符方方，周國波，廖朝峰，曾冰清

（1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518108；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳518100）

隨著我國分級診療的逐步完善，越來越多居民選擇在社區(qū)健康服務(wù)中心就診。為了提高基層社區(qū)藥學(xué)服務(wù)能力，推動疾病防治“醫(yī)”“防”工作有效銜接，滿足居民健康需求，提高人民健康水平，深圳市于2020 年8 月份開始進行醫(yī)防融合藥學(xué)專家進社區(qū)項目，通過多種形式，如開展基層全科醫(yī)生/社區(qū)護士的合理用藥知識培訓(xùn)、加強社區(qū)醫(yī)院藥事管理等手段，促進社區(qū)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提升基層藥學(xué)服務(wù)能力。積極開展用藥咨詢、藥物治療管理、重點人群用藥監(jiān)護、合理用藥科普等服務(wù)。探索為行動不便的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群提供用藥指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護。

在醫(yī)防融合社區(qū)用藥項目開展的過程中，幫助患者識別、解決、預(yù)防藥物相關(guān)問題（drug?related problems, DRPs），可以使患者藥物治療的風(fēng)險減少。DRPs 是實際上或潛在地干擾預(yù)期健康結(jié)果的藥物治療的事件或情況[1]。DRPs 與增加醫(yī)療費用和住院次數(shù)，延長住院時間，降低生活質(zhì)量，增加死亡率有關(guān)[2?3]。歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE）分類系統(tǒng)是目前國際上經(jīng)過驗證的，對于大多人是簡單易行且最常用的分類系統(tǒng)，最新版本為2020 年2 月更新的V9.1 版本。該版本以有效性、安全性為依據(jù)對DRPs 進行分類，可對DRPs 定性并進行發(fā)生率研究。本研究借助PCNE分類系統(tǒng)對深圳市寶安區(qū)在醫(yī)防融合社區(qū)用藥項目中遇到的DRPs 進行分類匯總與影響因素分析，了解社區(qū)患者用藥現(xiàn)狀與常見問題，為接下來針對性開展藥學(xué)服務(wù)，提高社區(qū)患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)深圳市醫(yī)防融合藥學(xué)項目組工作流程要求，臨床藥師對在寶安區(qū)4 家醫(yī)防融合試點社康中心進行用藥問題咨詢的患者進行藥學(xué)服務(wù)，服務(wù)過程用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化表格記錄。納入標(biāo)準(zhǔn)：2020 年9月-2021 年7 月參加試點社康醫(yī)防融合藥學(xué)門診咨詢患者。用藥相關(guān)性分析排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或嚴(yán)重認知功能障礙者，無法溝通患者；②沒有服用藥物者。

1.2 藥學(xué)服務(wù)的形式

根據(jù)深圳市醫(yī)防融合藥學(xué)項目社區(qū)藥學(xué)門診工作要求，在轄區(qū)內(nèi)試點的社康中心，以和全科醫(yī)生聯(lián)合坐診為基礎(chǔ)，臨床藥師與患者面對面，從患者咨詢問題入手，對重點患者建立檔案。主要工作如下：①臨床藥師了解患者的用藥史（處方藥、非處方藥、中草藥以及保健品等）、生活史等，評價患者用藥依從性、藥物不良事件發(fā)生情況，采用PCNE分類系統(tǒng)評估患者用藥過程中存在的DRPs 并進行分類；②通過和患者溝通了解發(fā)生的可能原因；③提供介入方法給患者，必要時轉(zhuǎn)介給醫(yī)生共同處理；④對患者進行用藥教育和生活方式干預(yù)。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況及藥物咨詢情況

2020 年9 月-2021 年7 月在試點社康藥學(xué)門診咨詢并記錄患者累計393 例次，平均年齡為（60.13±11.19）歲，其中男性患者197 例（50.13%），女性196例（49.87%）。咨詢患者中最常見的疾病為單純高血壓及高血壓合并其他慢性疾?。?59 例，65.90%），其中高血壓最常見的合并疾病是糖尿?。?5 例，21.24%）、血脂異常（36例，13.90%），具體見表1。

表1 咨詢患者的一般資料Table 1 General information of patients

藥物咨詢的具體內(nèi)容中依次為用法用量（含聯(lián)合用藥）、不良反應(yīng)、運動飲食、中藥治療、藥理作用，占比分別為36.05%、17.78%、13.76%、13.60%、10.04%。慢病患者特別是需要服用多種藥物的患者對服用時間記憶不清，如晨起、睡前、餐前或餐后容易混淆，另外隨著國采藥品的常態(tài)化，國采藥品使用越來越普遍，關(guān)于國采藥品和原研藥品區(qū)別的咨詢較多。

2.2 藥師發(fā)現(xiàn)的DRPs類型

共納入393 例存在用藥疑問的患者，剔除無服藥77 例，服用藥物有316 例患者。316 例服用藥物患者中，僅有138 例患者（43.67%）沒有發(fā)現(xiàn)DRPs。56.33%的患者（n=178 例）發(fā)生了DRPs，178 例患者中共識別出188 個DRPs，平均每個患者存在1.36 個DRPs，發(fā)生2 例及以上DRPs 的患者有10 例。對188 個DRPs進行分類，65.96%（n=124）為P1 治療有效性問題，25.53%（n=48）為P2 治療安全性問題，8.51%（n=16）為P3其他問題，具體見表2。

表2 DRPs的問題分類Table 2 Problem classification of DRPs

2.3 DRPs的原因分類

根據(jù)PCNE 分類系統(tǒng)進一步對DRPs 發(fā)生的原因類別進行分析，共發(fā)現(xiàn)282條原因，最常見的原因類別是C7 患者相關(guān)，共121 條，占比42.91%。C7 患者相關(guān)的原因類別中，C7.1 患者故意服用少于醫(yī)囑的藥或出于某種原因完全不服藥、C7.7 患者服藥時間或服藥間隔不適當(dāng)分別占患者相關(guān)問題的42.15%（n=51）、24.79%（n=30）。

其次為C1 藥物選擇，共74 條，占原因（n=282）的26.24%，其中C1.5 盡管存在適應(yīng)證，未給予藥物治療或沒有給予完整的藥物治療、C1.3 不適當(dāng)?shù)慕M合（藥物與藥物或藥物與草藥或藥物與保健品）分別占C1 藥物選擇問題的58.11%（n=43）、17.57%（n=13），具體見表3。

2.4 藥師對DRPs干預(yù)的類型

針對患者出現(xiàn)的用藥相關(guān)問題，臨床藥師從醫(yī)生層面、病人層面、藥物層面進行干預(yù)，同一個問題可能對應(yīng)多個干預(yù)層面，其中醫(yī)生層面56 條，病人層面187 條、藥物層面81 條，其他干預(yù)包括對患者運動飲食干預(yù)、不良反應(yīng)知會相關(guān)部門共21 條，詳見表4。

2.5 DRPs干預(yù)的接受程度

在存在用藥問題的患者中，臨床藥師為醫(yī)生提供建議52 條，接受度為69.23%；為患者提供46 條建議，接受度為80.43%。相比而言，患者接受度高于醫(yī)生接受度。因復(fù)診連續(xù)性不足，因此患者問題是否解決不詳，也是后續(xù)工作提高的重點。

3 討論

DRPs 已成為公眾關(guān)注的主要健康問題。社區(qū)老年人、妊娠期婦女、兒童，特別是老年患者更容易出現(xiàn)多種因素引起的DRPs，主要因為老年人患慢性病導(dǎo)致需要使用3 種及以上藥物，且與年齡相關(guān)的藥動學(xué)和藥效學(xué)的變化改變了藥物在體內(nèi)的代謝。DRPs 的發(fā)生可能導(dǎo)致治療失敗或潛在的不良事件發(fā)生，增加再住院率。因藥物DRPs 導(dǎo)致藥品不良事件，需要額外的藥品治療，無論是額外的藥品治療還是再住院，均在一定程度上增加了患者的治療費用和社會負擔(dān)[5?6]，在產(chǎn)生因用藥導(dǎo)致傷害之前識別和防止問題發(fā)生是至關(guān)重要的。在本研究中，393 例咨詢者中有56.33%服藥患者存在DRPs，其中65.96%為藥物有效性問題，這和國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果基本吻合[7?9]。在藥物相關(guān)問題識別上，需要臨床藥師進一步提高專業(yè)素質(zhì)。

臨床藥師在社區(qū)醫(yī)防融合中發(fā)揮著重要作用[10]，根據(jù)PCNE 分類從藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療時間、藥物使用過程、患者本身等方面，識別患者是否潛在的或已經(jīng)發(fā)生的可能導(dǎo)致治療失敗和藥物不良事件的用藥問題。在這個過程中，臨床藥劑師可以為開具處方的醫(yī)生和/或患者提出藥物方面的解決/干預(yù)方案。醫(yī)生根據(jù)干預(yù)方案優(yōu)化患者的藥物治療和改善患者的治療結(jié)果。

本研究中，對DRPs 發(fā)生原因的分析發(fā)現(xiàn)，問題主要集中在患者對于慢性病需要長期服藥的觀念淡薄，從而故意服用少于醫(yī)囑的藥或出于某種原因，如擔(dān)心藥品不良反應(yīng)或擔(dān)心用藥后不能停而完全不服藥，依從性差。因此在以后社區(qū)醫(yī)防融合工作中，糾正患者認知，針對性提高患者用藥依從性是社區(qū)醫(yī)防融合工作的重點。其次為患者服藥時間或服藥間隔不適當(dāng)導(dǎo)致慢性病指標(biāo)如血糖血壓波動大，及產(chǎn)生由于藥物服用時間（餐前、餐后）引起的藥物不良反應(yīng)，如二甲雙胍、阿司匹林因服藥時間問題導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)比較常見。主要原因是：（1）由于聯(lián)合用藥對于用藥時間間隔掌握不清楚、服藥時間觀念不強、患者生理因素導(dǎo)致遺漏；（2）本研究的研究對象是在社康就診的患者，患者一般在上級醫(yī)療機構(gòu)就診出院后，在定點社康進行慢病管理并在家服藥，老年慢性病患者出院后也需要長期服用多種藥物。然而，多數(shù)患者的用藥指導(dǎo)多為出院時從出院記錄上獲取，患者本人、家屬或照護者往往不能準(zhǔn)確提取用藥信息。一旦出院，慢病患者就面臨著藥物治療從醫(yī)院過渡到家庭的偏差，這也可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮及對藥物依從性差等問題。在社區(qū)醫(yī)防融合工作中，怎么通過各種手段，如信息化智慧藥盒、手機提醒、用藥清單等提高患者用藥時間間隔的準(zhǔn)確率，以及如何減少和糾正醫(yī)院過渡到家庭的偏差也是后續(xù)工作中需要思考的問題。

表3 DRPs的原因分型Table 3 Cause classification of DRPs

表4 DRPs干預(yù)類型Table 4 Intervention type of DRPs

另外，受地域生活習(xí)慣的影響，部分患者盲目補充保健品或煲湯，甚至用中藥治療代替西藥治療慢性病等均可能會加重DRPs。目前國家藥品集采已經(jīng)常態(tài)化，越來越多慢性病藥物進入集采目錄，部分長期使用原研藥的慢病患者不太理解。因此提高患者用藥依從性及藥品認知水平是社區(qū)醫(yī)防融合藥學(xué)門診的重要方向。

臨床藥師在確定DRPs 原因之后提出干預(yù)措施，干預(yù)措施分為醫(yī)生處方層面、患者/照顧者層面和藥物層面。醫(yī)生對臨床藥師建議的接受率是根據(jù)處方干預(yù)接受率來確定的。經(jīng)過臨床藥師建議的社康醫(yī)生處方審核通過率高。因此醫(yī)防融合藥學(xué)專家下社區(qū)并作為家庭醫(yī)生團隊的一員具有重要意義，可以促進社區(qū)患者DRPs 的鑒定，及時和全科醫(yī)生溝通并解決這些問題。患者層面對于臨床藥師建議的接受率為80.43%，其中針對患者的照護者（家庭成員）的建議接受率最高。然而，目前醫(yī)護融合藥學(xué)門診為臨床藥師每周輪流參加，連貫性不足，因此對于DRPS的干預(yù)和隨訪滯后，進而導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計中斷和不全。

綜上，社區(qū)患者特別是慢性病患者的藥物治療合理性現(xiàn)狀并不理想，醫(yī)防融合藥學(xué)專家進社區(qū)可以改善患者服藥依從性，進而減少DRPs 發(fā)生。因此，臨床藥師作為社區(qū)醫(yī)防融合的一員，在后續(xù)社區(qū)醫(yī)防融合工作中，應(yīng)以提高患者服藥依從性和健康科普作為開展藥學(xué)工作的切入點，同時加大加強國家集采政策與中醫(yī)中藥合理發(fā)展的宣傳，提高患者及家屬對疾病和用藥的認識，促進社康患者合理用藥。