[2]。目前有關(guān)丙泊酚是否對無痛胃鏡檢查患者術(shù)后睡眠產(chǎn)生影響，尚不清楚。由于術(shù)后睡眠障礙與術(shù)后疲勞密切相關(guān)，二者又可導(dǎo)致術(shù)后抑郁、焦慮、功能障礙指數(shù)增高[3-5]，極大地影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。因此，本研究擬探討丙泊酚麻醉對無痛胃鏡檢查患者術(shù)后睡眠及疲勞的影響，為此類患者術(shù)后恢復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2021年3月在我院行胃鏡檢查的門診患者186例,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者依據(jù)個人意愿平均分配至無痛胃鏡組(P組93例)和普通胃鏡組(C組93例)。所有患者檢查前行阿森斯失眠量表(AIS)和疲勞量表(FS-14)評分以評估患者檢查前睡眠質(zhì)量和疲勞程度，評估者對患者分組并不知情。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(No.2019-477)，已在中國臨床試驗注冊中心注冊(No.ChiCTR2100045332)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：門診胃鏡檢查患者，年齡45～64歲，體重指數(shù)18.5～30 kg/m2，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并術(shù)前睡眠障礙、術(shù)前疲勞、精神疾病、消化道腫瘤術(shù)后、病態(tài)肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、消化道梗阻、急性上呼吸道感染者以及夜間需要照顧小孩/老人或者上夜班者。

1.2 麻醉方法：患者檢查前均禁食8 h，禁飲2 h。2組患者均于胃鏡檢查前10～30 min緩慢口服利多卡因膠漿10 mL行咽部局麻?；颊咦髠?cè)臥位于檢查床上，頭后仰，放置牙墊，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min,監(jiān)測血壓(左上肢)、心率、SpO2。C組開放右上肢靜脈通路，監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，采用思路高(CP-660TCI型，北京思路高醫(yī)療科技有限公司)麻醉注射泵血漿靶控輸注(TCI)丙泊酚全身麻醉，初始靶濃度設(shè)置為3 μg/mL，每20秒Cp增加0.5 μg/mL，BIS降至50～65并穩(wěn)定1 min開始進鏡；檢查過程中依據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度，以維持BIS 50～65,退鏡時停止泵注丙泊酚。若心率 < 50 次/min者，給予阿托品0.5 mg，血壓低于基礎(chǔ)值的20%或<90 mmHg，則給予去氧腎上腺素40 μg或麻黃堿6 mg；若SpO2<90%，增加吸入氧濃度，必要時托下頜或行輔助呼吸。剔除標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查時長>10 min或胃鏡檢查結(jié)果提示胃惡性腫瘤的患者。

1.3 評價方法

1.3.1 AIS評價內(nèi)容：包括[6]入睡時間、夜間蘇醒、比期望的時間早醒、總睡眠時間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能(體力或精力：如記憶力、認(rèn)知力和注意力)、白天思睡8個條目，每條從無到嚴(yán)重分為0、1、2、3四級評分；總分<4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，> 6分提示存在睡眠障礙[7]。

1.3.2 疲勞量表[8]：包括軀體疲勞和腦力疲勞2個維度共14個條目，采用0～1分兩級評分，體力疲勞最高分為8分，腦力疲勞最高分為6分， 總分最高分為14分；總分≥ 5分提示存在疲勞綜合征。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要觀察指標(biāo)：電話隨訪患者檢查后1、3、7 d 的AIS和FS-14評分，并比較2組患者術(shù)后睡眠障礙(AIS>6)和術(shù)后疲勞綜合征(FS-14≥ 5)的發(fā)生率。

1.4.2 次要觀察指標(biāo)：記錄患者胃鏡檢查時間和入室(T1)、檢查開始(T2)、胃鏡到達十二指腸(T3)和檢查結(jié)束(T4)時的MAP、心率、SPO2，記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐和患者滿意度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組患者性別、年齡、BMI、受教育年限、檢查時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者不同時間點AIS評分的比較：P組胃鏡檢查后1 d AIS評分比C組升高更明顯(P<0.05),P組AIS評分較檢查前顯著升高(P<0.05)。2組患者胃鏡檢查后3、7 d 的AIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者不同時間點AIS評分的比較(分，

2.3 2組患者檢查后不同時間點POSD發(fā)生率的比較：P組患者胃鏡檢查后1 d POSD發(fā)生率比C組明顯升高(P<0.05)；2組患者胃鏡檢查后3、7 d POSD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時間點POSD發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 2組患者不同時間點FS-14評分的比較：P組患者胃鏡檢查后1 d FS-14評分顯著升高于C組(P<0.05),較檢查前也顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者不同時間點FS-14評分的比較(分,

2.5 2組患者檢查后不同時間點POFS發(fā)生率的比較：與C組比較，P組患者胃鏡檢查后1天POFS發(fā)生率明顯升高(P<0.05)；2組患者胃鏡檢查后3、7 d POFS發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組患者術(shù)后不同時間點POFS發(fā)生率比較[n(%)]

2.6 2組患者術(shù)后惡心、嘔吐和患者滿意度的比較:P組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，與C組比較明顯降低(P<0.05)，患者滿意度明顯升高(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者術(shù)后惡心、嘔吐和患者滿意度的比較[n(%)]

2.7 2組患者不同時間點生命體征的比較：P組患者在檢查開始、胃鏡到達十二指腸和檢查結(jié)束時的MAP和心率與C組比較更加穩(wěn)定(P<0.05)，見圖1(封三)。

3 討論

術(shù)后睡眠障礙(POSD)是指術(shù)后睡眠-覺醒過程中睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠時間發(fā)生紊亂，包括各種原因所導(dǎo)致的失眠、過度嗜睡、睡眠呼吸障礙以及睡眠行為異常，其中以失眠最為常見。術(shù)后疲勞綜合征(POFS)是指手術(shù)后出現(xiàn)的以疲勞、乏力、嗜睡、注意力不集中等為主要表現(xiàn)的癥候群。POSD和POFS的發(fā)生極大地增加了患者的術(shù)后痛苦體驗，降低無痛消化道內(nèi)鏡舒適度和安全性。本研究觀察丙泊酚麻醉對無痛胃鏡檢查患者術(shù)后睡眠和術(shù)后疲勞的影響，國內(nèi)外文獻報道較少。

丙泊酚因其起效迅速、作用時間短、麻醉效果確切，成為無痛胃鏡檢查麻醉的首選用藥[9]。然而，丙泊酚藥代、藥效動力學(xué)存在較大的個體差異，應(yīng)用常規(guī)的給藥方式不能很好滿足臨床個體化鎮(zhèn)靜的需要。因此，本研究采用BIS監(jiān)測下，血漿靶控輸注丙泊酚麻醉。本研究顯示AIS的信度為0.89，效度為0.9[10-11]，丙泊酚麻醉會降低無痛胃鏡患者檢查后1 d 的睡眠質(zhì)量，增加檢查后1 d 睡眠障礙的發(fā)生率，但對檢查后3、7 d 的睡眠質(zhì)量沒有明顯影響。這與LI等的研究結(jié)果一致，其機制可能與丙泊酚影響食欲素和褪黑素的分泌[12]，干擾機體術(shù)后睡眠-覺醒周期[13]有關(guān)。

本研究采用FS-l4量表評價疲勞程度，該量表能較準(zhǔn)確地從體力疲勞和腦力疲勞兩方面定量評價疲勞程度，其內(nèi)部一致性較好[14]。本研究結(jié)果顯示，與普通胃鏡組相比，無痛胃鏡組患者檢查后1 d POFS發(fā)病率增加、疲勞程度更重，但檢查后3、7 d POFS發(fā)生率和疲勞程度較檢查前無明顯變化。術(shù)后疲勞綜合征是臨床上常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。有研究報道，門診無痛胃鏡患者術(shù)后疲勞綜合征發(fā)病率高達28%[15],但其研究對象包含術(shù)前已存在疲勞的患者。而本研究觀察的目標(biāo)是術(shù)前不存在疲勞的患者術(shù)后POSF的發(fā)生率。CHRISTENSENZ等早在1982年就發(fā)現(xiàn)，相對于全麻組，局麻組POFS發(fā)生率及疲勞程度低，在術(shù)后恢復(fù)時間上亦較快[16]，也支持本研究結(jié)果。

胃鏡檢查雖為微創(chuàng)方法，但因患者存在緊張、焦慮、恐懼的心理，再加上進境時的咽部不適、惡心等，導(dǎo)致患者檢查過程中循環(huán)的劇烈波動。丙泊酚使患者在“睡眠”狀態(tài)下接受胃鏡檢查，提供了更穩(wěn)定的血流動力學(xué)。既往研究證實，5-羥色胺3型(5-HT3)受體參與術(shù)后惡心和嘔吐[17]。BARANN等學(xué)者研究表明，丙泊酚可以通過抑制5-HT3受體發(fā)揮抗惡心嘔吐的作用[18]。這與本研究結(jié)果一致，無痛胃鏡組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，患者滿意度高。