徐騰飛

(永城市人民醫(yī)院 疼痛科，河南 商丘 476600)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以炎性滑膜炎為主的風(fēng)濕免疫性疾病，患者主要表現(xiàn)為晨僵、手足腕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等，對(duì)其正常生活造成一定干擾，此種疾病還會(huì)影響患者運(yùn)動(dòng)功能、累及心臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)等，若未及時(shí)進(jìn)行治療，則會(huì)引發(fā)貧血、心包炎、干燥綜合征等并發(fā)癥，對(duì)其身體健康與生命安全造成極大威脅。臨床治療此種疾病，多以藥物、手術(shù)治療為主，并結(jié)合相應(yīng)的理療，但多數(shù)患者治療1年以上病情仍未改善，發(fā)展為難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療具有一定困難，近些年來(lái)，該疾病發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量，因此，尋求一種更有效的治療方法非常有必要。血漿置換(PE)是近年臨床用于救治肝衰竭、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)等急危重癥的重要手段，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，給予難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者藥物聯(lián)合PE治療，可顯著改善患者炎性因子水平，緩解患者疼痛程度，為進(jìn)一步探討藥物聯(lián)合PE治療該疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者選擇本院收治的難治性類風(fēng)濕患者的臨床資料進(jìn)行相應(yīng)分析，具體如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇永城市人民醫(yī)院2018年5月至2019年5月期間收治的難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例進(jìn)行分析，按照入院先后時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組兩個(gè)組別，其中對(duì)照組40例，單純服用藥物治療，觀察組40例，采用藥物聯(lián)合PE治療，對(duì)照組男性22例、女性18例，年齡最小38歲、最大60歲，平均年齡為(49.00±3.50)歲，病程最短1年，最長(zhǎng)3年，平均病程為(2.00±0.50)年；觀察組男性23例、女性17例，年齡最小39歲、最大61歲，平均年齡為(50.00±4.00)歲，病程最短1年，最長(zhǎng)4年，平均病程為(2.50±0.50)年；對(duì)照組與觀察組一般資料(性別、平均年齡以及平均病程等)進(jìn)行比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，并且符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)已經(jīng)過(guò)1年治療，病情仍處于活動(dòng)狀態(tài)者；(3)具有晨僵、手足腕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等臨床癥狀者；(4)均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屬于其他類型關(guān)節(jié)炎，如結(jié)核性、化膿性骨關(guān)節(jié)炎者；(2)合并重要臟器(心、肺等)疾病者；(3)合并嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙疾病者；(4)明確拒絕研究，或已參與其他臨床研究者。

1.2 方法

對(duì)照組：給予患者甲氨蝶呤片(生產(chǎn)企業(yè)：湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19983205，規(guī)格：2.5 mg*16片)進(jìn)行口服，每次服用劑量10mg，每周1次；給予來(lái)氟米特(生產(chǎn)企業(yè)：蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格：10 mg*10片/盒)進(jìn)行口服，每次20 mg，每天1次；給予塞來(lái)昔布(生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司分裝，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：0.2 g*6粒)進(jìn)行口服，每次200 mg，每天2次，持續(xù)治療2個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PE治療：給予甲氨蝶呤進(jìn)行口服，每周1次，每次10 mg，聯(lián)合PE。PE治療方法：隔天治療一次，共治療3次，PE術(shù)前，對(duì)其雙側(cè)肘前靜脈進(jìn)行穿刺，并放置留置針，建立血管通道，每次置換40～50 mL/kg，選擇新鮮冰凍的40 mL/kg血漿作為置換液，每次血漿置換量為2 500 mL左右，選擇枸緣酸鈉抗凝劑進(jìn)行抗凝，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)防過(guò)敏措施，給予患者5 mg地塞米松，進(jìn)行血漿置換時(shí)，給予患者20 mL葡萄糖酸鈣進(jìn)行靜脈滴注，速度緩慢，以有效預(yù)防患者出現(xiàn)低鈣情況，將血流速度控制在每分鐘30～50 mL，置換時(shí)間保持在一個(gè)半小時(shí)到兩個(gè)半小時(shí)之間，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后炎性因子水平，包括白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，同時(shí)比較兩組治療前后的疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)疾病指數(shù)(DAS28)、類風(fēng)濕因子(RF)以及治療有效率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

炎性因子水平判定標(biāo)準(zhǔn)：晨起空腹下采血，經(jīng)離心機(jī)(轉(zhuǎn)速：3000 r/min)離心后獲取上層血清樣本，并使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子水平進(jìn)行檢測(cè)，細(xì)胞儀檢測(cè)類風(fēng)濕因子，并比較檢測(cè)結(jié)果。

疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)：選擇視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，畫(huà)一長(zhǎng)度為10 cm的直線，0表示無(wú)痛，10表示疼痛難忍，由患者根據(jù)自身感受對(duì)自己疼痛程度進(jìn)行判定，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛程度越嚴(yán)重。

關(guān)節(jié)活動(dòng)疾病指數(shù)判定標(biāo)準(zhǔn)：采用DAS28評(píng)分系統(tǒng)，分值在2.6分以下表示有所緩解；分值處于2.6～3.2分，表示可進(jìn)行低度活動(dòng)；分值3.3～5.0分，表示可進(jìn)行中度活動(dòng)；分值在5分以上，表示可進(jìn)行高度活動(dòng)。

治療有效率判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：晨僵、手足腕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等臨床癥狀消失，炎性因子水平改善程度、疼痛程度緩解80%以上。有效：晨僵時(shí)間縮短，手足腕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等臨床癥狀改善，炎性因子水平、疼痛程度改善50%～79%。無(wú)效：晨僵、手足腕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等臨床未發(fā)生任何變化，炎性因子水平為改善，疼痛程度未緩解。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎性因子水平比較

治療前，對(duì)照組與觀察組患者血清IL-4、IL-10、CRP以及TNF-α等炎性因子水平進(jìn)行對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組上述4項(xiàng)炎性因子水平相較于治療前均有不同程度的下調(diào)，且對(duì)照組與觀察組IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子水平進(jìn)行對(duì)比，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較(± s)

2.2 兩組治療前后疼痛評(píng)分、DAS28評(píng)分、RF值比較

治療前，對(duì)照組與觀察組疼痛程度評(píng)分、DAS28評(píng)分以及RF值進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組該3項(xiàng)觀察指標(biāo)均有不同程度的改善，且對(duì)照組與觀察組疼痛程度評(píng)分、DAS28評(píng)分、RF值進(jìn)行對(duì)比，觀察組疼痛程度評(píng)分、RF值更低，DAS28評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后疼痛評(píng)分、DAS28評(píng)分、RF值比較(± s)

2.3 兩組患者治療有效率比較

對(duì)照組與觀察組記錄的治療有效率分別為85.00%(34/40)與97.50%(39/40)，組間進(jìn)行對(duì)比，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療有效率比較[n(%)]

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前已知體液免疫、細(xì)胞免疫等因素都會(huì)導(dǎo)致此種疾病，對(duì)于緩解患者疼痛感，改善此種疾病癥狀，臨床常進(jìn)行藥物治療，常用藥物為甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、塞來(lái)昔布等，對(duì)于改善病情具有一定療效。其中甲氨蝶呤是抗葉酸類抗腫瘤藥，其作用機(jī)制為：通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶，對(duì)于腫瘤細(xì)胞的合成起到阻礙作用，從而有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖；對(duì)于滑膜刺激因子的釋放具有抑制作用，可起到免疫抑制、抗炎等作用，有效抑制關(guān)節(jié)滑膜炎，最終起到減緩骨關(guān)節(jié)的侵蝕的作用。但此種藥物長(zhǎng)期使用，部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、胃炎腹瀉等不良反應(yīng)，影響治療效果。來(lái)氟米特屬于一種異唑類免疫調(diào)節(jié)劑，可以起到抗增殖活性的作用，對(duì)于二氫乳清酸脫氫酶的活性具有抑制作用，對(duì)活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成具有一定影響，但此種藥物也會(huì)引起惡心、腹瀉、感染等不良反應(yīng)。塞來(lái)昔布屬于新一代非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物，可以起到抗炎癥、鎮(zhèn)痛的效果，并且胃腸道不良反應(yīng)較低，對(duì)于改善患者病情具有一定效果。但研究實(shí)踐顯示，單純對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行藥物治療，療效并不十分顯著。

臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，藥物聯(lián)合血漿置換(PE)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果顯著。PE能夠通過(guò)搭建的血液回路，導(dǎo)出體內(nèi)血液，并在體外血細(xì)胞分離機(jī)的輔助下，將血漿分離、棄去，再將剩下的血細(xì)胞成分以及新鮮血漿、平衡液等量導(dǎo)入人體，由此達(dá)到清除自身抗體、炎性介質(zhì)因子等致病物質(zhì)的作用。本研究顯示，治療后，觀察組IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子水平較治療前下降，這表明通過(guò)血漿置換，可起到減輕患者病理?yè)p害、清除致病物質(zhì)的目的與效果，改善炎性因子水平。本研究治療組有效率明顯高于對(duì)照組，這表明對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用藥物聯(lián)合PE治療，可顯著提高療效。周濤等，“藥物聯(lián)合血漿置換治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察”中研究得出：“80例難治性RA患者經(jīng)PE治療后效果顯著，炎癥指標(biāo)、DAS28等均明顯改善”，此結(jié)論可以說(shuō)明藥物聯(lián)合血漿置換治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，可以顯著降低關(guān)節(jié)活動(dòng)指數(shù)，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。此外，盧偉偉等人通過(guò)研究得出數(shù)據(jù)顯示：治療后，對(duì)照組疼痛評(píng)分為(4.5±1.2)分，PE治療組為(2.5±0.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療后疼痛程度、DAS28較治療前有緩解。究其原因，血漿置換是一種最為常見(jiàn)的體外循環(huán)血液凈化療法，該療法不會(huì)對(duì)患者造成較大疼痛感，且會(huì)使其病癥及時(shí)改善，緩解疼痛。這與盧偉偉等人相關(guān)研究具有一致性，但本文研究增加了IL-4、IL-10、CRP、TNF-α等炎性因子指標(biāo)，討論更加全面。

綜上所述，對(duì)難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用藥物聯(lián)合PE治療可顯著改善炎性因子水平，緩解疼痛程度，具有良好的臨床價(jià)值。