馬迎春，馬英姿

(1.鶴壁市人民醫(yī)院 門診辦，河南 鶴壁 458000；2.鶴壁市人民醫(yī)院 骨科，河南 鶴壁 458000)

急性腦梗死(ACI)是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，好發(fā)于高血壓、高血糖、高血脂、抽煙、喝酒等中老年人群，發(fā)病率高且預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者身心健康。患者腦梗死主要是由腦動(dòng)脈粥樣硬化引起，進(jìn)而血管堵塞，腦組織缺氧、缺血性壞死。有研究數(shù)據(jù)表明，約30%的急性腦梗死可合并腦出血，尤其是心源性腦梗死患者，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大面積梗塞易在梗塞灶出血，再通過(guò)壞死的血管滲透到腦組織中形成梗死后出血，導(dǎo)致患者原有病情加重。早期溶栓是治療ACI的常用手段之一，溶栓治療可快速溶解血栓，恢復(fù)梗死部位血液循環(huán)，減少栓塞引起的腦部缺血性損傷。尿激酶是一種臨床廣泛應(yīng)用的溶栓藥物，能恢復(fù)腦組織血流灌注，促使缺血區(qū)重建血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能損傷程度。但尿激酶早期靜脈溶栓輔助治療ACI合并腦微出血的臨的研究較少，本研究重點(diǎn)對(duì)此進(jìn)行探討，并從血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)功能、血清炎性因子等方面分析其治療效果，以期為ACI患者的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鶴壁市人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的110例急性腦梗死合并腦微出血患者，開(kāi)展前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=55例)、對(duì)照組(n=55例)。研究組男32例，女23例，年齡46～77歲，平均年齡(57.35±3.62)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均病程(2.26±0.45) h；合并癥：糖尿病7例，冠心病9例，高血壓14例。對(duì)照組男28例，女27例，年齡43～79歲，平均年齡(56.74±3.48)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～4 h，平均病程(2.18±0.39) h；合并癥：糖尿病9例，冠心病8例，高血壓16例。兩組年齡、性別、病程、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至入院＜4h；③年齡＜80歲；④患者知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺功能不全者；②代謝異常者；③合并惡性腫瘤者；④既往病史有腦梗死、心肌梗死、顱內(nèi)出血者；⑤患有精神疾病者；⑥存在溶栓禁忌癥者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)抗血小板凝集藥物治療2周：阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160684)，口服，100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片(Lek Pharmaceuticals d.d.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20181021)20 mg/次，1次/d；注射用銀杏葉提取物(悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070226)，取70 mg溶于250 mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d；根據(jù)患者個(gè)人情況給予降顱壓、降糖、調(diào)脂等常規(guī)治療。

研究組給予尿激酶(成都通德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021400)靜脈溶栓治療，150萬(wàn)IU尿激酶溶于200 mL生理鹽水，靜脈滴注治療30 min，溶栓期間密切觀察患者神經(jīng)功能狀態(tài)、心率等，治療24 h后，參照對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)藥物治療。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①基本痊愈：臨床癥狀幾乎消失，較治療前，NIHSS評(píng)分降低≥90%。②顯效：臨床癥狀明顯改善，較治療前NIHSS評(píng)分降低46%～89%。③有效：臨床癥狀改善，較治療前，NIHSS評(píng)分降低18%～45%；④無(wú)效：臨床癥狀未改善或加重，較治療前，NIHSS評(píng)分降低＜18%或升高。治療有效率=(基本痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療效果。②對(duì)比兩組治療前、治療1周后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)血流量(Qm)、血流速度(Vm)、血流阻力(R)、血流結(jié)合力(CP)、血流阻止力(η)。③比較兩組治療前、治療1周后神經(jīng)功能損傷狀況:取患者早晨空腹靜脈血2 mL，離心取上清液，應(yīng)用酶喉免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、丙二醛(MDA)、8-羥基脫氧鳥嘌呤(8-OHdG)、中樞神經(jīng)特異性蛋白(S100β)；采用神經(jīng)功能損傷評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)價(jià)患者肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、意識(shí)等10個(gè)維度，單項(xiàng)10分，共100分，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)功能損傷程度越小。④對(duì)比兩組治療前、治療1周后炎性因子：采用ELISA法檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-8。⑤比較兩組治療3個(gè)月后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括顱內(nèi)再出血、血管閉塞、心律失常、再灌注損傷等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療有效率89.09%顯著高于對(duì)照組74.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前兩組Qm、Vm、R、CP、η水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療1周后，兩組Qm、Vm水平均上升，研究組顯著高于對(duì)照組，R、CP、η水平均下降，研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(± s)

2.3 兩組神經(jīng)功能損傷程度比較

治療前兩組NSE、MDA、8-OHdG、S100β、NIHSS水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組NSE、MDA、8-OHdG、S100β、NIHSS水平均下降，且研究組各指標(biāo)變化幅度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能損傷程度比較(± s)

2.4 兩組炎性因子水平比較

治療前兩組TNF-α、CRP、IL-8、IL-6比 較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組TNF-α、CRP、IL-8、IL-6水平均下降，研究組各指標(biāo)改善程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組炎性因子水平比較(± s)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后3個(gè)月，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率7.28%低于對(duì)照組21.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

ACI主要是由心源性栓塞、腦大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞引起，ACI發(fā)病急驟，有很高的致死率、致殘率，患者大腦動(dòng)脈表現(xiàn)為狹窄堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺血性壞死，發(fā)病后，患者神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙，生活自理能力變差，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為腦疝及腦死亡，給患者及家庭均造成沉重負(fù)擔(dān)。

近年來(lái)，隨著生活方式的改變及人口老齡化，急性腦梗死發(fā)病率逐年呈升高趨勢(shì)，發(fā)病人群亦逐漸年輕化。有研究表明，在ACI發(fā)病6h內(nèi)使缺血區(qū)血液供應(yīng)恢復(fù)能最大限度控制病情進(jìn)展及促進(jìn)恢復(fù)神經(jīng)功能，能顯著提高患者預(yù)后效果。血管系統(tǒng)介入治療ACI見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、毒副作用小，是臨床目前常用的治療手段，但操作不當(dāng)易引發(fā)出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。靜脈溶栓治療可有效開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)腦血流，挽救瀕死缺血半暗帶，減輕局部缺血引起的神經(jīng)功能損傷。本研究結(jié)果顯示，研究組治療效率顯著高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提示尿激酶可明顯改善患者腦梗死癥狀，預(yù)后效果更佳。8-OHdG水平是反映神經(jīng)組織氧化損傷程度的重要指標(biāo)，MDA是神經(jīng)細(xì)胞核酸氧化產(chǎn)物，8-OHdG、MDA水平升高，反映神經(jīng)細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài)。因此，8-OHdG、MDA、S100β、NSE均為神經(jīng)細(xì)胞損傷標(biāo)志物。尿激酶是靜脈溶栓常用的一種藥物，對(duì)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)有激活作用，從而使纖維蛋白形成纖溶酶，且不存在抗原體，可有效溶解血栓，恢復(fù)血液供應(yīng)，并減輕腦組織損傷，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，研究組Qm、Vm水平顯著高于對(duì)照組，R、CP、η、NSE、8-OHdG、S100β、MDA水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說(shuō)明在治療過(guò)程中血流速度和血流量得到明顯改善，從而對(duì)患者的血流指標(biāo)得到改善。NSE是神經(jīng)元特異性蛋白，可參與糖酵解，S100β是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞特異性蛋白，大量存在于中樞神經(jīng)細(xì)胞，ACI發(fā)生時(shí)，神經(jīng)組織缺血破損，NSE、S100β可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入血液，可反映神經(jīng)功能受損程度，在治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)得到顯著的改善和恢復(fù)，進(jìn)一步證實(shí)尿激酶有利于血栓溶解，恢復(fù)神經(jīng)功能。

ACI發(fā)生時(shí)，神經(jīng)元易缺氧缺血，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)功能受損。CRP是由肝臟合成，機(jī)體感染或組織損傷時(shí)，肝組織內(nèi)CRP含量會(huì)明顯升高。TNF-α為機(jī)體常見(jiàn)炎性因子，TNF-α水平增高，反映患者體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)或神經(jīng)元損傷。IL-8是一種趨化因子，可增加中性粒細(xì)胞數(shù)量，激發(fā)其活性釋放溶酶體酶及超氧化物。IL-6是中樞性調(diào)節(jié)因子，IL-6水平升高反映患者機(jī)體氧化應(yīng)力加重。TNF-α、CRP、IL-8、IL-6均與疾病進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)。尿激酶可作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解凝血因子，有效恢復(fù)腦內(nèi)動(dòng)脈供血，改善腦部缺氧、缺血狀態(tài)，減輕炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，研究組TNF-α、CRP、IL-8、IL-6水平較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，治療后，兩組TNF-α、CRP、IL-8、IL-6水平均下降，研究組各指標(biāo)改善程度顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明在尿激酶的作用下，患者體內(nèi)炎癥得到充分的緩解并消除，加速康復(fù)進(jìn)程，提示尿激酶能恢復(fù)神經(jīng)功能，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，尿激酶靜脈溶栓治療ACI合并微出血能提高治療效果、改善神經(jīng)功能，預(yù)后效果更佳。