單雨生 李鼎斌 鄭 輝 韋文武 吳偉蓮 譚自恒

(廣西骨傷醫(yī)院骨二科，南寧市 530012，電子郵箱：597394696@qq.com)

鎖骨為S型管狀骨，位于胸廓的頂部兩側(cè),鎖骨外側(cè)端與肩峰相連形成肩鎖關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)端與胸骨相連形成胸鎖關(guān)節(jié)，是上肢與軀干連接的骨性結(jié)構(gòu)，易發(fā)生骨折[1]。鎖骨骨折是臨床上常見的骨折之一，占全身骨折的5%～10%，各年齡段均可發(fā)生[2]。鎖骨可分為三部分，即鎖骨外1/3、鎖骨中1/3(鎖骨中段)、鎖骨內(nèi)1/3。鎖骨外1/3向后彎曲，鎖骨內(nèi)1/3向前彎曲，鎖骨中段是鎖骨內(nèi)1/3和外1/3的移行交接部位，是鎖骨受力最強的部位[3]，且鎖骨中段沒有肌肉韌帶的附著點，因此鎖骨中段骨折是鎖骨骨折最常見的類型，占鎖骨骨折的70%～80%[4]。目前臨床上對于鎖骨中段骨折的患者主要采用保守治療，效果尚可，但保守治療鎖骨中段骨折發(fā)生骨不連的概率為0.13%[5]。單肩可調(diào)式鎖骨骨折外固定器(專利號：ZL200910114468.2，下文統(tǒng)稱單肩氣囊)為我院李鼎斌主任醫(yī)師的發(fā)明專利，本研究比較單肩氣囊外固定與八字繃帶外固定治療鎖骨中段骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年12月在廣西骨傷醫(yī)院診治的60例鎖骨中段骨折患者，男性36例，女性24例，年齡(36.76±27.47)歲。將患者按隨機數(shù)字表法分為單肩氣囊組和八字繃帶組，每組30例。其中八字繃帶組男性20例，女性10例，年齡(35.03±27.36)歲；單肩氣囊組男性16例，女性14例，年齡(38.50±27.93)歲。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。鎖骨中段骨折診斷標準[2]：(1)明確外傷史；(2)患側(cè)上肢活動疼痛；(3)頭部偏向患側(cè)；(4)壓痛明顯；(5) X線診斷為單側(cè)鎖骨中段骨折。納入標準：(1)符合鎖骨中段骨折診斷標準；(2)治療前無鎖骨手術(shù)史；(3)閉合性骨折無明顯血管或神經(jīng)損傷；(4)配合治療及隨訪，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有肩、頸其他骨折的患者；(2)有嚴重的器質(zhì)性疾病、心腦血管性疾病的患者；(3)骨病造成的骨折。本研究已經(jīng)過廣西骨傷醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 單肩氣囊組:采用單肩氣囊外固定治療，該裝置由氣囊、上臂袖套、氣壓泵、海綿墊扎帶、黏膠帶、調(diào)節(jié)扣等組成(見圖1)。骨折復(fù)位采用扶肘搖肩摸接法[6]，具體操作為：患者取坐位，坐直挺胸，術(shù)者站立于患者身后，如右側(cè)鎖骨骨折,術(shù)者右手握住患者右肘部,左手摸住骨折端,右手逆時針方向搖右肘至右肩后外上方,并使右肩外展,此時骨折端短縮重疊移位糾正,左手可觸及皮下骨折端,根據(jù)觸摸情況提按骨折端，糾正骨折端的前后、上下移位,使骨折復(fù)位。完成復(fù)位后，患者叉腰挺胸，術(shù)者將袖套套入患側(cè)，將患肢固定于外展后伸位，通過調(diào)節(jié)扣將扎帶調(diào)整至合適的長度，經(jīng)過背后固定于腰部的黏膠帶上，使袖套產(chǎn)生持續(xù)的向后向外的牽引力。固定完畢后患者可以通過氣壓泵對氣囊充氣、放氣自行調(diào)節(jié)牽引力度(見圖2)。

1.2.2 八字繃帶組:采用八字繃帶固定。扶肘搖肩摸接法復(fù)位完成后，讓患者保持外展后伸位，然后在骨折部位放置棉墊和小夾板，兩側(cè)腋下放置棉墊防止腋下動靜脈和神經(jīng)受壓，然后用繃帶固定。具體操作為從骨折處上方開始經(jīng)過患側(cè)肩前、腋下繞至背后，從背后到健側(cè)肩上，同理從肩上經(jīng)過肩前、腋下至背后，最后回到骨折處，重復(fù)5～6次[7](見圖3)。

圖1 單肩氣囊外固定器結(jié)構(gòu)

圖2 單肩氣囊組患者

圖3 八字繃帶組患者

1.3 觀察指標 (1)分別于治療前及治療后3個月、6個月，采用Constant-Murley評分[8]評估兩組患者鎖骨恢復(fù)情況。該評分表是一個百分制評分表，包括疼痛15分、日?；顒?0分、肩關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分，各部分累計得分為Constant總分，得分越高，表示鎖骨恢復(fù)情況越好。(2)在治療后6個月，統(tǒng)計骨折痊愈的例數(shù)，患者鎖骨外觀良好，功能正常，無壓痛、叩擊痛則為痊愈。(3)治療后6個月，采用調(diào)查問卷評價兩組患者的治療滿意度，分為滿意及不滿意。

1.4 效果判定 治療后6個月進行臨床療效評定[9-10]：(1)骨折痊愈、鎖骨功能恢復(fù)、外觀沒有畸形，判定為優(yōu)。(2)骨折痊愈，鎖骨功能恢復(fù)，左右肩關(guān)節(jié)不對稱或骨折處可觸及凸凹不平為畸形愈合，判定為良。(3)肩關(guān)節(jié)活動明顯受限或骨折斷端重疊>1.5 cm，判定為差。治療有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后Constant-Murley評分的比較 兩組患者的Constant-Murley評分均有隨時間延長而上升的趨勢(F時間=1188.079，P時間<0.001)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=1.334，P組間=0.253)，分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=1.577，P交互=0.216)，見表1。

表1 治療前后兩組患者Constant-Murley評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者治療有效率、痊愈率及滿意度的比較 兩組患者治療有效率和骨折痊愈率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而單肩氣囊組的滿意度高于八字繃帶組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療有效率、痊愈率及滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

對鎖骨中段骨折患者采用保守治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無統(tǒng)一標準。鎖骨中段骨折的手術(shù)治療主要有髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定兩種方法，均能取得良好的治療效果[11]，但是術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，主要包括切口液化、內(nèi)固定斷裂、內(nèi)固定松動、內(nèi)固定外露等，也有術(shù)后出現(xiàn)靜脈栓塞情況的報告[12-13]。另外，鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定物需要二次手術(shù)取出，既增加患者創(chuàng)傷又增加患者的經(jīng)濟負擔，同時行手術(shù)內(nèi)固定治療的患者往往因為“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)骨痂生成受到抑制，取出內(nèi)固定物后容易發(fā)生二次骨折[14-15]。保守治療則沒有手術(shù)治療的缺點，Zlowodzki等[16]系統(tǒng)回顧了采用保守治療的1 145例鎖骨中段骨折患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)治療后骨折不愈合率為5.9%。還有研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨中段骨折患者經(jīng)保守治療的骨折不愈合率為0.8%[17]；而國內(nèi)外研究表明，采用手術(shù)治療鎖骨中段骨折的費用為保守治療的1.3～25倍[18-19]。鎖骨中段骨折后，骨折近端受胸鎖乳突肌的牽引向上移位，骨折遠端因上肢重力向下移位，因此只需保持肩部外展就可以克服重力及牽引力，保持骨折復(fù)位狀態(tài)。因此，目前臨床上大多數(shù)鎖骨中段骨折患者以保守治療為首選，效果尚可[20-21]。

本研究觀察單肩氣囊與八字繃帶治療鎖骨中段骨折的臨床效果，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后兩組患者Constant-Murley評分均隨時間增加而增加(P<0.05)，兩組間Constant-Murley評分、治療有效率及骨折痊愈率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而單肩氣囊組的滿意度高于八字繃帶組(P<0.05)，說明單肩氣囊和八字繃帶均能有效治療鎖骨中段骨折，兩者治療效果相當，但是患者對單肩氣囊的滿意度更高(P<0.05)。研究表明，采用八字繃帶固定治療鎖骨中段骨折患者，繃帶纏繞過緊容易造成皮膚、腋窩壓迫和對健肢的限制，而纏繞過松則導(dǎo)致固定失敗、骨折不愈合或者畸形愈合[22]。本研究中，八字繃帶組對治療不滿意的11例患者中，3例為治療無效，3例對外觀不滿意，5例在治療過程中對繃帶造成的皮膚、腋窩壓迫及對健肢限制不滿意。研究發(fā)現(xiàn)，采用單肩氣囊治療的鎖骨中段骨折患者的受力點在肩前、上臂及腰部，可有效避開對腋下的壓迫[23]。還有研究發(fā)現(xiàn)，單肩氣囊的作用力更強、更均勻，著力點在肩峰處，而八字繃帶著力點在腋下且受力更集中，壓強大于單肩氣囊，對皮膚及腋下血管、神經(jīng)有明顯的壓迫作用[24]。單肩氣囊治療鎖骨中段骨折的優(yōu)點為：(1)著力點在肩峰，復(fù)位力更強更均勻；(2)有效緩解因包扎導(dǎo)致的疼痛；(3)解放健肢，便于生活；(4)患者可根據(jù)自己的主觀感受通過氣囊自行微調(diào)復(fù)位力；(5)將扎帶固定在腰帶上即可完成固定，整體操作簡單。

綜上所述，單肩氣囊固定能有效治療鎖骨中段骨折，增加固定過程中患者的舒適度，減少其對患者生活的影響。本研究的局限性：(1)樣本量過少，可能造成統(tǒng)計偏差；(2)本研究僅記錄了患者的Constant-Murley評分、療效、滿意度，沒有考慮患者心理、經(jīng)濟、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)等社會因素的影響；(3)單肩氣囊的材料費較八字繃帶昂貴，對經(jīng)濟困難的患者有一定局限性。今后需開展大樣本量、多中心研究進一步驗證單肩氣囊外固定治療鎖骨中段骨折的療效，同時需要降低單肩氣囊的材料費。