李 昆

周口市婦幼保健院(周口市兒童醫(yī)院)兒童康復(fù)科 (河南 周口 466000)

小兒腦癱(cerebral palsysyndrome，CP)是產(chǎn)婦孕期感染、分娩困難、出血、跌倒損傷等所致，以咀嚼能力不足、嗆咳、流涎、構(gòu)音不清為臨床主要表現(xiàn)，易引發(fā)吞咽、智力、語言等障礙[1]。吞咽障礙易影響患兒身體營養(yǎng)發(fā)育，增加誤吸性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可致其死亡。目前臨床采用藥物治療CP合并吞咽障礙患兒，有一定治療效果，但患兒藥物耐受性差，長期服藥易引發(fā)多種副作用。神經(jīng)干經(jīng)過人體穴位，針灸與按摩可興奮疲憊肢體周圍神經(jīng)，供血側(cè)腦皮質(zhì)區(qū)，恢復(fù)患兒運(yùn)動(dòng)功能[2]?；诖耍狙芯繉?duì)CP合并吞咽障礙患兒聯(lián)合使用針灸及按摩兩種治療方式，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年10月至2020年10月河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的CP合并吞咽障礙患兒70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各35例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡13～67個(gè)月，平均年齡(37.52±11.54)個(gè)月；痙攣型CP16例，不隨意運(yùn)動(dòng)型CP11例，混合型CP8例；輕度吞咽障礙24例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙4例。觀察組男20例，女15例；年齡13～68個(gè)月，平均年齡(37.78±11.42)個(gè)月；痙攣型CP17例，不隨意運(yùn)動(dòng)型CP11例，混合型CP7例；輕度吞咽障礙23例，中度吞咽障礙7例，重度吞咽障礙5例。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)符合《小兒內(nèi)科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷，并經(jīng)腦電圖、影像學(xué)等檢查確診；符合飲食、下咽困難的主要癥狀，伴有流涎、咀嚼無力、無法構(gòu)音及咽反射問題[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：無凝血功能障礙；家屬同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：染色體、遺傳等原因所致吞咽障礙；癲癇發(fā)作期；咽喉部畸形；心肝腎等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病。

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練。(1)口肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒張口到最大限度進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)，然后放松下頜向兩側(cè)緩慢運(yùn)動(dòng)；唇運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患兒盡量將舌頭伸向兩側(cè)和前方，伸舌不充分時(shí)由康復(fù)師牽拉患兒舌尖，促進(jìn)舌運(yùn)動(dòng)。(2)寒冷刺激訓(xùn)練：康復(fù)師使用冰凍棉棒沾水輕刺患兒軟腭、咽后壁、舌根，指導(dǎo)患兒做出吞咽動(dòng)作。1次/天，20min/次。(3)攝食訓(xùn)練：選擇柔軟、易咀嚼食物，確保進(jìn)食過程中不會(huì)滯留在黏膜，采取軀干30°仰臥位且保持患兒頭部不可低下后仰，保持咽部擴(kuò)大至最大限度，喂食者位于兒童健側(cè)，以較正常同齡兒童緩慢進(jìn)食速度，進(jìn)食時(shí)間控制在30min以上。(4)構(gòu)音訓(xùn)練：先張口發(fā)“a”音，然后逐漸向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)出“yi”音，最后再發(fā)“wu”音，每次每音發(fā)5次。在此基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施針灸+按摩。(1)針灸：選擇廉泉、頰車、夾廉泉穴、地倉、下車及合谷穴，配穴選擇百會(huì)、上星穴。選擇一寸毫針直刺下關(guān)、合谷穴0.5寸；使用1.5寸毫針地倉透刺0.5～0.8寸頰車穴；廉泉、夾廉泉穴選擇1寸毫針針刺舌根方向，0.5～0.8寸進(jìn)針，用輕手法進(jìn)行2～3次提插捻轉(zhuǎn)；與頭皮呈15°角快速平刺百會(huì)、上星穴進(jìn)針，需刺入達(dá)帽狀腱膜下，小范圍迅速捻轉(zhuǎn)。針刺穴位留針時(shí)間均為30min，1次/天。(2)按摩：有節(jié)奏按摩患兒口唇附近肌肉，對(duì)舌根進(jìn)行按壓，同時(shí)摩擦齒齦，被動(dòng)上抬患兒下頜，20min/次；痙攣型CP患兒和張力障礙、徐動(dòng)-痙攣為主的不隨意運(yùn)動(dòng)型CP患兒按摩手法需輕柔、緩慢，舞蹈-徐動(dòng)為主的不隨意運(yùn)動(dòng)型CP患兒按摩手法需快速、用力稍重，以患兒耐受和不引起哭鬧反抗為度。兩組治療時(shí)間均為3個(gè)月，每一個(gè)月為一個(gè)療程，每周治療持續(xù)6d，休息1d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)治療效果。顯效：患兒吞咽正常；有效；患兒吞咽障礙顯著改善，能夠進(jìn)食，口內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)功能提升，可以進(jìn)行咀嚼，嗆咳和嘔吐現(xiàn)象減少；無效：吞咽障礙未明顯改善，患兒仍無法進(jìn)食，其他癥狀未減輕?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)吞咽功能：治療前、治療3個(gè)月后采用Sheppard的吞咽障礙調(diào)查問卷(dysphagia disorders survey，DDS)評(píng)估患兒吞咽功能，量表包括8個(gè)問題，從口腔期、咽期及食管期三個(gè)方面對(duì)患兒進(jìn)食硬質(zhì)、軟質(zhì)、流質(zhì)食物情況進(jìn)行評(píng)分，1分為有問題，0分為正常，共計(jì)24分，分?jǐn)?shù)高則吞咽功能差。(3)營養(yǎng)狀況：采用Kaup指數(shù)對(duì)患兒營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估，判斷標(biāo)準(zhǔn)包括肥胖(＞22)、優(yōu)良(22～20)、正常(19～16)、消瘦(15～13)、營養(yǎng)不良(＜13)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率較高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組吞咽功能比較治療前，兩組吞咽功能對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療3個(gè)月后，兩組DDS評(píng)分顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者DDS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組不良營養(yǎng)狀況比較對(duì)照組肥胖2例，消瘦3例，營養(yǎng)不良3例；觀察組營養(yǎng)不良1例 。觀察組不良營養(yǎng)狀況發(fā)生率(2.86%)較對(duì)照組(22.86%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.590、P=0.032)。

3 討 論

CP易引發(fā)的吞咽障礙、認(rèn)知障礙、視覺障礙、智力低下等并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響患兒身體發(fā)育，給家庭和社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)。吞咽功能訓(xùn)練可提高患兒口面部敏感性及吞咽肌群協(xié)調(diào)性，對(duì)改善吞咽功能有效，但其訓(xùn)練動(dòng)作復(fù)雜，加之CP患兒理解認(rèn)知能力較弱，導(dǎo)致治療效果不佳。因此，需采取有效治療措施改善患兒吞咽功能。

小兒CP屬“五遲”、“五硬”、“五軟”范疇，與先天稟賦、經(jīng)血不足，后天未合理調(diào)養(yǎng)、脾胃虛弱相關(guān)，導(dǎo)致腦髓不充、筋骨肌肉失養(yǎng)、靜脈不暢。中醫(yī)認(rèn)為活血祛邪、利咽活絡(luò)是治療吞咽障礙的原則，針灸治療可刺激舌咽、舌下及迷走神經(jīng)，加快吞咽反射弧重建，同時(shí)可促進(jìn)舌部活動(dòng)，防止肌肉萎縮，促進(jìn)吞咽功能改善[6]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療總有效率較高，治療3個(gè)月后DDS評(píng)分低于對(duì)照組，且營養(yǎng)狀況更優(yōu)，說明針灸聯(lián)合按摩治療CP合并吞咽障礙患兒療效顯著。針灸應(yīng)用針刺刺激人體不同穴位，改善經(jīng)絡(luò)中氣流向，對(duì)人腦受損神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。百會(huì)穴位于頭頂，為諸陽、百神之會(huì)，針刺百會(huì)穴可達(dá)到醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽效果。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)穴可興奮運(yùn)動(dòng)區(qū)域組織神經(jīng)，重建神經(jīng)功能[7]。針刺足三里穴等穴位可興奮丘海、額回神經(jīng)生理，強(qiáng)化血氧水平對(duì)信號(hào)的依賴。針灸療法通過刺激經(jīng)穴促使靜脈疏通，同時(shí)對(duì)腎臟起調(diào)理作用，達(dá)到開竅清神、祛邪化濁作用。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為按摩具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑等效果[8]。按摩對(duì)神經(jīng)組織及局部肌肉進(jìn)行刺激，可營養(yǎng)人體神經(jīng)肌肉，從而恢復(fù)功能。按摩口咽部肌肉，可將刺激信號(hào)傳導(dǎo)至大腦皮層；反復(fù)按摩唇舌、面頰部，可有效增強(qiáng)口部運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性；對(duì)舌根進(jìn)行按壓，同時(shí)摩擦齒齦并上抬下頜，可誘導(dǎo)吞咽功能，促進(jìn)患兒吞咽功能改善。

綜上所述，針灸聯(lián)合按摩治療CP合并吞咽功能障礙患兒可改善吞咽功能，減少不良營養(yǎng)發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。