李旭鋒，郭予雄，葉曉婷，陳純玲，鄭貴浪，孫躍玉，溫樹(shù)生，王樹(shù)水，羅丹東

［1.廣東省心血管病研究所，廣州 510100；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）兒科重癥監(jiān)護(hù)室，廣州 510080；3.廣東省心血管病研究所小兒心臟外科 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510100；4.廣東省心血管病研究所心兒科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510100］

心臟驟停（cardiac arrest，CA）是指因各種原因引起的心臟泵血功能障礙，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失或存在灌注不足的脈搏，需要及時(shí)胸外按壓和（或）電除顫等一系列處理的臨床急危重癥，若不能盡快實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)（returning of spontaneous circulation，ROSC），將危及患兒生命［1］。根據(jù)發(fā)生地點(diǎn)，分為院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）和院內(nèi)心臟驟停（in-hospital cardi?ac arrest，IHCA）。與OHCA 相比，IHCA 雖有可能得到及時(shí)有效的搶救，但其預(yù)后仍不樂(lè)觀，存活者常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，給家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)［2-3］。因此，探究?jī)和疘HCA 預(yù)后的影響因素以早期識(shí)別及干預(yù)具有重要的臨床意義。列線圖模型可將影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素以分值形式進(jìn)行可視化展示，有助于指導(dǎo)臨床篩選高風(fēng)險(xiǎn)人群，制定有效的防治措施。本研究通過(guò)探討兒童IHCA 預(yù)后的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步構(gòu)建列線圖模型，對(duì)IHCA 管理的優(yōu)化提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2009 年1 月至2020 年12 月廣東省人民醫(yī)院住院發(fā)生心臟驟?；純?5 例作為研究對(duì)象，男36 例（48%），女39 例（52%），年齡≤14 歲。根據(jù)出院結(jié)局分為存活組（29 例，38.7%）、死亡組（46 例，61.3%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（審批號(hào)：KY-Q-2021-027-01），并與監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤14 歲的住院患兒；（2）無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)或者存在心動(dòng)過(guò)緩伴灌注不良的脈搏，需使用胸外按壓和（或）復(fù)蘇藥物等搶救措施的患兒［4-5］。不包括僅給予輔助正壓通氣或藥物復(fù)蘇，沒(méi)有進(jìn)行胸外按壓患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家長(zhǎng)放棄積極治療后出現(xiàn)IHCA，或者IHCA 后放棄搶救患兒；（2）多次出現(xiàn)IHCA 的患兒僅納入第一次事件資料，其后發(fā)生的CA予以剔除；（3）病歷數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重缺失的患兒；（4）發(fā)生在產(chǎn)房或新生兒窒息復(fù)蘇的患兒；（5）復(fù)蘇過(guò)程中采取體外膜肺氧合治療的患兒；（6）診斷為嚴(yán)重先天性致死性遺傳代謝性疾病或染色體疾病的患兒。

1.2 資料收集

收集患兒臨床資料，包括性別，年齡（＜1 個(gè)月、1 個(gè)月～1 歲、1～14 歲），CA 發(fā)生時(shí)間（工作日、非工作日）及地點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、急診、普通病房），基礎(chǔ)疾?。ㄐ难軆?nèi)或外科、非心血管內(nèi)或外科）；IHCA 前臨床特征包括心力衰竭，肝功能不全，腎功能不全，呼吸功能不全，代謝或電解質(zhì)紊亂，格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS），兒童序貫器官衰竭評(píng)分（pediatric sequential organ failure assessment，pSOFA），血管活性藥物評(píng)分（vasoactive-inotropic score，VIS），低血壓，初始節(jié)律（心博停止、無(wú)脈性電活動(dòng)、心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）；干預(yù)措施包括心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間（＜10 min、10～30 min、＞30 min），腎上腺素使用次數(shù)（≤1次、＞1次），氣管插管，電除顫。根據(jù)預(yù)后將患兒分為死亡組與存活組，比較兩組患兒的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以［M（IQR）］表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法（T＜5）比較組間差異。采用多因素Logistic 回歸分析探討兒童IHCA預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；使用R軟件（R 4.1.2 軟件包）和rms 程序包構(gòu)建預(yù)測(cè)兒童IHCA預(yù)后的列線圖模型；采用Bootstrap 法（原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000 次）對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，通過(guò)校正曲線、受試者工作特征曲線（receiver oper?ating characteristic curve，ROC）及Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)估列線圖模型的預(yù)測(cè)效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡組與存活組患兒臨床資料比較

所有患兒中，死亡46 例，存活29 例。單因素分析顯示，兩組患兒年齡，IHCA 前合并心力衰竭、肝功能不全、pSOFA、VIS、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 死亡組與存活組IHCA 患兒臨床資料比較［n（%），M（IQR），］

表1 死亡組與存活組IHCA 患兒臨床資料比較［n（%），M（IQR），］

注：a為P＜0.05，b為Fisher′s確切概率法；#的數(shù)值以M（IQR）表示

2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

將出院結(jié)局作為因變量（賦值：存活=0，死亡=1），年齡（賦值：＜1 個(gè)月=0，1 個(gè)月～1 歲=1，1～14 歲=2）、心力衰竭（賦值：無(wú)=0，有=1）、肝功能不全（賦值：無(wú)=0，有=1）、pSOFA、VIS、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間（賦值：＜10 min=0，10～30 min=1，＞30 min=2）作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，pSOFA（OR=1.268，95%CI：1.005～1.601）、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間10～30 min（OR=8.032，95%CI：1.487～43.378）、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間＞30 min（OR=46.263，95%CI：7.588～282.074）是兒童IHCA 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兒童IHCA 預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 列線圖模型建立及驗(yàn)證

根據(jù)Logistic 多因素分析結(jié)果，建立預(yù)測(cè)兒童IHCA 死亡風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型（圖1）。作列線圖模型預(yù)測(cè)兒童IHCA 預(yù)后的ROC，其曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.881（95%CI：0.803～0.959），表明該模型區(qū)分度良好（圖2）。采用Boot?strap 法進(jìn)行模型內(nèi)部驗(yàn)證（原數(shù)據(jù)隨機(jī)可放回抽樣1 000 次），得到校正曲線趨近于理想曲線，說(shuō)明該模型校準(zhǔn)度良好（圖3），通過(guò)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，其結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測(cè)兒童IHCA死亡風(fēng)險(xiǎn)的一致性良好（χ2=4.805，P=0.684）。

圖1 預(yù)測(cè)兒童IHCA 預(yù)后的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)兒童IHCA 預(yù)后的ROC 圖

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)兒童IHCA 死亡風(fēng)險(xiǎn)的校正曲線

3 討論

IHCA 是住院兒童比較常見(jiàn)的急危重癥之一，若不能及時(shí)采取有效的搶救措施盡快實(shí)現(xiàn)ROSC，將會(huì)引起腦、心、腎等重要器官經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的缺氧缺血，最后導(dǎo)致不可逆性損傷，具有較高致死率及致殘率。近年來(lái)，隨著心肺復(fù)蘇指南的推廣以及重癥搶救水平的提高，IHCA 預(yù)后得到改善，但結(jié)局仍不樂(lè)觀。一項(xiàng)國(guó)外多中心前瞻性數(shù)據(jù)顯示，與20 世紀(jì)90 年代相比，IHCA 出院存活率從13.7%提升至45%［2］。祝益民等［6］于1994 年開(kāi)展的國(guó)內(nèi)多中心研究顯示，兒童IHCA 出院存活率僅為14.4%，而后續(xù)辛毅、陳建麗等［7-8］學(xué)者的研究提示存活率改善，IHCA 出院存活率達(dá)20%～30%。本研究75 例IHCA 患兒中，存活29 例占38.6%，較國(guó)內(nèi)報(bào)道的存活率略高，但仍低于國(guó)外水平，提示存在其他影響我國(guó)兒童IHCA 預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此，闡明影響兒童IHCA 預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于早期識(shí)別并及時(shí)干預(yù)，對(duì)改善IHCA 預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，pSOFA 評(píng)分是兒童IHCA 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。序貫器官衰竭評(píng)分（sequen?tial organ failure assessment，SOFA）是一個(gè)關(guān)于多器官功能障礙嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，涵蓋了神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)和血液系統(tǒng)在內(nèi)的六個(gè)器官系統(tǒng)，對(duì)重癥患者臨床預(yù)后評(píng)估具有重要意義［9］。為更好地評(píng)估兒童膿毒癥嚴(yán)重程度，Matics 等［10］基于SOFA 評(píng)分，對(duì)心血管和腎臟評(píng)分進(jìn)行了年齡調(diào)整并開(kāi)發(fā)出pSO?FA 評(píng)分。在成人的研究中，SOFA 評(píng)分常被用于評(píng)估CA 患者預(yù)后，Matsuda［11］通過(guò)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)及入院后48 h 的SOFA 評(píng)分可用于預(yù)測(cè)OHCA 患者的生存及神經(jīng)結(jié)局。一項(xiàng)使用體外心肺復(fù)蘇挽救IHCA 患者的Meta 分析顯示，入院后24 h 內(nèi)較低的SOFA 評(píng)分與較好的預(yù)后相關(guān)［12］。同樣地，兒童的研究亦表明pSOFA 評(píng)分可用于預(yù)測(cè)兒童危重疾病的發(fā)生，且能較好地預(yù)測(cè)危重患兒的病死率［13］。Kwon［14］等通過(guò)分析該中心重癥監(jiān)護(hù)病房收治的造血干細(xì)胞移植患兒發(fā)現(xiàn)，pSOFA 評(píng)分是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，存活組患兒的神經(jīng)及心血管損傷低于死亡組。但目前尚無(wú)使用pSOFA 預(yù)測(cè)兒童IHCA 預(yù)后的研究。本研究多因素Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生心臟驟停前，與存活組患兒相比，死亡組患兒具有較高的pSOFA 評(píng)分，死亡組患兒在心臟驟停發(fā)生前遭遇更嚴(yán)重的器官功能障礙，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從本研究構(gòu)建的列線圖模型中，我們可以看到pSOFA 評(píng)分越高，對(duì)應(yīng)的模型評(píng)分越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也越高。通過(guò)pSOFA 評(píng)分來(lái)評(píng)估患兒在心臟驟停前的器官衰竭程度，可以較好地預(yù)測(cè)IH?CA 患兒的住院結(jié)局，有利于我們做出更好的臨床決策。因此，在臨床上應(yīng)早期識(shí)別器官功能衰竭，迅速有效地維護(hù)好各個(gè)器官功能，避免進(jìn)展到多器官功能衰竭，有利于改善IHCA 患兒的出院結(jié)局。遺憾的是，本研究無(wú)法說(shuō)明哪個(gè)器官受累導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，這需要未來(lái)進(jìn)一步的臨床研究。

IHCA 復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)及時(shí)啟動(dòng)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，并盡快實(shí)現(xiàn)ROSC，有利于提高出院存活率及改善神經(jīng)預(yù)后［15］。Matos［16］通過(guò)一項(xiàng)大型多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間在1～15 min范圍內(nèi)，存活率每分鐘線性下降2.1%，出院存活率約為41%，若持續(xù)時(shí)間＞35 min，存活率僅為12%。Del Castillo［17］的研究則顯示了更差的結(jié)果，在多個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中心觀察到，若心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 min，院內(nèi)病死率接近90%。本研究同樣觀察到，心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間是兒童IHCA 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著復(fù)蘇時(shí)間的延長(zhǎng)，存活率顯著下降，若心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間＜10 min，出院存活率可達(dá)到83.3%，若心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10～30 min 內(nèi)，出院存活率逐漸下降至47.6%，而當(dāng)心肺復(fù)蘇時(shí)間超過(guò)30 min 時(shí)，出院存活率進(jìn)一步下降，僅為11.1%。當(dāng)發(fā)生IHCA 時(shí)，全身各個(gè)器官處于缺氧缺血狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞功能減退甚至死亡，若長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法實(shí)現(xiàn)ROSC，各個(gè)器官將會(huì)受到不可逆轉(zhuǎn)的損傷，最終導(dǎo)致患兒死亡。本研究分析發(fā)現(xiàn)，與心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間＜10 min 相比，心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間在10～20 min 的IHCA 患兒院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升8 倍，當(dāng)心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升46 倍，因此，心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間＞10 min 是IHCA 患兒預(yù)后不良的因素。通過(guò)列線圖模型可以直觀地展示，隨著心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，模型評(píng)分逐漸增高，其對(duì)應(yīng)的病死率也升高。因此，對(duì)于IHCA 患兒，更是凸顯了早期識(shí)別的緊迫性和重要性，遵循復(fù)蘇指南及時(shí)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，盡早實(shí)現(xiàn)ROSC，使患兒器官得到及時(shí)的灌注，最大限度地降低器官損害，從而有利于提高出院存活率。

綜上所述，高pSOFA、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間＞10 min是兒童IHCA 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谖ｋU(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖模型可直觀地反映兒童IHCA 的死亡風(fēng)險(xiǎn)，模型具有良好的區(qū)分度及校準(zhǔn)度。鑒于本研究為單中心回顧性數(shù)據(jù)，樣本量少，且缺少外部驗(yàn)證，結(jié)果存在一定偏倚。因此，仍需要開(kāi)展多中心大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。