景金霞,劉冬梅，何利東

新生血管性青光眼(NVG)是一種以虹膜、房角和眼底出現(xiàn)大量新生血管為特征的難治性青光眼[1]。臨床表現(xiàn)為眼壓升高，眼部疼痛，角膜充血水腫，依據(jù)臨床表現(xiàn)分為Ⅰ期(青光眼前期)、Ⅱ期(開角型青光眼期)和Ⅲ期(閉角型青光眼期)[2]。降低眼壓，最大限度保留患者視力是NVG治療的首要原則，臨床首選手術(shù)治療方法是植入房水引流閥，常見的引流物為Ahmed青光眼閥[3]。直接鞏膜隧道穿刺術(shù)與自體鞏膜瓣穿刺術(shù)是Ahmed青光眼閥常用的兩種手術(shù)方式。本研究探討直接鞏膜隧道穿刺術(shù)與自體鞏膜瓣穿刺術(shù)植入Ahmed青光眼閥治療NVG的臨床療效，進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院眼科2019年3月至2021年3月收治的80例NVG患者。患者年齡29～72歲，男性44例，女性36例，平均年齡為(51.65±13.59)歲。按照隨機(jī)數(shù)表法將80例患者分為A組和B組，每組40例。A組40例中男性23例，女性17例，平均年齡為(53.13±13.95)歲；病因分型：糖尿病視網(wǎng)膜病變21例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞9例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎4例，眼缺血綜合征6例。B組40例中男性21例，女性19例，平均年齡為(50.18±13.06)歲；病因分型：糖尿病視網(wǎng)膜病變18例，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞8例，眼外傷2例，眼缺血綜合征5例，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎7例。2組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)裂隙燈檢查可見虹膜、房角或眼底出現(xiàn)大量新生血管[4]；②超聲生物顯微鏡(UBM)檢查房角閉合或粘連；③使用抗VEGF藥物或者服用降眼壓藥物后眼壓仍無法降眼壓者[5-6]；④可以完成超6個月的有效隨訪且隨訪資料完整；⑤年齡≥18歲；⑥為單眼患病者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病及無法完成隨訪；②有眼部手術(shù)禁忌或無法耐受手術(shù)患者；③既往患有眼部疾病或眼外科手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均接受視力、眼壓等相關(guān)檢查。

1.2.2 手術(shù)治療：給予球后神經(jīng)組織麻醉聯(lián)合表面麻醉，選擇顳上象限位置，在兩直肌間做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，之后使用5-0透明角膜牽引縫線固定眼球，剪開結(jié)膜，剝離鞏膜瓣至透明角膜,將含有0.4 g/L 絲裂霉素C溶液的棉片放置于結(jié)膜瓣下，120 s 后取出并用生理鹽水沖洗殘留溶液[7]。然后，應(yīng)用5-0絲線將Ahmed青光眼閥的引流盤固定于顳上方赤道處的鞏膜表面，使其前端距離角膜緣保持在8 mm左右[8]。①A組患者采用直接鞏膜隧道穿刺術(shù)植入Ahmed青光眼閥進(jìn)行治療。用23 G針頭于距離鞏膜瓣下角膜緣約5 mm處的相應(yīng)位置進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針到達(dá)距離角膜邊緣約1 mm處時，使穿刺針方向與虹膜面平行并避免與周圍組織接觸，刺入前房內(nèi)部。之后緩緩后退針頭放出適量房水以降低眼壓，隨之將黏彈劑注入前房內(nèi)部。再將引流管伸入前房約2 mm左右，用8-0可吸收縫線將引流管固定于鞏膜表面?？p合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣，并對剩余切口進(jìn)行連續(xù)縫合。②B組患者采用自體鞏膜瓣穿刺術(shù)植入Ahmed青光眼閥進(jìn)行治療。做一個以角膜緣為基底的鞏膜瓣，大小約為5 mm×4 mm。在顳下方位置進(jìn)行前房穿刺，緩緩后退針頭釋放少量房水，之后將黏彈劑注入前房內(nèi)部。用23 G針頭于鞏膜瓣下端正中角膜半透明處進(jìn)行前房穿刺，并將引流管置入前房內(nèi)部。之后，將引流管固定于鞏膜表面，并對鞏膜瓣進(jìn)行復(fù)位縫合。使縫線穿過淺層角膜緣，固定兩端結(jié)膜組織，連續(xù)縫合剩余組織切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價

1.3.1 臨床療效：分別于術(shù)后7 d、6個月對2組術(shù)后眼壓和視力進(jìn)行檢查，手術(shù)療效依據(jù)Kim判斷標(biāo)準(zhǔn)。完全成功：術(shù)后眼壓在6～21 mmHg;基本成功：術(shù)后經(jīng)降眼壓藥物干預(yù)后眼壓降至6～21 mmHg;手術(shù)失?。盒g(shù)后降眼壓藥物干預(yù)后眼壓仍在21 mmHg以上。

1.3.2 并發(fā)癥隨訪：術(shù)后對2組患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，收集并記錄其是否發(fā)生前房積血、淺前房、一過性低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥[9]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較：2組患者均未出現(xiàn)手術(shù)治療失敗情況。術(shù)后7 d 和3個月，2組患者均為手術(shù)完全成功；術(shù)后6個月A組手術(shù)治療完全成功39例，基本成功1例；B組手術(shù)完全成功36例，基本成功4例。術(shù)后6個月，A組完全成功率97.5%，B組完全成功率90.0%，2組患者術(shù)后治療成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.92，P>0.05)。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者術(shù)前術(shù)后眼壓與視力情況比較：術(shù)前常規(guī)檢查2組患者眼壓和視力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前與術(shù)后7 d和術(shù)后6個月眼壓、視力比較，均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者對比，A組優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后眼壓與視力情況比較

2.3 2組患者隨訪患者6個月并發(fā)癥情況：通過電話隨訪、臨床資料采集對患者開展為期6個月的術(shù)后調(diào)查，A組術(shù)后并發(fā)癥有2例，包括前房積血1例，一過性低眼壓1例；B組術(shù)后并發(fā)癥有3例，包括淺前房1例，一過性低眼壓2例。A組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，B組并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。

3 討論

NVG以虹膜、房角和眼底出現(xiàn)新生血管為特征，主要表現(xiàn)為眼壓增高、眼痛劇烈、畏光，部分患者因癥狀嚴(yán)重難以忍受而進(jìn)行眼球摘除手術(shù)，給日常生活造成了極大困擾[10]。NVG發(fā)病原因較多，常由糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、眼缺血綜合征、眼內(nèi)腫瘤、眼缺血綜合征等疾病引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧，出現(xiàn)炎癥反應(yīng),進(jìn)而引起血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等血管生成因子(VEGF)增加,大量VEGF的表達(dá)導(dǎo)致新生血管的形成[11]。NVG的根本治療措施在于抑制新生血管的形成，控制眼壓，引流房水。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，針對NVG的手術(shù)方法較多，各有優(yōu)勢，其中較為常見的是植入Ahmed青光眼閥[12]。直接鞏膜隧道穿刺術(shù)與自體鞏膜瓣穿刺術(shù)是Ahmed青光眼閥常用的兩種手術(shù)方式，但是針對兩種手術(shù)方式的臨床對比研究較少。吳越等學(xué)者[13]研究發(fā)現(xiàn)，直接鞏膜隧道穿刺術(shù)手術(shù)時間更短，術(shù)后治療并發(fā)癥較少的優(yōu)勢；吳麗萍等[14]發(fā)現(xiàn)自體鞏膜瓣穿刺術(shù)對Ahmed青光眼閥的引流管前端有更好的保護(hù)作用。

本研究臨床對比分析直接鞏膜隧道穿刺術(shù)與自體鞏膜瓣穿刺術(shù)植入Ahmed青光眼閥治療NVG的臨床療效，結(jié)果表明2組患者均未出現(xiàn)手術(shù)治療失敗情況，且術(shù)前與術(shù)后(術(shù)后7 d和術(shù)后6個月)眼壓、視力比較，均有明顯改善，術(shù)后眼壓低于術(shù)前，Ahmed青光眼閥植入手術(shù)治療NVG的效果顯著。術(shù)后通過電話隨訪、臨床資料采集對患者開展為期6個月的術(shù)后調(diào)查，A組術(shù)后并發(fā)癥有2例，B組術(shù)后并發(fā)癥有3例，包括前房積血、一過性低眼壓與淺前房。臨床分析前房積血原因可能為患者處于長期高眼壓，在其虹膜或房角根部存在新生血管生長，手術(shù)以后眼壓突然下降，新生血管因為擴(kuò)張而導(dǎo)致破裂，發(fā)生出血并發(fā)癥。2組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種術(shù)式植入Ahmed青光眼閥治療新生血管性青光眼的安全性均較為理想。