史鈺清

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450018)

小兒復(fù)雜先天性心臟病是一種嚴(yán)重的心血管疾病，引發(fā)該疾病發(fā)生的致病因素有多種，如母親懷孕期間受病毒感染、母親在妊娠期間抽煙、酗酒或吸食毒品、母親患有苯丙酮尿癥、糖尿病等慢性疾病、遺傳因素(包含單一基因突變、多基因病變和先天性代謝紊亂、染色體易位與畸變等)。心臟手術(shù)的操作環(huán)境多為20～25℃左右深低溫或28℃左右低溫環(huán)境，再加上患兒基礎(chǔ)體重低、發(fā)育落后、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差、病情復(fù)雜、外界環(huán)境溫度易影響其丘腦下部和大腦皮質(zhì)的體溫調(diào)節(jié)中樞功能作用及手術(shù)侵襲操作等因素的影響，常易導(dǎo)致其圍手術(shù)期發(fā)生低體溫現(xiàn)象，低體溫不僅會(huì)引發(fā)患兒在手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)一系列不良應(yīng)激反應(yīng)，從而影響其手術(shù)治療效果，同時(shí)還會(huì)增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此還需要臨床在手術(shù)過(guò)程中采取有效的保溫護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。既往，臨床多采用調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度和給患兒暴露肢體加蓋衣物等常規(guī)保溫護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，雖有一定的效果，但是常規(guī)保溫護(hù)理效果具有一定的局限性，熊英等人指出，復(fù)合式保溫護(hù)理在小兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后具有良好的應(yīng)用效果。但是，其采用的復(fù)合式保溫護(hù)理為取體腔外保溫聯(lián)合體腔內(nèi)直接加熱，也即給患兒加蓋外套或預(yù)熱好的棉被進(jìn)行體腔外保溫，體腔內(nèi)直接加熱則是給患兒輸注液體或使用沖洗液前，先對(duì)液體進(jìn)行加熱，使其接近患兒體溫水平，這種復(fù)合保溫模式雖有一定的應(yīng)用效果，但是，它的保溫效果仍有待提升，基于此，我院在前人研究的基礎(chǔ)上，增加了循環(huán)水毯對(duì)患兒行復(fù)合保溫護(hù)理，取得了良好效果，但是臨床還沒(méi)有充分重視并廣泛采用。為了推進(jìn)其在臨床的應(yīng)用，現(xiàn)將復(fù)合式保溫護(hù)理模式在小兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至12月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行手術(shù)治療的70例復(fù)雜先天性心臟病患兒作為本次研究主體。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。入組后，采用隨機(jī)雙盲法對(duì)患兒進(jìn)行分組，分為兩組，對(duì)照組和研究組各35例，對(duì)照組男女患兒比例為20:15，患者年齡分布：5個(gè)月～6歲，平均年齡(3.57±0.44)歲，心臟疾病類型：肺動(dòng)脈閉鎖16例、法洛四聯(lián)癥19例；研究組男女患兒比例為18:17，患者年齡分布：6個(gè)月～6歲，平均年齡(3.59±0.42)歲，心臟疾病類型：肺動(dòng)脈閉鎖15例、法洛四聯(lián)癥20例，上述一般資料對(duì)比，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用小兒心臟病學(xué)-第5版》中關(guān)于復(fù)雜先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即部分患兒行超聲心電圖檢查可見(jiàn)其肺動(dòng)脈導(dǎo)管趨于閉合，臨床癥狀表現(xiàn)為心悸氣短、紫鉗重(肺動(dòng)脈閉鎖)；部分患兒行超聲心電圖檢查可見(jiàn)其心臟主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，且騎跨于室間隔之上，造成室間隔中斷，臨床癥狀表現(xiàn)為神志障礙、突發(fā)呼吸困難、青紫加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、暈厥等(法洛四聯(lián)癥)；②符合相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)征者，且營(yíng)養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(STAMP)≥4分者，③家屬對(duì)本研究知情和同意者；④均具有齊全的病歷資料；⑤家長(zhǎng)均具有良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在其他先天性疾病者；②入組前體溫過(guò)低者；③有免疫系統(tǒng)疾病；④有血液系統(tǒng)疾??；⑤中途退出。

1.2 方法

對(duì)照組干預(yù)方法為常規(guī)保溫護(hù)理，患兒行手術(shù)治療前，護(hù)理人員需將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)成適宜狀態(tài)，一般將溫度設(shè)置為22～24℃，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中還需注意給患兒暴露肢體保暖。

研究組干預(yù)方法為復(fù)合式保溫護(hù)理，患兒行手術(shù)治療前，護(hù)理人員同樣先將手術(shù)室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)成適宜狀態(tài)，將溫度設(shè)置為22～28℃，在手術(shù)過(guò)程中，采用體外循環(huán)變溫水箱系統(tǒng)保溫聯(lián)合體腔內(nèi)直接加熱的復(fù)合式保溫措施對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，行體外循環(huán)變溫水箱系統(tǒng)保溫前，先對(duì)變溫水箱的水量、水循環(huán)管理出入口連接情況進(jìn)行檢查，確保水循環(huán)管理出入口連接無(wú)誤，然后，打開(kāi)變溫水箱開(kāi)關(guān)，對(duì)水箱工作狀態(tài)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查水壓、流速和溫度指示系統(tǒng)。再檢查循環(huán)水毯工作狀態(tài)，查看其是否漏水，若漏水，需及時(shí)更換，另外，還需檢查探頭是否正常工作和是否靈敏。完善上述檢查工作后，依次在手術(shù)床上循環(huán)水毯、純棉手術(shù)單，然后，將患兒放在手術(shù)單上，連接變溫水箱和開(kāi)啟開(kāi)關(guān)，將水箱溫度設(shè)置為36～38℃，在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員還需定期監(jiān)測(cè)患兒身體狀況和體溫變化情況，并評(píng)估其出現(xiàn)低體溫的概率，若患兒出現(xiàn)低體溫的概率較高，需將肛溫探頭置于其肛門處，對(duì)其肛溫進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，并將其肛溫作為機(jī)體核心溫度，根據(jù)核心溫度適當(dāng)調(diào)節(jié)循環(huán)水毯溫度，必要時(shí)可將溫度調(diào)至36～40℃，若患兒已經(jīng)出現(xiàn)低體溫癥狀，除了要提高循環(huán)水毯溫度，同時(shí)還需減少患兒肢體暴露，對(duì)其非手術(shù)區(qū)域的暴露肢體加裹棉手套或棉褲腿套等，以將暴露因素所致的體溫散失降低，在保溫過(guò)程中，護(hù)理人員還需加強(qiáng)巡視，對(duì)變溫水箱性能、循環(huán)水毯溫度變化進(jìn)行密切觀察和調(diào)整，防止溫度過(guò)高灼傷患兒背部。由于心臟直視手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且可引發(fā)患兒出現(xiàn)廣泛組織損傷，再加上手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用麻醉劑、進(jìn)行輸血和體外循環(huán)等操作可引發(fā)其出現(xiàn)非感染發(fā)熱，為預(yù)防患兒術(shù)后因高熱導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂和生命體征變化，在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，護(hù)理人員還需將循環(huán)水毯溫度調(diào)節(jié)為24～28℃，進(jìn)行緩慢降溫。體腔內(nèi)直接加熱方法為：術(shù)中，給患者輸注液體和應(yīng)用沖洗液前，需加熱，使液體溫度控制為36.5～37℃，沖洗液溫度控制為32～34℃，并在1 h內(nèi)將液體輸注完畢。另外，護(hù)理人員還需密切監(jiān)測(cè)患兒體位、肢體末端血運(yùn)變化情況和全身狀況，以確?；純褐行捏w溫維持在36℃以上。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察和對(duì)比兩組患兒手術(shù)開(kāi)始時(shí)及結(jié)束即刻的肛溫。(2)觀察和對(duì)比兩組患兒術(shù)前、術(shù)后患兒心率、舒張壓、收縮壓。(3)觀察和對(duì)比兩組患兒術(shù)后體溫、心率、舒張壓、收縮壓正常率，體溫正常范圍：36～37℃；心率正常范圍：60～100 次/min；舒張壓正常范圍：60～89 mmHg；收縮壓正常范圍：90～139 mmHg。(4)觀察和對(duì)比兩組患兒術(shù)后寒戰(zhàn)、出血、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒手術(shù)開(kāi)始時(shí)及結(jié)束即刻的肛溫比較

手術(shù)開(kāi)始時(shí)，研究組患兒肛溫(36.05±0.42)℃與對(duì)照組(36.07±0.39)℃對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.027，=3.149)，手術(shù)結(jié)束即刻，研究組患兒肛溫(37.49±0.63)℃顯著高于對(duì)照組(36.52±0.44)℃，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=9.542，=0.012)。

2.2 兩組患兒護(hù)理前后的心率、舒張壓、收縮壓比較

手術(shù)開(kāi)始時(shí)，兩組患兒的心率、舒張壓、收縮壓水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；手術(shù)結(jié)束即刻，研究組患兒的心率、舒張壓、收縮壓水平均顯著低于對(duì)照組，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒護(hù)理前后的心率、舒張壓、收縮壓比較(± s)

2.3 兩組患兒術(shù)后體溫、心率、舒張壓、收縮壓正常率比較

研究組患兒術(shù)后體溫、心率、舒張壓、收縮壓正常率顯著高于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后體溫、心率、舒張壓、收縮壓正常率比較[n(%)]

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

小兒復(fù)雜先天性心臟病是一類常見(jiàn)的心臟病，包含了肺動(dòng)脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、右室雙出口，左室發(fā)育不良、右室發(fā)育不良完全型肺靜脈異位引流、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全型內(nèi)心膜墊缺損，主動(dòng)脈弓中斷等多種復(fù)雜心血管畸形疾病，如相關(guān)數(shù)據(jù)表明，小兒復(fù)雜先天性心臟病的約占活產(chǎn)新生兒的7‰～8‰。該類疾病可對(duì)患兒身心健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，因此，需盡早采取有效方案對(duì)患兒進(jìn)行治療。手術(shù)是目前臨床治療小兒復(fù)雜先天性心臟病最快速和最有效的手段之一，雖有確切的治療效果，但是，受多方面因素的影響，也易導(dǎo)致患兒圍手術(shù)期發(fā)生低體溫現(xiàn)象，圍術(shù)期低體溫指的是人體在麻醉和手術(shù)期出現(xiàn)的非控制性體溫下降的情況，相關(guān)數(shù)據(jù)表明，約有50%～70%的患者在實(shí)施外科手術(shù)過(guò)程中發(fā)生輕度低體溫反應(yīng)，對(duì)復(fù)雜先天性心臟病患兒而言，發(fā)生圍術(shù)期低體溫不僅會(huì)增加其機(jī)體耗氧量和減少其機(jī)體血流量，還會(huì)加重其心臟負(fù)荷及心律失常、出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而會(huì)增加其手術(shù)治療難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而會(huì)對(duì)患兒手術(shù)治療效果和術(shù)后康復(fù)造成不良影響，因此，就需要臨床采取有效保溫護(hù)理措施對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，才能改善其預(yù)后。

既往，臨床多采用常規(guī)保溫護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期保溫，效果并不理想，因?yàn)槌Ｒ?guī)保溫護(hù)理只是從某一方面給患者提供保溫護(hù)理，難以全面防控患者機(jī)體熱量的流失。對(duì)此，現(xiàn)代不少學(xué)者提出要采取復(fù)合保溫措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，如楊燕萍等人指出，在人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中給患者使用復(fù)合保溫措施干預(yù)，能使老年患者體溫維持在正常范圍內(nèi)，能有效遏制低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生。梁雪華研究中指出，復(fù)合保溫措施能有效預(yù)防術(shù)中大量液體腹腔沖洗引起的體溫下降，不僅能提高患者手術(shù)治療療效，還能有助于患者術(shù)后康復(fù)。周璃等人指出，在ECMO輔助肺移植術(shù)中應(yīng)用復(fù)合保溫模式能使患者體溫維持在穩(wěn)定的正常范圍內(nèi)。王夢(mèng)娜等人研究指出，在經(jīng)T管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療膽管難取性殘余結(jié)石術(shù)中給患者提供復(fù)合保溫措施干預(yù)，不僅能有效降低其術(shù)后低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生率，還能提高其機(jī)體舒適度。盡管，已有大量研究證實(shí)了復(fù)合保溫模式能有效防范或降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率，但是，關(guān)于復(fù)合式保溫護(hù)理在小兒復(fù)雜先天性心臟病圍術(shù)期低體溫防范中應(yīng)用的報(bào)道并不多見(jiàn)，而低體溫又是復(fù)雜先天性心臟病患兒圍術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，基于此，探究復(fù)合式保溫護(hù)理在小兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后的應(yīng)用效果，目的在于為復(fù)雜先天性心臟病患兒找到一種高效的保溫護(hù)理模式，最大限度地防范其圍術(shù)期低體溫的發(fā)生，從而保障其手術(shù)治療效果和安全性。

本研究中，對(duì)兩組進(jìn)行手術(shù)治療的復(fù)雜先天性心臟病患兒分別采用常規(guī)保溫護(hù)理及復(fù)合式保溫護(hù)理干預(yù)，對(duì)比兩組護(hù)理效果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)，兩組患兒體溫對(duì)比無(wú)顯著差異，手術(shù)結(jié)束即刻，研究組患兒體溫顯著高于對(duì)照組，原因?yàn)槌Ｒ?guī)保溫護(hù)理措施對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，雖有一定的效果，但其多注重環(huán)境預(yù)熱，從而導(dǎo)致保溫效果具有一定的局限性?，F(xiàn)代臨床多采用體外循環(huán)變溫水箱系統(tǒng)保溫聯(lián)合體腔內(nèi)直接加熱的復(fù)合式保溫護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，其中，體外循環(huán)變溫水箱系統(tǒng)不僅能持續(xù)給患兒體表傳遞熱量，還能根據(jù)患兒手術(shù)過(guò)程中的體溫變化情況合理調(diào)節(jié)變溫水毯中循環(huán)水溫度，且變溫水毯本身的面積較大，可與患兒皮膚緊密接觸，從而能最大限度地降低其體表熱量散失，進(jìn)而能防止其體溫降低而發(fā)生低體溫現(xiàn)象。本研究結(jié)果還表明，手術(shù)開(kāi)始時(shí)，兩組患兒的心率、舒張壓、收縮壓水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；手術(shù)結(jié)束即刻，研究組患兒的心率、舒張壓、收縮壓水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，原因?yàn)轶w腔內(nèi)直接加熱則是將術(shù)中給患兒輸注的沖洗液及其他液體加熱至接近人體溫度，再輸注到患兒機(jī)體中，這樣可避免液體溫度過(guò)低帶走患兒機(jī)體溫度，從而也能有效維持患兒機(jī)體熱量，使其體溫維持在正常范圍內(nèi)，從而使患兒生命體征保持穩(wěn)定，能保證其手術(shù)治療的順利進(jìn)行和安全性。本研究結(jié)果還表明，研究組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明復(fù)合式保溫護(hù)理干預(yù)效果更佳，原因?yàn)槭芏喾矫嬉蛩赜绊?，?fù)雜先天性心臟病患兒在圍手術(shù)期極易發(fā)生低體溫現(xiàn)象，而低體溫又會(huì)加重患兒心臟負(fù)荷和機(jī)體耗氧量，從而會(huì)影響其手術(shù)治療效果和增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而體外循環(huán)變溫水箱系統(tǒng)保溫聯(lián)合體腔內(nèi)直接加熱的復(fù)合式保溫護(hù)理措施則能夠?qū)純旱腕w溫的現(xiàn)象進(jìn)行有效避免，從而減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)行手術(shù)治療的復(fù)雜先天性心臟病患兒施行復(fù)合式保溫護(hù)理干預(yù)，不僅能有效維持患兒體溫恒定和減輕其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，還能降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。