孫曉，張保安，張盾盾，劉強(qiáng)，熊小云，楊曼，段春天，劉會星

(河南省直第三人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

隨著醫(yī)療技術(shù)與手段的發(fā)展，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，極大地改善了患者生活質(zhì)量與軀體功能，受到廣泛好評。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床治療中有著顯著效果，但患者在術(shù)后有一定幾率發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)，具有較高的致死致殘率，不利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。DVT作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥，其威脅在于是肺栓塞的高危獨(dú)立因素，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者因自身身體機(jī)能、手術(shù)侵襲操作以及術(shù)后長期臥床等原因，體內(nèi)血管長期處于高凝狀態(tài)，出現(xiàn)DVT風(fēng)險顯著升高。因此，在術(shù)后對患者進(jìn)行相應(yīng)預(yù)防治療具有重要意義。傳統(tǒng)西藥治療運(yùn)用較為廣泛，但有一定的不良反應(yīng)，治療效果較差。中醫(yī)對于手術(shù)或者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下調(diào)整有悠久的實踐歷史，且有資料顯示，補(bǔ)陽還五湯的使用，能夠改善患者的凝血功能，有效預(yù)防DVT的發(fā)生，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本文通過對120例相關(guān)疾病患者進(jìn)行研究，對補(bǔ)陽還五湯對此類患者臨床應(yīng)用價值進(jìn)行探討，結(jié)果顯示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取在河南省直第三人民醫(yī)院接受治療的全膝關(guān)節(jié)置換患者120例，研究開展時間：2018年3月至2020年3月，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組患者60例。對照組男女患者分別為37例、23例，年齡46～76歲，平均(68.77±3.26)歲，病程1～7年，平均(3.06±0.51)年。觀察組男女患者分別為38例、22例，年齡在45～75歲，平均(67.82±2.91)歲，病程1～8年，平均(3.10±0.55)年。兩組患者在性別、年齡、病程等上述一般資料對比，納入統(tǒng)計學(xué)軟件發(fā)現(xiàn)結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異(＞0.05)，可以進(jìn)行比較。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。②臨床資料完整。③首次單側(cè)進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；④患者及其家屬對本次研究知情同意并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常。②發(fā)生DVT。③對本研究中使用藥物或所含成分存在過敏史。④合并惡性腫瘤的發(fā)生。⑤患有嚴(yán)重精神類疾病。⑥依從性較差。⑦6個月內(nèi)有肝素或抗凝劑的使用史。⑧自身存在高血壓、糖尿病或者心腦血管病病史。⑨存在有貧血癥狀或者血液腫瘤，難以耐受手術(shù)治療。

1.3 治療方法

兩組患者均采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，對照組術(shù)后使用傳統(tǒng)西藥進(jìn)行康復(fù)治療，具體操作如下：①給予患者抗生素進(jìn)行抗感染治療。②止痛治療使用布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10900089)進(jìn)行口服，藥物使用劑量為1粒/次，使用頻率為2次/d，早、晚飯后服用。③抗凝治療使用利伐沙班片(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20193225)進(jìn)行口服，藥物使用劑量為10 mg/次，使用頻率為1次/d。④為了預(yù)防DVT，可以使用肢體氣壓泵進(jìn)行輔助治療。觀察組術(shù)后使用補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行治療，按照處方將生黃芪40 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、赤芍10 g、當(dāng)歸10 g、紅花5 g、地龍5 g、桃仁5 g、川芎5 g加入500 mL水中進(jìn)行煎制，直至得到200 mL藥液，倒出藥液，另外加入200 mL水進(jìn)行煎制，直至得到100 mL藥液，將兩次所得到的藥液進(jìn)行充分混合，早、晚兩次飯后服用。兩組治療時間相同，均為2周。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組凝血功能指標(biāo)。使用全自動生化分析儀，型號為BS-300，在兩組患者治療前與治療后2周對D-二聚體(D-D)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)等指標(biāo)水平進(jìn)行測定。②治療前及治療后2周對比兩組膝關(guān)節(jié)功能。采用膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(HSS)對兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，得分情況與患者膝關(guān)節(jié)功能成正比。③對比兩組治療期間不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、皮下出血等)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

治療前，對比兩組凝血功能各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后觀察組患者D-二聚體(D-D)指標(biāo)低于對照組，活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較(± s)

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組治療前對膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能評價分?jǐn)?shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較(± s)

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間觀察組患者不良反應(yīng)事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

DVT是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療典型嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不能及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施進(jìn)行治療以控制病情惡化，可引發(fā)嚴(yán)重后果，致殘致死率高，當(dāng)前對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后出現(xiàn)DVT的相關(guān)機(jī)制展開了全面而深入的研究，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論當(dāng)中，認(rèn)為血管內(nèi)膜受損、靜脈血流緩慢以及血液高凝狀態(tài)等是主要原因。血管內(nèi)膜受損后動靜脈內(nèi)膜自身的生理性抗凝機(jī)制產(chǎn)生異常，直接導(dǎo)致血小板粘附在血管破損位置，另一方面下肢靜脈回流受阻還會影響血流旋渦的正常血流狀態(tài)從而誘發(fā)血栓；靜脈血流緩慢出現(xiàn)的原因在于患者術(shù)后需要長期臥床制動休息，影響血流自身的抗凝效果，刺激局部凝血因子的增加；血液高凝狀態(tài)是因為術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，促使出現(xiàn)血液濃縮?；谏鲜隼碚摚嗅t(yī)也對外科手術(shù)治療患者產(chǎn)生DVT的機(jī)制進(jìn)行研究，認(rèn)為術(shù)后久臥傷氣，手術(shù)侵襲操作及術(shù)中出血進(jìn)一步損傷機(jī)體正氣，因血脫而出現(xiàn)氣虛。氣為血帥，血為氣母，氣虛則推動無力，無以攝血，血行緩慢則致瘀血，痹阻絡(luò)道，脈絡(luò)滯塞，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，流注下肢則腫。對病理機(jī)制進(jìn)行整理后歸納如下：瘀血內(nèi)阻，阻礙氣機(jī)，氣不得行，津液輸布受阻而導(dǎo)致氣滯血瘀，提出對此類患者的干預(yù)原則在于補(bǔ)氣活血。

廣大臨床醫(yī)生一直在探索如何于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期中采取有效措施來預(yù)防深靜脈血栓。一般情況下西醫(yī)對于患者所采取的措施中，術(shù)中設(shè)置止血帶壓力來防止產(chǎn)生壓力過高的情況，盡量縮短止血帶在手術(shù)過程使用的時間，術(shù)中操作盡量輕柔，安裝假體之后緩慢放氣來降低出現(xiàn)缺血再灌注損傷風(fēng)險，從而減少靜脈內(nèi)膜受損風(fēng)險。術(shù)后輔以靜脈泵以及早期肌肉功能鍛煉來改善靜脈血流緩慢的情況。同時輔以相關(guān)藥物治療，利伐沙班片屬于高效抑制Xa因子藥物，有極高的Xa活性生物利用度，在本研究中接受西醫(yī)治療的對照組患者，在術(shù)后其D-D較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，APTT、PT有所延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，說明了西醫(yī)治療方案在調(diào)整血凝狀態(tài)中具有一定的臨床價值，且膝關(guān)節(jié)功能也有所提升，可知各項措施極大程度降低了術(shù)后機(jī)體狀態(tài)對于手術(shù)治療的負(fù)面影響，但在蔡一強(qiáng)研究中單純應(yīng)用西醫(yī)干預(yù)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)DVT的概率顯著高于聯(lián)合中藥方劑補(bǔ)陽還五湯患者，明確提出中西醫(yī)結(jié)合方式對于患者的臨床應(yīng)用價值。

早期預(yù)防DVT的發(fā)生對患者的康復(fù)治療有著重要的臨床價值。傳統(tǒng)西藥治療雖然取得了一定效果，但存在較大問題，藥物的使用對患者造成負(fù)擔(dān)，容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生，肢體氣壓泵的使用花費(fèi)較高，性價比較低。中醫(yī)在治療中遵循活血、化瘀、益氣、補(bǔ)血等原則，對患者術(shù)后恢復(fù)有著較好效果。補(bǔ)陽還五湯是中醫(yī)常用的益氣活血良方，具備益氣活血、通絡(luò)化瘀的效能。補(bǔ)陽還五湯中，黃芪可補(bǔ)氣固表，祛瘀而不傷正，是整個藥方中的君藥，川芎能夠補(bǔ)氣、活血；地龍能夠疏通經(jīng)絡(luò)，紅花活血、桃仁化瘀，藥物聯(lián)合使用可能起到良好益氣補(bǔ)血的作用。經(jīng)藥理學(xué)研究，當(dāng)歸、地龍、黃芪、川芎的使用可以有效擴(kuò)張血管、防止血小板的聚集、促進(jìn)血流循環(huán)。

本研究中，治療后D-D指標(biāo)有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，APTT、PT指標(biāo)均有所延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與對照組相比，觀察組D-D指標(biāo)更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，APTT、PT指標(biāo)更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，表明補(bǔ)陽還五湯的使用能夠有效改善患者的凝血功能。經(jīng)過治療后，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分均得到明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；對兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，對照組與觀察組分別為18.33%、1.67%，與對照組相比，觀察組有著更低的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。在相關(guān)研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者血漿D-D短時間內(nèi)會明顯升高，這說明了侵襲手術(shù)治療情況下患者的血液會進(jìn)入高凝狀態(tài)，且還合并有纖溶亢進(jìn)變化，而在本研究中兩組患者術(shù)后D-D有所下降，也說明了所采取的措施有效地避免了血液高凝的風(fēng)險，而觀察組患者的指標(biāo)相對更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。輔以補(bǔ)陽還五湯中，黃芪、紅花、桃仁等經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究中確認(rèn)可降低血壓，擴(kuò)張外周血管，強(qiáng)化肢體的血流量功能，同時還明確對于凝血時間有延長作用，可抑制血小板聚集。而所用當(dāng)歸能夠抑制血小板聚集來達(dá)到抗凝效果，還能夠調(diào)整血漿當(dāng)中的FIB濃度，強(qiáng)化存在于細(xì)胞表面的電荷來加快細(xì)胞的聚合及解散速度，降低血液黏度，有突出的抗血栓效果。川芎坑狗有效降低血小板的表面活性，抑制血小板聚集速度，延長凝血時間，降低血液黏度來發(fā)揮抗凝、防止形成血栓的效果。同時近來還發(fā)現(xiàn)了應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯能夠加快患者術(shù)后炎癥因子下調(diào)速度。中西醫(yī)結(jié)合治療下觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能有了更加顯著的恢復(fù)表現(xiàn)，究其原因和補(bǔ)陽還五湯自身刺激局部肌肉功能恢復(fù)有一定聯(lián)系，因為所用藥材當(dāng)中川芎、紅花等都有活血化瘀作用，可加快局部的微循環(huán)改善速度，強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的血供狀態(tài)，與西醫(yī)方案相配合發(fā)揮理想的協(xié)同效果。

綜上所述，補(bǔ)陽還五湯在全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后治療中的應(yīng)用，一方面，能夠改善凝血功能、降低不良反應(yīng)發(fā)生率；另一方面對患者膝關(guān)節(jié)功能改善起著一定促進(jìn)作用。