余盛龍，郭惠莊，李健豪，陳漢威

（1.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院廣州市番禺區(qū)心血管疾病研究所，廣州 511400；3.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院放射科，廣州 511400）

當(dāng)前，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┮殉蔀槿澜鐕?yán)重的公共衛(wèi)生問題。急性冠狀動(dòng)脈綜合征常常起病急驟，發(fā)病前往往無前驅(qū)癥狀，且致殘率、病死率較高，故尋找能早期預(yù)測慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（chronic comnary syndromes，CCS）發(fā)生的方法并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)對改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究通過對擬診CCS 的患者進(jìn)行耳垂皺褶（earlobe creases，ELC）觀察、頸動(dòng)脈超聲和冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriongraphy，CAG），并以CAG 為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，評價(jià)ELC 觀察、頸動(dòng)脈超聲以及ELC 觀察和頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合檢查診斷CCS的敏感度以及特異度，旨在探討提高CCS 診斷的敏感度和特異度的可能性，為CCS 早期診斷提供新的思路和方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月至2020 年6 月在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院住院的擬診CCS 的患者120 例為研究對象，男82 例，年齡45～80 歲；女38 例，年齡50～75 歲。所有入選對象均常規(guī)體檢予以排除：急慢性感染、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、充血性心力衰竭、心肌病、自身免疫性疾病、腫瘤、妊娠等。

1.2 耳垂皺褶觀察方法

ELC 的判定標(biāo)準(zhǔn)［1］：一條或多條從耳屏開始走向后下終止于耳廓后緣的呈45 度角的對角線（較明顯的褶痕）。絕大多數(shù)ELC 分布在雙側(cè)耳垂，常常是對稱的，如兩側(cè)ELC 深淺不等，以深側(cè)為準(zhǔn)；如耳垂有多條褶痕，以較深者為準(zhǔn)。有上述表現(xiàn)者為陽性，無上述皺褶或皺褶淺細(xì)或不及2/3者則為陰性。

1.3 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查方法

采用Philips Sonos7500 型超聲儀，檢查時(shí)患者仰臥，頭頸仰伸，充分暴露頸部，頭轉(zhuǎn)向被檢查的對側(cè)，依次顯示頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈近端1 cm 范圍內(nèi)后壁動(dòng)脈管腔-內(nèi)膜交界面與中膜-外膜交界面之間的最大距離［內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）］。連續(xù)測量3個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值。IMT≥1.3 mm 定義為斑塊形成［2］。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影檢查方法

采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins 法進(jìn)行，分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影。以通用直徑法進(jìn)行估測，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入治療醫(yī)生進(jìn)行評判，存在至少1 支冠狀動(dòng)脈管腔直徑減少50%以上者為陽性，反之為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各項(xiàng)檢查方法的敏感度、特異度比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以CAG 作為CCS 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，將ELC 觀察、頸動(dòng)脈超聲的結(jié)果與之比較，評價(jià)ELC 觀察、頸動(dòng)脈超聲以及ELC 觀察和頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合檢測診斷CCS 的敏感度、特異度，結(jié)果分別見表1、2、3、4。ELC 觀察診斷CCS 的敏感度為87.78%、特異度為63.33%（表l），頸動(dòng)脈超聲分別為75.56%、86.67%（表2），ELC 觀察和頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合檢測分別為98.89%、90.00%（表3、表4），ELC 觀察與頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合檢測診斷CCS 的敏感度、特異度均明顯高于單純ELC 觀察或頸動(dòng)脈超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 ELC 觀察結(jié)果與CAG 比較［n］

表2 頸動(dòng)脈超聲結(jié)果與CAG 比較［n］

表3 ELC 觀察聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢測結(jié)果與CAG 比較［n］

表4 ELC 觀察或頸動(dòng)脈超聲檢測結(jié)果與CAG 比較［n］

3 討論

2019 年8 月巴黎歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上公布了CCS 指南［3］，該指南提出了CCS 的概念。并指出CCS 涵蓋除了急性冠狀動(dòng)脈血栓形成主導(dǎo)的臨床表現(xiàn)以外，包括血管痙攣、無癥狀心肌缺血與微循環(huán)病變的冠心病的不同發(fā)展階段。該指南更新穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的理念，相對于急性冠狀動(dòng)脈綜合征而言，CCS 是“穩(wěn)定的”，但潛在的病理生理狀態(tài)卻不斷在演變，隨時(shí)有可能發(fā)展為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，因此，對于CCS 早期診斷并及時(shí)進(jìn)行治療非常重要。

目前臨床上心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描三維成像、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心臟超聲、CAG 及心臟冠狀動(dòng)脈核素等都是診斷CCS 的方法［4］。對于診斷方式的選擇，新指南［3］提出選擇篩查手段要綜合考慮各項(xiàng)檢查在當(dāng)?shù)氐目尚行院涂煽啃?，以及患者自身情況對檢查準(zhǔn)確性的影響，同時(shí)要考慮檢查結(jié)果存在假陰性和假陽性的可能。雖然CAG 是目前臨床上公認(rèn)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但CAG 也不是最理想的方法，因其是有創(chuàng)性檢查，存在著潛在的危險(xiǎn)性，且費(fèi)用昂貴等多種原因，使其應(yīng)用受到了一定的限制。近年來，科學(xué)技術(shù)日新月異，非侵入診斷方法越來越受到人們的重視，冠狀動(dòng)脈的無創(chuàng)檢查成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)之一，人們努力尋找簡便而可靠的能早期診斷CCS 的方案［5-8］。

雖然ELC 背后的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明確，現(xiàn)有大多數(shù)流行病學(xué)證據(jù)［9-12］提示ELC 與心血管疾病密切相關(guān)，可以作為早期識別冠心病的臨床體征。雖然觀察ELC 不能代替現(xiàn)代檢測手段，但是由于是一個(gè)易于觀察的體征，ELC 觀察作為一種簡單的預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變的手段，能及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行進(jìn)一步篩查。當(dāng)前，ELC 觀察診斷CCS 的價(jià)值已得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。但是，與其他體表體征一樣，ELC 作為一種非特異度指標(biāo)，也存在著特異度偏低的問題，研究發(fā)現(xiàn)在非心源性缺血時(shí)也可出現(xiàn)ELC 陽性，如出血性腦卒中、原發(fā)性高血壓（高血壓）、壓力、焦慮、精神分裂癥、雙相情感障礙、代謝綜合征等，甚至與睡姿、年齡等有一定關(guān)系，其特異度較低。本研究中，ELC 在CAG 陽性患者中檢查陽性79 例，診斷敏感度達(dá)到87.78%，而特異度僅為63.33%，因此，ELC 觀察只能作為診斷CCS 的一個(gè)參考指標(biāo)。

頸動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中極為常見而且十分重要的一種類型，大量研究表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有著相似的危險(xiǎn)因素、一樣的發(fā)病機(jī)制、相同的病理基礎(chǔ)及病變進(jìn)程，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率與冠心病發(fā)病率密切相關(guān)［13-14］。但頸動(dòng)脈粥樣硬化比冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病略早，頸動(dòng)脈粥樣硬化改變程度可作為反映包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的全身動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的窗口。這對我們早期發(fā)現(xiàn)和治療CCS 有著非常積極的意義。頸動(dòng)脈超聲具有無創(chuàng)、安全、操作簡便、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，且價(jià)格低廉、重復(fù)性好，非常適用于CCS 的常規(guī)篩查及流行病學(xué)研究，目前在臨床診斷CCS 中扮演著不可或缺的角色。然而，頸動(dòng)脈超聲也有自身的局限性，在實(shí)際應(yīng)用中，頸動(dòng)脈超聲檢查的參數(shù)設(shè)計(jì)還存在一些爭議，在頸動(dòng)脈重度狹窄、閉塞或者彌漫性長病變診斷中應(yīng)用超聲，可能出現(xiàn)假陰性情況。此外，鈣化后聲影偽像情況也會(huì)導(dǎo)致超聲測量結(jié)果失準(zhǔn)。本研究中，頸動(dòng)脈超聲診斷CCS 的敏感度為75.56%、而特異度為86.67%，說明頸動(dòng)脈超聲在診斷CCS 方面仍不盡人意，因此，并不能完全取代CAG。值得關(guān)注的是，在本研究中，ELC 和頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合診斷CCS 的特異度和敏感度分別增高至90.00%和98.89%，兩者聯(lián)合診斷CCS 的敏感度和特異度均顯著高于單項(xiàng)檢測，綜合判斷彌補(bǔ)了單項(xiàng)檢測的局限性，充分體現(xiàn)了ELC 觀察和頸動(dòng)脈超聲聯(lián)合診斷CCS 的價(jià)值。

總之，冠心病是21 世紀(jì)發(fā)病率及病死率較高的疾病類型，嚴(yán)重危害人類健康。在無癥狀時(shí)早期診斷并給予干預(yù)對冠心病的防治有重要意義，能夠達(dá)到有效減少不良心血管事件發(fā)生的目的。ELC 觀察和頸動(dòng)脈超聲作為診斷CCS 的手段，但都有各自的優(yōu)勢和缺陷，各有秋千。結(jié)合兩者的特點(diǎn)，可以顯著提高診斷CCS 的敏感度和特異度，具有重要的臨床價(jià)值，值得廣大臨床決策者參考。

利益聲明：本研究為獨(dú)立經(jīng)費(fèi)來源。