張 圓，邢 斌，王 蓓，張曉巖?

（ 1.北京中醫(yī)醫(yī)院 呼吸科，北京 100010；2.中日友好醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院 病理科，北京 100029）

患者女性，78 歲，主因“間斷發(fā)熱伴咳嗽4月余，加重伴呼吸困難10d”于2021年3月8日入中日友好醫(yī)院。 既往高血壓病史。 2020年10月20日患者出現(xiàn)發(fā)熱， 體溫38℃伴干咳，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT 示“右肺大片實變”，診斷“肺炎”。經(jīng)廣譜抗生素治療2 周后體溫正常，癥狀緩解，復(fù)查胸部CT 病變明顯吸收。 2021年2月5日，患者再次發(fā)熱，復(fù)查胸部CT 后考慮“重癥肺炎”，先后予頭孢吡肟聯(lián)合環(huán)丙沙星、亞胺培南聯(lián)合萬古霉治療后無效。 行支氣管鏡檢查， 肺泡灌洗液送檢病原微生物二代測序 （nextgeneration sequencing，NGS）結(jié)果提示：肺炎克雷伯（序列數(shù)4921，SHV-99 基因覆蓋率5.81%，耐藥類型：碳青霉烯、頭孢菌素、青霉烷）、屎腸球菌、糞腸球菌、人類皰疹病毒4 型（EBV）、支原體等。據(jù)NGS 結(jié)果，調(diào)整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、氟康唑靜點聯(lián)合阿昔洛韋口服?；颊呷园l(fā)熱伴呼吸困難加重，復(fù)查胸部CT 較前進展，收入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科?；颊咦园l(fā)病以來，神清、精神弱、睡眠尚可，體重近1 個月下降約4kg。 入院后：T 38℃，P 89～90 次/min，R 20 次/min，Bp 105/74mmHg，SpO2：85%～88%（未吸氧）。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，余查體陰性。

入院后查血氣分析，提示I 型呼吸衰竭；血常規(guī)：白細胞10.85×109L， 中性粒細胞8.78×109L， 淋巴細胞0.97×109L，C 反應(yīng)蛋白44.65mg/L，紅細胞沉降率92mm/h，降鈣素原陰性；呼吸道病原體IgM 九聯(lián)檢、G、GM 試驗、結(jié)核感染淋巴細胞培養(yǎng)+γ 干擾素、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、痰結(jié)核分枝桿菌鑒定及耐藥點檢測、肺炎支原體核酸、肺炎衣原體核酸均陰性。2021年3月11日胸部CT（圖1～3，見封底）：機化性肺炎可能性大。 治療：入院后予吸氧、美羅培南+替加環(huán)素靜點治療后未效。 于2021年3月17日行CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢，病理示（圖7～8，見封底）：局灶肺實變，肺泡結(jié)構(gòu)保留區(qū)肺泡間隔略增寬，間質(zhì)伴較多急慢性炎細胞浸潤；肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)見炎性纖維素性滲出壞死物及機化； 病理符合急性纖維素性機化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）表現(xiàn)。 根據(jù)病理結(jié)果診斷：急性纖維素性機化性肺炎。 予甲強龍40mg qd靜點4d 后， 患者體溫正常， 癥狀減輕， 復(fù)查C 反應(yīng)蛋白18.87mg/L，紅細胞沉降率25mm/h；于2021年3月22日復(fù)查胸部CT：病變較前明顯吸收。 序貫為口服醋酸潑尼松片30mg qd， 計劃每月遞減5mg。 出院后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽咳痰癥狀緩解。于2021年4月27日復(fù)診，口服激素減至10mg，肺CT（圖4～6，見封底）示雙肺病變較前明顯吸收。

圖1-3 （2021-3-11）左肺（圖1、2）及右肺下葉（圖3）新發(fā)斑片實變影，呈游走性改變。圖4-6 （2021-4-27）口服強的松治療1個月后，雙肺病灶明顯吸收。圖7-8 經(jīng)皮肺穿刺病理（HE染色）示肺泡腔內(nèi)大量纖維素性滲出，成球狀聚集于肺泡腔中間。

討論2002年Beasley 等[1]首次提出AFOP 的概念，并認(rèn)為該疾病存在2 種不同的疾病進展模式，一種呈爆發(fā)式病程并快速進展為呼吸衰竭，死亡率高；另一種相對罕見，呈亞急性病程，可持續(xù)數(shù)月，預(yù)后良好。 目前AFOP 的發(fā)病機制尚不清楚，可為特發(fā)性，亦可繼發(fā)于藥物、結(jié)締組織病、感染、環(huán)境暴露、移植、惡性腫瘤等因素[2～4]。 AFOP 的診斷依賴于組織病理學(xué)[5]，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)的纖維素沉積，形成纖維素球，同時伴機化性肺炎，病變累及肺泡和終末細支氣管，無透明膜形成[6]。 本例患者臨床呈亞急性過程，明顯不同于爆發(fā)型AFOP 患者[7]，臨床表現(xiàn)更符合隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），最初在外院診斷為重癥肺炎，盡管完善了NGS 檢測，并根據(jù)藥敏結(jié)果進行抗細菌、真菌、病毒感染治療，結(jié)果癥狀無改善，肺部病變較前進展， 促使我們積極行CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢，最終通過組織病理學(xué)檢查確診AFOP（亞急型）。治療方面，糖皮質(zhì)激素是AFOP 最常見、有效的治療方案。 關(guān)于糖皮質(zhì)激素的治療劑量和持續(xù)時間尚無共識，需要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和進展情況進行個體化治療。我們的患者也采用糖皮質(zhì)激素治療， 獲得了很好的療效， 提示亞急型的AFOP 的治療與COP 類似，不同于爆發(fā)型AFOP。本例病例提示，臨床醫(yī)生在遇到迅速惡化為呼吸衰竭的肺炎以及抗感染治療無效的難治性病例時，應(yīng)該積極地行組織病理學(xué)檢查，并將AFOP 納入鑒別診斷。