韋麗鶴，賀會杰

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 3號樓接診處，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

乳腺癌是女性群體中發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤疾病，化療能遏制腫瘤生長，消滅腫瘤細(xì)胞，是一種有效治療方法。靜脈輸液港是一種完全植入于皮下可供長期留于體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要有供穿刺的注射座和靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)組成，可為患者提供長期、安全的輸液途徑，避免多次穿刺為患者造成身心痛苦。但靜脈輸液港化療期間易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此需給予高質(zhì)量護(hù)理。計(jì)劃實(shí)施確認(rèn)處置(PDCA)護(hù)理程序是一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型，包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)的四個(gè)循環(huán)反復(fù)的步驟，主要分為計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置四個(gè)步驟，形成一個(gè)閉式循環(huán)，能使護(hù)理質(zhì)量得到不斷提升，全面改善護(hù)理效果。本研究將基于PDCA程序的護(hù)理模式應(yīng)用于乳腺癌靜脈輸液港化療患者，旨在觀察護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2019年12月至2020年12月乳腺癌靜脈輸液港化療患者99例，應(yīng)用簡單隨機(jī)化分組方法，將符合標(biāo)準(zhǔn)患者按照1:1分配，依據(jù)就診順序排序1～99，每位患者賦予1位隨機(jī)數(shù)，而后將隨機(jī)數(shù)依據(jù)大小依次排序，隨機(jī)數(shù)序號為1～50號者為觀察組，51～99號者為對照組。觀察組49例，年齡32～64歲，平均(48.37±7.65)歲，病程3～17個(gè)月，平均(10.34±3.26)個(gè)月，臨床分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期17例、Ⅲ期15例、Ⅳ期5例；對照組50例，年齡33～66歲，平均(49.41±7.94)歲，病程3～18個(gè)月，平均(10.71±3.54)個(gè)月，臨床分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期15例、Ⅲ期16例、Ⅳ期6例。兩組年齡、病程及臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)乳腺鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)鈣化灶，乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊，組織活檢結(jié)果為陽性；(2)目前均處于化療階段；(3)臨床資料完整；(4)均采用靜脈輸液港方式化療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)認(rèn)知障礙患者；(2)患有嚴(yán)重精神疾??；(3)凝血功能障礙患者；(4)存在視力、聽覺功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采取常規(guī)護(hù)理，置管前詳細(xì)告知患者靜脈輸液港的植入方式、作用、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，向患者解釋穿刺時(shí)會有輕微的疼痛,必要時(shí)可使用表面麻醉劑，注意觀察患者置管附近皮膚的反應(yīng)及各種并發(fā)癥，及時(shí)予以防治措施。

1.3.2 觀察組

給予PDCA程序的護(hù)理干預(yù)策略。(1)成立PDCA質(zhì)量改進(jìn)小組，成員包括科室護(hù)士長、若干護(hù)士，小組成員均經(jīng)過靜脈輸液港化療專業(yè)知識培訓(xùn)，且熟悉了解PDCA模式的應(yīng)用方法。(2)計(jì)劃：包括分析現(xiàn)狀、找出問題、探討各種影響因素、找出主要影響因素、針對主要影響因素制定計(jì)劃等步驟，護(hù)理人員與患者進(jìn)行面談，評估患者對靜脈輸液港的了解程度，了解患者詳細(xì)病情資料，充分結(jié)合患者需求、能力，醫(yī)院實(shí)際情況等為患者制定合理的護(hù)理方案，并為患者講解護(hù)理方案的時(shí)間、步驟、方法、需配合事項(xiàng)等。(3)實(shí)施：根據(jù)制定的計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施干預(yù)。①關(guān)于靜脈輸液港化療的認(rèn)知提升。由PDCA質(zhì)量改進(jìn)小組組織一次靜脈輸液港化療相關(guān)的知識教育講座，邀請專業(yè)醫(yī)生采用視頻、PPT等多種形式，為患者講解靜脈輸液港的優(yōu)勢、作用、必要性，使化療患者認(rèn)識到靜脈輸液港的益處。同時(shí)由護(hù)士長為患者講解靜脈輸液港的植入方式、患者日常需做哪些維護(hù)工作、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等內(nèi)容，全面提升患者認(rèn)知。②靜脈輸液港的日常維護(hù)：在每次輸液前、后輸注血液、TPN、化療藥、甘露醇、脂肪乳后前后、兩組液體不相容或容易形成結(jié)晶時(shí)進(jìn)行沖管，治療間歇期4周/次；更換敷料時(shí)對針翼下方嚴(yán)格消毒；采用10 mL以上注射器給予生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管、肝素鹽水(100 u/mL)3～5 mL正壓封管；當(dāng)注入的肝素鹽水剩下最后0.5mL時(shí)即開始拔針，推薦兩人合作，一人推注，一人拔針，拔針時(shí)用兩指固定泵體拔針應(yīng)輕柔，防止血液返流而發(fā)生導(dǎo)管堵塞；叮囑患者日常避免劇烈運(yùn)動，禁止壓迫輸液港。穿衣服時(shí)以寬松舒適衣物為主，避免摩擦靜脈輸液座。叮囑患者遵照醫(yī)囑定期入院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。生活中避免使用同側(cè)手臂提重物或過度活動，沐浴過程中注意保護(hù)穿刺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)紅腫、疼痛等現(xiàn)象及時(shí)入院復(fù)診進(jìn)行專業(yè)治療。③相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理。可能出現(xiàn)置管部位疼痛、靜脈外滲等現(xiàn)象，根據(jù)醫(yī)囑給予冷敷、熱敷、中藥濕敷等措施，幫助緩解。置管一段時(shí)間后患者可能出現(xiàn)感染、靜脈炎現(xiàn)象，日常注意觀察患者體溫、置管部位皮膚的疼痛及紅腫現(xiàn)象，及時(shí)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，若無法緩解，及時(shí)將輸液港取出?；颊呙看位煏r(shí)檢查患者導(dǎo)管的暢通情況，若出現(xiàn)栓塞、滑脫，進(jìn)行脈沖式?jīng)_管或血栓溶解酶處理，避免導(dǎo)管長期堵塞引起導(dǎo)管血栓和感染。(4)確認(rèn)：檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果，每次患者入院化療時(shí)護(hù)理人員細(xì)心檢查患者的日常維護(hù)情況，評估護(hù)理過程和結(jié)果，了解患者在日常維護(hù)中出現(xiàn)問題，幫助患者分析產(chǎn)生原因。(5)處置：總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，把未解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。依據(jù)患者對靜脈輸液港的維護(hù)情況及所出現(xiàn)問題，及時(shí)組內(nèi)開會討論，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整護(hù)理方案，完善護(hù)理程序，為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)。兩組均護(hù)理至患者化療結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 負(fù)性情緒

干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評價(jià)兩組患者負(fù)性情緒，量表均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目按照癥狀出現(xiàn)頻度分為4個(gè)等級，若是正向評分題依次為1～4分，反向評分題依次評分4～1分，20個(gè)條目得分相加得到總分后，再通過相關(guān)公式換算為標(biāo)準(zhǔn)分，分值越高，患者負(fù)性情緒程度越嚴(yán)重。量表評估一致性信度Cronbach's α分別為0.92、0.97，效度系數(shù)為0.91、0.95。

1.4.2 自護(hù)能力

干預(yù)前后采用自護(hù)能力測定量表(ESCA)評估兩組患者自護(hù)能力，包括自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、健康知識4項(xiàng)，共43個(gè)條目，每個(gè)0～4分，總分172分，評分與自護(hù)能力呈正相關(guān)性。本量表評估一致性信度Cronbach's α為0.96，效度系數(shù)為0.93。

1.4.3 自我感受負(fù)擔(dān)

干預(yù)前后采用癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBSCP)評價(jià)兩組患者自我感受負(fù)擔(dān)，包含照護(hù)負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)/家庭負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、治療負(fù)擔(dān)4個(gè)維度，共21個(gè)條目，采用1～5評分制，總分21～105分，評分與患者負(fù)擔(dān)感呈正相關(guān)性。本量表評估一致性信度Cronbach's α為0.92，效度系數(shù)為0.86。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間靜脈炎、導(dǎo)管滑脫、感染、導(dǎo)管血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4.5 護(hù)理工作滿意度

采用自制護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表評價(jià)，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本問卷評估一致性信度Cronbach's α為0.92，效度系數(shù)為0.82。調(diào)查表分值0～100分，＞90分為非常滿意；80～90分為較滿意；60～79分為滿意；＜60分為不滿意。非常滿意、較滿意及滿意計(jì)入護(hù)理工作滿意度。本調(diào)查表評估一致性信度Cronbach's α為0.90，效度系數(shù)為0.89。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組負(fù)性情緒評分比較

兩組干預(yù)前SAS、SDS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；觀察組干預(yù)后SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組負(fù)性情緒評分比較(± s)

2.2 兩組自護(hù)能力、自我感受負(fù)擔(dān)比較

兩組干預(yù)前ESCA、SPBS-CP評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后觀察組ESCA評分高于對照組，SPBS-CP評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組自護(hù)能力、自我感受負(fù)擔(dān)比較(± s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.00%低于對照組26.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組護(hù)理工作滿意度比較

觀察組護(hù)理工作滿意度98.00%高于對照組83.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌目前發(fā)病機(jī)制尚未明確，據(jù)研究表示，可能與免疫能力、神經(jīng)功能、遺傳因素等互相作用有關(guān)?；熓侨橄侔┗颊叩闹匾委熓侄?，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，靜脈輸液港已廣泛應(yīng)用于化療患者，但仍需護(hù)理人員加強(qiáng)輸液港的護(hù)理工作，改善輸液港應(yīng)用效果。

PDCA護(hù)理模式是質(zhì)量管理專家戴明所提出的一種質(zhì)量改善模式，目的在于提高一切管理活動的質(zhì)量和效益，目前在我國臨床護(hù)理工作中已展開應(yīng)用，腦卒中后氣管切開患者采用PDCA護(hù)理模式干預(yù)后，患者肺部感染率明顯降低，老年股骨骨折術(shù)后患者采用PDCA護(hù)理模式干預(yù)后，患者疾病管理能力增強(qiáng)，康復(fù)效果顯著提升。本研究將PDCA護(hù)理模式應(yīng)用于腺癌靜脈輸液港化療患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者自護(hù)能力提升，并發(fā)癥減少，自我負(fù)擔(dān)感降低，證實(shí)PDCA護(hù)理模式具有良好護(hù)理效果。本研究根據(jù)PDCA護(hù)理模式的計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、處置4個(gè)護(hù)理步驟，在詳細(xì)了解患者資料并對患者實(shí)施認(rèn)知評估后，依據(jù)患者實(shí)際情況制定出切實(shí)可行的護(hù)理方案，從患者靜脈輸液港認(rèn)知提升、日常維護(hù)、并發(fā)癥管理三方面著手對患者展開多方位護(hù)理，患者認(rèn)知提升后，不僅能深刻認(rèn)識到靜脈輸液港的優(yōu)勢，還能認(rèn)識到化療對疾病的作用，有助于提高患者治療信心，降低其自我負(fù)擔(dān)感。護(hù)理人員詳細(xì)教導(dǎo)患者日常維護(hù)方法，采取各種措施降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能提高輸液港的應(yīng)用效果，為患者帶去便利，還能提高患者的自護(hù)能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者健康水平。本研究結(jié)果還顯示，患者對PDCA護(hù)理模式的滿意度更高，可能與護(hù)理人員的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和靜脈輸液港應(yīng)用效果提升等有密切關(guān)系。

綜上所述，以PDCA護(hù)理模式干預(yù)乳腺癌靜脈輸液港化療患者可減少并發(fā)癥，提高患者滿意度，還能增強(qiáng)患者自護(hù)能力，減輕其自我負(fù)擔(dān)感。