馬志玲 邵虹 李小波 楊衛(wèi)平

患者男性，44歲，因擴(kuò)張型心肌病于2008年1月25日在本院心臟外科行異體原位心臟移植。術(shù)后3天ECG 顯示加速性交界性心律(圖1A)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)。超聲心動圖顯示心臟移植術(shù)后，左室前壁、側(cè)壁運(yùn)動欠協(xié)調(diào)，余無明顯異常。術(shù)后10天ECG 示：竇性心動過速，可見雙P現(xiàn)象(圖1B)。

圖1 患者植術(shù)后3天及10天ECG

2009年1月6日患者因心臟移植術(shù)后1年，感胸悶3天主訴入院，ECG 示：CRBBB(圖2A)，心內(nèi)膜活檢：心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，胞漿內(nèi)色素沉積，部分間質(zhì)輕度水腫，少量淋巴細(xì)胞浸潤。給予抗免疫治療(嗎替麥考酚酯膠囊、他克莫司膠囊、醋酸潑尼松片)30天后，ECG 示：竇性心律，ECG 大致正常(圖2B)。心內(nèi)膜活檢：未見異常。隨著移植時(shí)間的延長，排異反應(yīng)造成供體血管病變的加重，逐漸出現(xiàn)ST 段的下移，P-R 間期的延長(圖2C)。

2013年左前降支(LAD)中段心肌橋收縮時(shí)壓縮40%，余血管均正常；2014年右冠狀動脈(RCA)近端50%狹窄，中端30%狹窄，D1支30%狹窄，左回旋支(LCX)全程30%狹窄，OM2 40%狹窄。2014年11月18日因竇性停搏(最長7.54s)，間歇高度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯在心臟內(nèi)科行雙腔永久起搏器植入術(shù)(圖3)。術(shù)后5年內(nèi)起搏器囊袋感染2次，經(jīng)反復(fù)抗感染及清創(chuàng)術(shù)無效，行起搏器拔除術(shù)。術(shù)后多次發(fā)生暈厥伴意識喪失，ECG 提示：竇性停搏(圖4A)，最長13 s。與家屬溝通后2019年12月19日植入Micra起搏器，術(shù)后6個(gè)月程控監(jiān)測提示參數(shù)穩(wěn)定，心室起搏百分比(VP)1.5%(圖4B)，現(xiàn)患者健康存活。

討論 通過本例患者移植后14年ECG 及Holter的觀察，符合異體原位心臟移植ECG 圖形改變，疾病發(fā)展過程中Holter對患者手術(shù)策略的選擇起到了至關(guān)重要的作用。

標(biāo)準(zhǔn)的原位心臟移植術(shù)，保留了右房及左房后壁，移植后最顯著的變化是雙竇房結(jié)現(xiàn)象、心臟去神經(jīng)狀態(tài)及心臟排斥反應(yīng)[1]。在患者多次的ECG 中均可顯示如圖1?；颊咭浦埠蠹纯绦穆蔀榧铀傩越唤缧孕穆?圖1A)，可能由于移植后心肌水腫，房室結(jié)區(qū)搶先占領(lǐng)主導(dǎo)節(jié)律，隨著水腫的消退，大概10天后，供體竇房結(jié)成為主導(dǎo)節(jié)律，此時(shí)可見雙P波現(xiàn)象，受體的自身的P不能下傳心室，在ECG 上順序發(fā)生，形成完全性阻滯和完全性心房脫節(jié)狀態(tài)(圖1B)。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，多數(shù)受體心臟右冠狀動脈被切除后，隨著時(shí)間的推遲，受體竇性頻率有可能逐漸減慢，甚至消失。本例患者在移植術(shù)14年后，受體的自身P波仍存在，可能與自身竇房結(jié)動脈供血未中斷有關(guān)。心臟去神經(jīng)狀態(tài)是心臟移植后不再受心臟交感和迷走神經(jīng)的影響，ECG 上表現(xiàn)為竇性心律加快。本例患者移植后，多年Holter顯示患者平均心室率呈逐年增長趨勢(2008 年76 次/分；2 009 年80 次/分；2014 年89次/分；2019年94次/分)，由于供體不受體神經(jīng)支配，用β受體阻滯劑對心室率控制療效甚微。其次，通過觀察患者的癥狀及ECG 的變化可以對心臟排異反應(yīng)進(jìn)行初步判斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心慌、乏力、氣短等癥狀，心率變化，早搏次數(shù)增加以及新出現(xiàn)的心律失常、各導(dǎo)聯(lián)電壓的變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)行心肌內(nèi)膜活檢，明確心臟排異反應(yīng)的嚴(yán)重程度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。本例患者多次因心慌胸悶之主訴入院，ECG表現(xiàn)為(圖2A)心率增快，CRBBB 出現(xiàn)，此時(shí)入院心內(nèi)膜活檢顯示：心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，胞漿內(nèi)色素沉積，部分間質(zhì)輕度水腫，少量淋巴細(xì)胞浸潤。心肌活體標(biāo)本：右室心內(nèi)膜下，心肌纖維萎縮伴退行性變及慢性炎癥。此時(shí)內(nèi)毒素測定31.98 ng/ml，正常參考值(0～10 ng/ml)；當(dāng)隨著抗排異藥物(嗎替麥考酚酯膠囊和他克莫司膠囊)、激素(醋酸潑尼松片)劑量的增加，排斥反應(yīng)的減小CRBBB 消失(圖2B)；當(dāng)下一次排異反應(yīng)加重后CRBBB 又重新出現(xiàn)，且隨著移植時(shí)間的延長，P-R 間期逐漸延長，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波電壓減小，異常Q波出現(xiàn)(圖2C)，此時(shí)心肌核素灌注顯像示：左室心尖部、后側(cè)壁、下后壁局限性心肌血流灌注輕-中度減低，左室間壁心肌室壁運(yùn)動搏幅減低，與ECG變化相一致。此前已有文獻(xiàn)報(bào)道[2]：新發(fā)的右束支傳導(dǎo)阻滯70%存在移植排斥，移植術(shù)后出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯與移植排斥反應(yīng)相關(guān)。因此，通過ECG 前后對比變化，某種程度上可以減少患者有創(chuàng)性心內(nèi)膜活檢的次數(shù)。Holter可以捕捉多種心律失常，彌補(bǔ)ECG時(shí)程短，信息量小的特點(diǎn)。本例患者多次ECG 檢查均顯示正常，但是Holter確捕捉到高度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及長時(shí)間竇性停搏(圖3 A)，隨后行雙腔永久起搏器植入術(shù)(圖3B)。移植心臟發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯多在術(shù)后晚期[3]，機(jī)制尚不明確，小規(guī)模單中心研究認(rèn)為與移植冠狀動脈疾病有關(guān)[4]，心臟移植后5 年約40%～50%的受體經(jīng)血管造影證實(shí)，發(fā)生了移植物冠狀動脈疾病，表現(xiàn)為血管內(nèi)膜呈向心性增生且病變彌散，冠狀動脈從近端至遠(yuǎn)端均受累[5]。本例患者在心臟移植后6 年出現(xiàn)高度、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。該患者在住院期間做過兩次冠狀動脈造影，兩次造影提示心臟移植冠狀動脈病變發(fā)展速度非常之快，心臟排斥反應(yīng)可能是造成血管病變的直接原因。與之前文獻(xiàn)報(bào)道一致[1]。

圖2 患者移植術(shù)后1年及10年的典型心電圖

本例患者在起搏器植入術(shù)后2年就出現(xiàn)了起搏器切口不愈合，經(jīng)過多次反復(fù)清創(chuàng)術(shù)、抗感染治療仍無法控制感染，隨后進(jìn)行了雙腔起搏器拔除術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)患者因反復(fù)暈厥就診，Holter顯示多次竇性停搏(圖4A)，最長停搏13 s。原位心臟移植后患者出現(xiàn)緩慢型心律失常多表現(xiàn)為間歇性傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征，且再植入有導(dǎo)線心臟電子裝置起搏器囊袋感染的發(fā)生率較高。Micra起搏器是VVI起搏模式，它可通過微創(chuàng)方式植入心臟內(nèi)，無導(dǎo)線、無囊袋，感染風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，因此Micra植入應(yīng)該是該患者最佳選擇方式，術(shù)后患者恢復(fù)良好(圖4B)。經(jīng)文獻(xiàn)查閱目前移植心臟Micra植入國內(nèi)尚屬首例[6]。

圖4 患者2019年起搏器拔除術(shù)后及Micra起搏器植入后動態(tài)心電圖

回顧該患者近14年來的臨床資料及ECG、Holter及其他輔助檢查資料，不難發(fā)現(xiàn)，常規(guī)無創(chuàng)心電檢查在異體原位心臟移植術(shù)后心臟排異反應(yīng)監(jiān)測、心律失常及心功能檢測中至關(guān)重要，臨床醫(yī)生應(yīng)該掌握這些心電學(xué)特征，密切結(jié)合患者癥狀及時(shí)對治療方式作出反應(yīng)。