邵葉青，徐家云

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

IgA腎病為目前臨床中較為常見的病癥類型，為免疫球蛋白A(IgA)于腎臟大量沉積所致。起病后IgA腎病患者普遍表現(xiàn)有血尿、蛋白尿，部分患者還會出現(xiàn)血壓升高、腎功能減退情形。研究指出，IgA腎病為慢性腎臟病以及終末期腎臟病的獨立危險因素之一。該病癥常見于青少年男性人群，且在中國原發(fā)性腎臟病患者中占比高達(dá)三分之一至二分之一。然而，國外研究指出，IgA腎病是一種多因素作用的疾病，“多重打擊學(xué)說”認(rèn)為免疫炎癥在該病癥發(fā)生、發(fā)展中亦扮演著重要的角色，即：IgA所致的損傷與補體系統(tǒng)激活相互作用?；谠搶W(xué)說，臨床研究進一步發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)C3沉積與IgA腎病的發(fā)生有關(guān)。但是，涉及此方面的臨床研究或納入的樣本例數(shù)較少，或未進行相關(guān)性分析，使得IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與臨床指標(biāo)及病理特征之間的相關(guān)性仍然有待于進一步證實。故本研究對此展開分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科2020年1月至2021年12月收治的80例IgA腎病患者為研究對象，依據(jù)腎小球系膜區(qū)C3沉積強度分為陰性組15例、弱陽性組29例、強陽性組36例。陰性組中男11例、女4例；年齡：13～57歲，平均年齡(32.60±2.59)歲；病程時間：0.5～12個月，平均病程時間(9.63±1.07)個月；是否吸煙：是3例、否12例；是否飲酒：是3例、否12例。弱陽性組中男17例、女12例；年齡：16～63歲，平均年齡(32.27±2.56)歲；病程時間：0.5～24個月，平均病程時間(9.34±1.02)個月；是否吸煙：是5例、否24例；是否飲酒：是2例、否27例。強陽性組中男21例、女15例；年齡：6～70歲，平均年齡(32.34±2.62)歲；病程時間：0.5～48個月，平均病程時間(9.94±1.09)個月；是否吸煙：是2例、否34例；是否飲酒：是0例、否36例。三組IgA腎病患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，可以實施分組比對。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有IgA腎病患者均經(jīng)腎臟活檢證實；(2)認(rèn)知功能與理解能力良好，可以配合臨床工作者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他病因所致的IgA腎病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎者；(2)繼發(fā)性腎損害者；(3)參與研究前服用過免疫抑制劑或者是糖皮質(zhì)激素藥物者。

1.2 方法

采用日本奧林巴斯株式會社生產(chǎn)的CX31醫(yī)用檢驗顯微鏡進行鏡下血尿以及24 h尿蛋白檢測。所有患者均于入院次日清晨采集中段尿30 mL，每高倍視野下發(fā)現(xiàn)3個及以上紅細(xì)胞判定為鏡下血尿。

肌酐、尿素氮、尿酸在采集空腹靜脈血3 mL后置于湖南赫西儀器裝備有限公司生產(chǎn)的臺式智能高速冷凍離心機中以3000轉(zhuǎn)/min離心10 min。采用上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的卓越400型全自動生化分析儀進行定量檢測。

腎小球濾過率參照國際腎臟病全球促進委員會公布的計算公式計算。

腎活檢時，所有患者均在接受腎穿刺活檢術(shù)知情同意書上簽字，并在醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下完成各項術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、腎臟B超、心電圖、胸片等。配合醫(yī)務(wù)人員進行呼氣練習(xí)，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚組織后在B超引導(dǎo)下穿刺針刺入皮膚及皮下組織，直抵腎臟后獲取腎組織。術(shù)后叮囑患者絕對臥床24 h。取出的腎組織浸于石蠟之中徹底包埋，冷卻后利用切片機制備成為石蠟切片，厚度2～3 μm。采用蘇木精-伊紅染色法(HE)、PAS染色法、MASSOM染色法、PASM染色法對石蠟切片進行染色處理，著色后置于光鏡下檢查，再通過直接免疫熒光法測定腎小球系膜區(qū)C3沉積強度。

1.3 觀察指標(biāo)

選取腎小球系膜區(qū)C3沉積強度、臨床指標(biāo)(鏡下血尿、24 h尿蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球濾過率)、病理特征(腎小球、腎小管－間質(zhì))積分為觀察指標(biāo)。根據(jù)腎小球系膜區(qū)C3沉積免疫熒光檢測結(jié)果將(-)設(shè)定為陰性，檢測結(jié)果介于(±)～(+)設(shè)定為弱陽性，將(++)～(+++)設(shè)定為強陽性。病理特征積分參照Katafuchi半定量法進行賦分，其中腎小球(腎小球系膜細(xì)胞增殖、節(jié)段損害、球性硬化)每個維度分值4分，分值越高病變越明顯；腎小管－間質(zhì)(腎小管萎縮、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化)每個維度分值3分，分值越高病變越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床指標(biāo)比較

三組肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球濾過率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；鏡下血尿、24 h尿蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 三組臨床指標(biāo)比較[n(%)，± s]

2.2 三組病理特征積分比較

三組病理特征積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 三組病理特征積分比較(± s)

2.3 lgA腎病患者的腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與臨床指標(biāo)與病理特征的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與鏡下血尿、24 h尿蛋白無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，與肌酐、尿素氮、尿酸、病理特征相關(guān)積分呈正相關(guān)性(＜0.05)，與腎小球濾過率呈負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 lgA腎病患者的腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與臨床指標(biāo)與病理特征的相關(guān)性

3 討 論

腎臟疾病已經(jīng)引起了全球醫(yī)學(xué)界的高度重視。此類疾病在全球死亡率排名中位居第十，并且其他慢性病，如高血壓、糖尿病等也會進一步加速病情進展。在我國臨床中IgA腎病是最為常見的原發(fā)性腎小球疾病，具有發(fā)病隱匿的特點，起病早期不容易引起患者的重視，隨著病程時間的延長將會對患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，亞洲地區(qū)的IgA腎病流行率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美地區(qū)，而中國IgA腎病患者數(shù)量占原發(fā)性腎小球腎炎的40%～50%，且發(fā)病人群集中于青壯年。在所有IgA腎病患者中起病10～20年后進展至終末期腎病的機率高達(dá)三分之一，故需引起臨床的高度重視。

以往研究認(rèn)為IgA腎病的發(fā)生與IgA過度沉積有關(guān)，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，此類患者腎小球系膜區(qū)存在著明顯的補體C3沉積情形且沉積強度以強陽性為主，提示該組織中補體反應(yīng)十分活躍。補體C3為人體體液免疫中的重要物質(zhì)，主要由肝臟合成且在所有補體成分中含量最高，也是激活免疫反應(yīng)的經(jīng)典途徑以及旁路途經(jīng)的關(guān)鍵性物質(zhì)。當(dāng)補體C3大量沉積時往往預(yù)示著急性炎癥、傳染病早期、急性組織損傷、排異反應(yīng)、腫瘤等病變的發(fā)生。另有研究指出，IgA腎病起病后腎小球系膜區(qū)補體C3沉積強度越高，患者的預(yù)后越差，故通過對其沉積強度進行測定有助于預(yù)測患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后。

王珍等在研究中證實，C3陰性組、C3陽性組、C3強陽性組24 h尿蛋白定量結(jié)果數(shù)值相當(dāng)，但血肌酐隨著C3沉積強度的上升而上升，而腎小球濾過率則隨著C3沉積強度的上升而下降，提示此類患者系膜區(qū)C3沉積強度與腎臟病理損傷之間存在著密切的關(guān)聯(lián)性。然而，雖然該研究指出IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與病理損傷有關(guān)，但卻并未闡釋具體的相關(guān)程度如何，成為研究的不足之處。本研究發(fā)現(xiàn)，三組肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球濾過率、病理特征積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；三組鏡下血尿、24 h尿蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，所得結(jié)果與已有研究基本相吻合，但不同之處在于本研究選取的觀察指標(biāo)更為多樣。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與鏡下血尿、24 h尿蛋白無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，與肌酐、尿素氮、尿酸、病理特征積分呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與腎小球濾過率呈負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。據(jù)此結(jié)果可知，IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與臨床指標(biāo)及病理特征之間存在著較為密切的關(guān)聯(lián)性，通過對腎小球系膜區(qū)C3沉積強度進行檢測有助于評估IgA腎病患者病情嚴(yán)重程度?？偨Y(jié)原因如下：C3的沉積會使得腎小球系膜區(qū)的補體處于過表達(dá)狀態(tài)，由此介導(dǎo)炎癥反應(yīng)并對腎臟形成損傷，并且在高C3水平刺激下T淋巴細(xì)胞迅速增殖并進一步刺激炎癥細(xì)胞的釋放，使得補體系統(tǒng)始終處于激活狀態(tài)，腎臟損傷持續(xù)加重。此外，C3將會與抗原抗體發(fā)生反應(yīng)，源源不斷地形成并釋放免疫復(fù)合物，在腎小球濾過過程中稽留于患者的毛細(xì)血管壁之間，由此形成了大量的抗腎抗體并與腎小球之中的抗原相結(jié)合，進一步促進了免疫復(fù)合物的釋放。IgA腎病本質(zhì)上屬于免疫復(fù)合性疾病，由此使得C3沉積在該病癥發(fā)生、發(fā)展之中發(fā)揮了重要的角色，并且隨著沉積強度的上升，腎小球濾過功能隨之下降，腎功能異常改變。故其沉積強度可以準(zhǔn)確地反映IgA腎病患者病情嚴(yán)重程度，無需通過腎臟穿刺活檢即可以為臨床評估病情提供較為可靠的參照依據(jù)。

綜上所述，IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強度與臨床指標(biāo)及病理特征具有重要的相關(guān)性，可用于病情評估。