董麗偉，陳峰，趙應(yīng)滿, 莊曉曌，李明，陳超超，藍(lán)程

海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院 a. 放射科；b. 消化內(nèi)科，海南 ?？?580311

引言

克羅恩病（Crohn’s Disease，CD）是一種慢性特發(fā)性腸道炎癥性疾病，病因不明，早期診斷困難，治療難度大[1-2]。目前認(rèn)為，免疫調(diào)節(jié)紊亂是CD的主要發(fā)病機制，消化道內(nèi)鏡、病理和影像學(xué)表現(xiàn)是其主要診斷依據(jù)[3-4]。膠囊內(nèi)鏡可以顯示胃鏡和結(jié)腸鏡不能觀察到的中消化道區(qū)域，但存在漏診和嵌頓風(fēng)險[5]。小腸鏡能夠完整顯示小腸病變并進(jìn)行活組織病理檢查，但侵入性、創(chuàng)傷風(fēng)險和設(shè)備操作要求高限制了其在CD中的臨床應(yīng)用[6]。磁共振小腸成像（Magnetic Resonance Enterography，MRE）無輻射、無侵入和創(chuàng)傷，對腸道炎癥、纖維化及腸管周圍病變均能較好顯示[7-8]，但其指標(biāo)較多，為提高診斷效率，本文擬對MRE診斷CD的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年1月至2021年4月在海南省人民醫(yī)院住院的70例CD患者的信息，包括患者的病史、體征、血清學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、病理報告及影像學(xué)檢查資料，由2位正高職稱的炎癥性腸?。↖n flammatory Bowel Disease，IBD）方面的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行分析，明確其診斷?；颊吣挲g14～37歲，平均年齡23.5歲，男性56例，女性14例，其中確診55例，擬診12例，其他診斷3例，確診患者均符合CD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。該研究獲得海南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者在進(jìn)行MRE檢查前均取得患者本人及其監(jiān)護(hù)人的書面知情同意。

1.2 儀器與方法

本研究使用3.0 T Skyra型超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)（德國西門子公司）。檢查當(dāng)天患者行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，口服25%甘露醇2000 mL，掃描前15 min肌肉注射東莨菪堿20 mg。掃描序列包括平掃和增強，注射速率2.5 mL/s，注射量15 mL，注射后以2.5 mL/s加入20 mL生理鹽水，注射開始后動脈期掃描時間設(shè)定為35 s，受檢者保持呼吸；80 s再掃靜脈期，5 min后行延遲掃描（表1）。主要進(jìn)行冠狀位掃描，必要時加掃矢狀位及曲面重建，掃描范圍從膈肌到恥骨聯(lián)合。除DWI外，所有序列要求受檢者屏氣掃描。

表1 MRE主要掃描技術(shù)參數(shù)

收集所有患者M(jìn)RE圖像及報告資料，由2位具有正高職稱的影像學(xué)專家（從事腹部MRI診斷20年以上）在不知曉最終診斷的情況下進(jìn)行判讀。選取腸壁厚度、全層強化、腸腔狹窄、彌散受限、脂肪間隙、梳子征、腸系膜淋巴結(jié)腫大、膿腫、瘺管等作為分析指標(biāo)[10-15]（表2）。

表2 MRE影像學(xué)指標(biāo)

1.3 計算指標(biāo)

以臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，計算MRE各項指標(biāo)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值、OR值、95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）：① 靈敏度=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%；② 特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%；③ 陽性預(yù)測值（Positive Predictive Value，PPV）=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%；④ 陰性預(yù)測值（Negative Predictive Value，NPV）=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以%表示，對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗和單因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靈敏度和特異度

靈敏度前3位分別是全層強化95.56%、腸壁厚度91.49%和腸腔狹窄88.00%；特異度前3位是全層強化、腸壁厚度和腸腔狹窄，均為100%，與診斷金標(biāo)準(zhǔn)相比P＞0.05，提示無顯著差異。其余指標(biāo)的靈敏度和特異度均較低，與臨床金標(biāo)準(zhǔn)有顯著差異（P＜0.05）（表3）。

表3 MRE指標(biāo)診斷CD的靈敏度及特異度

2.2 陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

陽性預(yù)測值最高的前3位分別是腸腔狹窄88.00%、腸壁厚度86.00%、全層強化86.00%，陰性預(yù)測值最高的前3位是瘺管70.00%、彌散受限61.76%、膿腫30.77%（表4）。

表4 MRE指標(biāo)診斷CD的PPV和NPV（%）

2.3 OR值和95%CI

腸壁厚度、全層強化和腸腔狹窄的OR值分別為2.1348、1.3378、1.1733，95%CI分 別 為 3.5493～0.7203、2.5593～0.1162、1.98～0.3666（表5）。

表5 MRE指標(biāo)的OR值和95%CI

2.4 MRE影像學(xué)指標(biāo)的典型圖像

患者，男，37歲，因反復(fù)右下腹疼痛伴消瘦半年余入院。MRE顯示與周圍腸管相比，其升結(jié)腸近回盲部腸壁明顯增厚達(dá)5 mm以上（圖1a箭頭所示）；其升結(jié)腸近回盲部腸腔明顯狹窄，超過腸腔全周2/3以上，其近端腸腔有擴(kuò)張（圖1b箭頭所示）；與周圍腸管相比，其升結(jié)腸近回盲部腸壁明顯全層強化（圖1c箭頭所示）。

圖1 MRE影像學(xué)指標(biāo)的典型圖像

3 討論

慢性、遷延、復(fù)發(fā)和進(jìn)行性進(jìn)展是CD的特點，由于其發(fā)病機制的復(fù)雜性，CD的診斷較為困難。雖然內(nèi)鏡檢查和病理組織學(xué)檢查被認(rèn)為是CD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一，但侵入性檢查受到患者接受度以及病理專家的診斷經(jīng)驗的限制。利用無創(chuàng)檢測技術(shù)對患者進(jìn)行早期識別以提高后續(xù)侵入性檢查的準(zhǔn)確率十分必要。MRE是一種完全無創(chuàng)的檢查技術(shù)，可清晰顯示腸管、腸壁及腹腔內(nèi)的軟組織結(jié)構(gòu)，在CD的診斷中發(fā)揮了重要作用。

本文對MRE診斷CD的各項影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了初步探討，結(jié)果顯示靈敏度前3位是全層強化（95.56%）、腸壁厚度（91.49%）和腸腔狹窄（88.00%），特異度前3位是全層強化、腸壁厚度和腸腔狹窄，均為100%，提示這三個指標(biāo)具有很好的靈敏度和特異度，與臨床綜合診斷結(jié)果也比較符合。Biernacka等報道腸壁厚度、狹窄以及腫大的腸系膜淋巴結(jié)是MRE診斷CD的獨立預(yù)測因子[16]。在本研究中，腸系膜淋巴結(jié)腫大的靈敏度僅62.00%，特異度僅29.41%，造成這種差異的原因目前尚不清楚，可能與患者的疾病狀態(tài)以及檢查設(shè)備的不同有關(guān)。Naganuma等[17]報道MRE發(fā)現(xiàn)潰瘍和嚴(yán)重狹窄可以預(yù)測經(jīng)抗腫瘤壞死因子治療的CD患者的預(yù)后。進(jìn)一步計算這些指標(biāo)的PPV和NPV，發(fā)現(xiàn)PPV最高的三項為腸壁厚度（86.00%）、全層強化（86.00%）和腸腔狹窄（88.00%），其NPV值最低（分別為6.00%、10.00%和10.00%）；而PPV最低的三項為膿腫（60.53%）、瘺管（46.34%）和彌散受限（44.83%），其NPV值最高（分別為30.77%、70.00%、61.76%），說明這些指標(biāo)有助于排除CD的診斷而不是完全無價值。

本研究對MRE影像學(xué)指標(biāo)診斷CD的關(guān)聯(lián)強度進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)腸壁厚度、全層強化和腸腔狹窄的OR值分別為 2.1348、1.3378、1.1733，95%CI分別為3.5493～0.7203、2.5593～0.1162、1.98～0.3666。一般而言，OR值越高，其關(guān)聯(lián)度越強。當(dāng)然這三項指標(biāo)的95%CI范圍較大，均包含了1，其可信度相對偏弱，這可能是總體樣本量偏小造成的。

Somwaru等[18]報道MRE同糞鈣衛(wèi)蛋白、結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查可提高CD的診斷率并可作為監(jiān)測的手段。Soydan等[19]報道，與結(jié)腸鏡相比，MRE可用于CD的病情評估和治療反應(yīng)。 最近，Alahdab等[20]報道MRE所發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)小腸病變最終都未能確診為CD，其主要原因有：① 小腸CD較少見；② 是否對MRE影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了優(yōu)化。本研究納入的小腸病變較少，亦未單獨分析，導(dǎo)致了本研究存在一定的局限性，本研究的結(jié)論還需要今后加大樣本量進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

本研究利用回顧性分析方法發(fā)現(xiàn)診斷CD時MRE的關(guān)鍵影像學(xué)指標(biāo)中腸壁厚度、全層強化和腸腔狹窄是相對最好的指標(biāo)，對診斷CD有較好的提示作用。下一步需擴(kuò)大樣本量，按患者病情進(jìn)行分層研究，以獲得更多的結(jié)論。