杭 麗，張傳偉，魏 偉

（1. 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

目前，臨床治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wAMD）多采用玻璃體注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物，康柏西普是抗VEGF 的融合蛋白藥物［1］，但對部分wAMD 患者無效，這可能會影響患者的治療信心，降低治療依從性，不利于預(yù)后［2］。因此，研究康柏西普治療wAMD 無效的相關(guān)指標(biāo)尤為必要。脈絡(luò)膜新生血管（CNV）生成是wAMD 的主要致病機(jī)制，而VEGF 水平升高是CNV生成的基礎(chǔ)［3］。VEGFA可與VEGF受體1和受體2 結(jié)合，促進(jìn)血管生成，引起血管滲漏，促進(jìn)CNV 生成［4］。色素上皮細(xì)胞衍生因子（PEDF）作為細(xì)胞內(nèi)新生血管抑制因子之一，可抑制視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、角膜等部分新生血管生成，進(jìn)而參與wAMD 的發(fā)生及發(fā)展［5］。由此，推測VEGFA 及PEDF 的異常表達(dá)可能會影響康柏西普對wAMD 的療效。本研究中通過臨床回顧性分析探討了房水中VEGFA 及PEDF 水平對康柏西普治療wAMD效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》［6］中wAMD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)吲哚菁綠脈絡(luò)血管造影檢查發(fā)現(xiàn)黃斑病灶區(qū)早期熒光染色，晚期熒光增濃、增厚、擴(kuò)散，診斷為wAMD；接受康柏西普治療；資料完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：接受其他藥物或手術(shù)治療；屈光間質(zhì)不清嚴(yán)重影響眼底檢查；合并青光眼、白內(nèi)障等其他眼科疾??；合并心、肝、腎功能障礙；合并免疫系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤；既往眼部手術(shù)史。

病例選擇及分組：選取醫(yī)院2018 年1 月至2020 年6月收治的以康柏西普治療的wAMD患者80例，按療效分為有效組及無效組，各40例。

1.2 方法

治療方法：無菌狀態(tài)下，對患者進(jìn)行表面麻醉后，常規(guī)消毒眼部，開瞼器開瞼，距角鞏膜緣后3.5 mm 處垂直鞏膜表面向睫狀體平坦部位進(jìn)針，緩慢注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，批號為20171016，規(guī)格為10 mg/mL）0.1 mL，使用無菌棉簽按壓穿刺孔10 s后，采用無菌紗布包蓋注射眼。

1.3 觀察指標(biāo)

基線資料：設(shè)計(jì)基線資料填寫表，調(diào)查患者一般資料，包括性別、年齡、病程、吸煙史、GASS分型［7］［Ⅰ型為CNV在視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）下生長，尚未突破RPE層；Ⅱ型為CNV 穿過RPE 層，在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下生長］、糖尿病［8］、高血壓［9］。采用SPECTRALIS HRA 型共焦激光同步血管造影系統(tǒng)行眼底熒光素血管造影（FFA），采用CIRRUS HD-OCT 5000OCTA 型光相干斷層掃描儀行光相干斷層掃描（OCT），檢查并記錄中央黃斑厚度（CMT）、CNV 面積、視網(wǎng)膜內(nèi)積液、視網(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜外界膜層（ELM，中心500 μm 范圍內(nèi)ELM 反射光帶部分或全部缺失為斷裂，反射帶未斷裂為連續(xù)）；采用CT-800型非接觸式眼壓計(jì)檢測眼內(nèi)壓（IOP）。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前，采用1 mL空針抽取患者的房水0.1～0.2 mL，置- 80 ℃冰箱中保存。采用VEGF 試劑盒（美國RD 公司）使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測VEGFA和PEDF水平。

療效評估：治療1 個(gè)月時(shí)，參照文獻(xiàn)［10］進(jìn)行療效評估。顯效，患者視力在視力表中進(jìn)步3行及以上，黃斑區(qū)域玻璃膜疣顯著減少，眼底視網(wǎng)膜出血、滲出基本吸收；有效，患者視力進(jìn)步1～2 行，黃斑區(qū)域的玻璃膜疣有所減少，眼底視網(wǎng)膜出血、滲出部分吸收；無效，未達(dá)上述指標(biāo)。總有效=顯效+有效。

1.4 指標(biāo)分析

采用雙變量Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)房水中VEGFA，PEDF 水平間的關(guān)系；將wAMD 患者房水中VEGFA，PEDF 水平作為自變量，康柏西普治療wAMD 效果作為因變量（1 = 無效，0 = 有效），采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)房水中VEGFA，PEDF 水平對康柏西普療效的影響，其中比值比（OR）= 1，表示該因素對疾病的發(fā)生無影響，>1表示該因素是疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，<1表示該因素是疾病發(fā)生的保護(hù)因素；將wAMD 患者房水中VEGFA，PEDF 水平作為檢驗(yàn)變量，康柏西普治療效果作為狀態(tài)變量（1=無效，0=有效），繪制受試者工作曲線（ROC），檢驗(yàn)房水中VEGFA、PEDF 水平，并以藥-時(shí)曲線下面積（AUC）評價(jià)對康柏西普治療無效風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值，AUC≤0.50 為無價(jià)值，AUC> 0.50 為較低價(jià)值，AUC>0.70為中等價(jià)值，AUC>0.90為較高價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較行Mann - WhitneyU檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

無效組患者房水VEGFA 水平顯著高于有效組，PEDF 水平顯著低于有效組（P< 0.05），兩組其余一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=40）

2.2 治療無效影響因素回歸分析

房水中VEGFA 及PEDF 的過表達(dá)可能分別是康柏西普治療無效的風(fēng)險(xiǎn)因子及保護(hù)因子。結(jié)果見表2。

表2 治療無效影響因素回歸分析Tab.2 Regression analysis of influencing factors of the ineffec?tive treatment

2.3 治療無效風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析

結(jié)果見圖1。表明治療前房水中VEGFA 及PEDF 水平預(yù)測wAMD 患者經(jīng)康柏西普治療無效風(fēng)險(xiǎn)的AUC均大于0.80，預(yù)測價(jià)值較理想。相關(guān)參數(shù)見表3。

表3 治療無效風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析結(jié)果Tab.3 Results of value analysis at the risk of the ineffective treatment

圖1 治療無效風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值的ROC曲線圖Fig.1 ROC curve of value at the risk of the ineffective treatment

2.4 相關(guān)性分析

直線相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果表明，wAMD患者房水中VEGFA水平與PEDF水平之間呈負(fù)相關(guān)（r= -0.692，P=0.001）。詳見圖2。

圖2 VEGFA與PEDF的相關(guān)性散點(diǎn)圖Fig.2 Scatter plot of the correlation between VEGFA and PEDF Levels

3 討論

康柏西普可競爭性地結(jié)合VEGF受體而抑制VEGF激活，阻止病理性CNV 的形成，達(dá)到治療wAMD 的目的［11］。但有研究指出，部分患者經(jīng)康柏西普治療后仍存在視網(wǎng)膜積液或視力減退，出現(xiàn)治療無效的情況［12］。因此，為提升康柏西普治療wAMD 的整體獲益，研究與wAMD患者經(jīng)康柏西普治療無效的相關(guān)指標(biāo)，對于治療方案的合理調(diào)整具有重要意義。

CNV 生成機(jī)制尚未明確，但有研究指出，VEGF 與抑制因子表達(dá)的變化是CNV生成的重要因素［13］。VEGF包括多種亞型，其中VEGFA 是血管生成的主要調(diào)控因子，可通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)血管生成［14］。與低氧病理反應(yīng)密切相關(guān)的缺氧誘導(dǎo)因子1α-VEGF 信號通路在CNV 形成中起到重要作用［15］。PEDF 由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞生成，對新生血管有抑制作用，PEDF 在房水中濃度較高，可抑制內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂、誘導(dǎo)其凋亡，抑制血管生成［16-17］。由此，推測房水VEGFA 及PEDF 的異常表達(dá)可能影響了康柏西普治療wAMD 的效果。本研究結(jié)果表明，無效組患者房水中VEGFA水平明顯高于有效組，PEDF 水平明顯低于有效組，初步說明房水中VEGFA 過表達(dá)及PEDF 低表達(dá)可能與經(jīng)康柏西普治療wAMD 無效有關(guān)。這可能由于在生理情況下，VEGFA 可與脈絡(luò)膜血管層的VEGF 受體結(jié)合，使脈絡(luò)膜血管層血管化，采用康柏西普治療雖可抑制VEGF 誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞生長、遷移等，但若治療前房水VEGFA過表達(dá)，則會進(jìn)一步加重血視網(wǎng)膜屏障的破壞程度，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管層萎縮，進(jìn)而影響光感器細(xì)胞功能，引起視力下降，從而增加康柏西普治療無效風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。PEDF 可直接通過自身受體和信號傳導(dǎo)通路，或間接抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞向VEGF、血小板衍生生長因子等新生血管誘導(dǎo)因子移行以抑制血管增生。治療前患者的房水中PEDF 低表達(dá)可導(dǎo)致VEGF 與PEDF 水平的比例失調(diào)，使VEGF 相對增加，引起新生血管增生，增加康柏西普治療無效風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。

本研究中Logistic 回歸分析結(jié)果表明，wAMD 患者治療前房水中VEGFA及PEDF過表達(dá)可能分別是wAMD患者經(jīng)康柏西普治療無效的風(fēng)險(xiǎn)因子及保護(hù)因子。ROC 曲線驗(yàn)證結(jié)果表明，VEGFA 及PEDF 水平對于wAMD 患者經(jīng)康柏西普治療無效風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值均較理想。上述結(jié)果表明，房水中VEGFA過表達(dá)、PEDF低表達(dá)可能會影響wAMD 患者經(jīng)康柏西普治療的效果。提示臨床應(yīng)針對房水中VEGFA過表達(dá)、PEDF低表達(dá)采用抗VEGFA 藥物、PEDF 藥物治療wAMD，以提高療效。此外，本研究中還分析了wAMD 患者房水中VEGFA 與PEDF 水平間的關(guān)系，結(jié)果VEGFA 與PEDF 水平間呈負(fù)相關(guān)，提示wAMD 患者房水中VEGFA 與PEDF 間存在相互作用，共同影響了wAMD 患者康柏西普治療效果，這可能與二者共同參與CNV 生成有關(guān)，但具體機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，wAMD 患者經(jīng)康柏西普治療無效可能與房水中VEGFA 過表達(dá)及PEDF 低表達(dá)有關(guān)，臨床可通過測定治療前患者房水中VEGFA 及PEDF 水平，預(yù)測治療無效風(fēng)險(xiǎn)。