侯彬，黃維平，尹中普，劉永剛

南陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻喉科，河南 南陽(yáng) 473000

喉癌是發(fā)生于喉部的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～5%，研究表明，喉癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且男性較多，患者的主要早期癥狀為吞咽不適、聲音嘶啞、喉嚨疼痛等[1]。喉癌的治療方式多樣，包括激光治療、放療及開(kāi)放性手術(shù)治療，但多以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療喉癌需切開(kāi)氣管行喉部切除術(shù)，創(chuàng)傷性較大，術(shù)后并發(fā)癥多，不利于術(shù)后聲帶恢復(fù)[2]。而早期聲門型喉癌以徹底清除病灶并保留喉功能、提高患者生活質(zhì)量為主要治療原則，因此尋找新的治療方式，盡可能保留患者的喉功能，縮短術(shù)后首次發(fā)聲時(shí)間，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，低溫等離子射頻消融術(shù)逐漸應(yīng)用于早期喉癌的治療中，并取得滿意療效。既往研究表明，低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌的創(chuàng)傷性小、出血量少，患者術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，有助于患者術(shù)后發(fā)聲的恢復(fù)，短期內(nèi)安全有效，較傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[3-4]。本研究探討了低溫等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)治療早期聲門型喉癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年1月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的早期聲門型喉癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為早期聲門型喉癌；②首次接受治療；③單側(cè)腫瘤；④術(shù)前頸部超聲或CT提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以下，能夠耐受手術(shù)；⑥機(jī)體狀況良好，無(wú)麻醉禁忌證，接受等離子射頻消融術(shù)的患者喉鏡下病變能夠完全暴露；⑦病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并頸椎疾??；③接受二次手術(shù)；④接受過(guò)放療；⑤具有相關(guān)藥物過(guò)敏史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入125例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為微創(chuàng)組（n=75）和傳統(tǒng)組（n=50）。微創(chuàng)組患者實(shí)施低溫等離子射頻消融術(shù)治療，傳統(tǒng)組患者實(shí)施傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)治療。微創(chuàng)組中，男48例，女27例；年齡38～75歲，平均（54.66±6.34）歲；TNM分期：Tis期22例，T1a期35例，T1b期18例；腫瘤分化程度：低分化6例，中分化10例，高分化59例；腫瘤部位：左側(cè)38例，右側(cè)37例。傳統(tǒng)組中，男32例，女18例；年齡36～73歲，平均（55.02±5.89）歲；TNM分期：Tis期16例，T1a期22例，T1b期12例；腫瘤分化程度：低分化3例，中分化6例，高分化41例；腫瘤部位：左側(cè)25例，右側(cè)25例。兩組患者的性別、年齡、TNM分期、腫瘤分化程度及腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù) 患者局部麻醉后行氣管切開(kāi)術(shù)，取仰臥位，實(shí)施全身麻醉，于頸正中位置做水平橫切口，長(zhǎng)度為2.5 cm，分離皮下軟組織，注意避開(kāi)甲狀腺峽部，暴露甲狀軟骨于上切跡，切開(kāi)外膜并剝離，切開(kāi)甲狀軟骨板至喉腔，經(jīng)前聯(lián)合的喉室水平入喉腔，明確腫瘤位置及浸潤(rùn)情況，應(yīng)用電刀燒灼腫瘤邊緣超過(guò)0.5 cm，固定并修復(fù)喉創(chuàng)面，縫合術(shù)區(qū)缺損，逐層關(guān)閉喉腔，加壓，包扎。

1.2.2 低溫等離子射頻消融術(shù) 使用UNITEC低溫等離子射頻刀頭、支撐喉鏡系統(tǒng)、內(nèi)鏡系統(tǒng)、喉息肉鉗、喉部雙極電凝?；颊呷⊙雠P位，采用碘伏常規(guī)消毒頸部手術(shù)區(qū)域，實(shí)施全身麻醉，置入支撐喉鏡，充分暴露聲門手術(shù)區(qū)，內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)下進(jìn)行操作，探查腫瘤病灶范圍，應(yīng)用纖維鉗取出腫瘤組織后送術(shù)后病理，應(yīng)用低溫等離子刀頭清除腫瘤病灶，擴(kuò)大消融范圍至病灶邊緣外3～5 mm，緊貼聲帶，消融功率設(shè)置為8 W，止血功率設(shè)置為4 W，保護(hù)聲韌帶。

以上兩組均沿腫瘤邊緣3～5 cm將其整體切除，切除后取外切緣進(jìn)行術(shù)中快速冷凍切片病理檢查，結(jié)果為陰性時(shí)，結(jié)束手術(shù)；結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，繼續(xù)擴(kuò)大切除至切緣細(xì)胞為陰性。兩組患者術(shù)后均予以抗生素和霧化吸入等治療。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均禁聲1周，并予以抗感染、激素治療等常規(guī)治療，且兩組患者術(shù)后均未補(bǔ)充放療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后24 h疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，總分為10分，評(píng)分越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.2 嗓音學(xué)評(píng)估參數(shù) 比較術(shù)前及術(shù)后1年兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾?；l：所發(fā)聲音最高音與最低音的差值。正常范圍：男性110～130 Hz，女性220～250 Hz?；l微擾：反映聲音的粗糙程度，指相鄰周期之間聲波基頻的變化幅度，正常情況下＜5%。振幅微擾：反映聲音的嘶啞程度，指相鄰周期之間聲波振幅的變化幅度，正常情況下＜3%。

1.3.3 嗓音功能 采用中文版嗓音障礙指數(shù)量表（voice handicap index，VHI）[5]評(píng)估患者嗓音功能對(duì)生活質(zhì)量的影響，分為功能、生理、情感3個(gè)部分，每個(gè)部分10個(gè)問(wèn)題，總分為120分，某部分評(píng)分越高表明發(fā)聲障礙對(duì)該部分影響越大，總分越高表明嗓音功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉部感染、喉部疼痛、咽瘺、喉水腫。

1.3.5 生存情況 術(shù)后兩組患者均進(jìn)行3年隨訪，隨訪截止時(shí)間為2020年1月，每個(gè)月隨訪1次，采用電話隨訪、門診復(fù)診或走訪等形式，通過(guò)喉鏡、增強(qiáng)CT等檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)評(píng)估患者的恢復(fù)情況，以患者死亡或隨訪截止時(shí)間為隨訪終點(diǎn)，比較兩組患者的1、2、3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 嗓音學(xué)評(píng)估參數(shù)的比較

術(shù)前，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾均高于本組術(shù)前，微創(chuàng)組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前和術(shù)后1年兩組患者嗓音學(xué)評(píng)估參數(shù)的比較

2.3 嗓音功能的比較

術(shù)前，兩組患者VHI量表中功能、生理、情感評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組患者的功能、生理、情感評(píng)分均低于本組術(shù)前，且微創(chuàng)組患者的功能、生理、情感評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)后1年兩組患者VHI量表評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

微創(chuàng)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%（6/75），明顯低于傳統(tǒng)組患者的28.00%（14/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.929，P=0.003）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

2.5 生存情況的比較

微創(chuàng)組患者的1、2、3年生存率分別為100%（75/75）、96.00%（72/75）、92.00%（69/75），與傳統(tǒng)組患者的 98.00%（49/50）、94.00%（47/50）、84.00%（42/50）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

喉癌是頭頸部第二大上皮惡性腫瘤，其誘因與諸多因素有關(guān)，如有害氣體的吸入、環(huán)境污染、飲食刺激、吸煙、嗜酒等?，F(xiàn)階段中國(guó)喉癌患者的數(shù)量呈持續(xù)上升趨勢(shì)，且其中大部分為聲門型喉癌[6]。早期聲門型喉癌癥狀明顯，且該部位淋巴結(jié)較少，腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至頸部的時(shí)間較晚，因此臨床可依據(jù)患者病情選擇合理的治療方式，從而盡可能地保留或重建喉功能。目前臨床中針對(duì)聲門型喉癌的治療方式較多，包括傳統(tǒng)喉切除術(shù)、CO2激光手術(shù)、放療、低溫等離子射頻消融術(shù)等，且上述多種方式的遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異[7-8]。

早在20世紀(jì)20年代，醫(yī)學(xué)界已對(duì)喉癌的治療方式進(jìn)行了探討，當(dāng)時(shí)即已偏向手術(shù)治療，認(rèn)為手術(shù)治療具有較好的療效，且操作方便。傳統(tǒng)手術(shù)方式雖然能夠取得一定的療效，但需在術(shù)前切開(kāi)患者氣管，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的語(yǔ)言功能、吞咽功能及喉部外觀，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。低溫等離子射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，與激光照射不同，前者主要以電化學(xué)為基礎(chǔ)，使細(xì)胞處于低溫狀態(tài)，達(dá)到分解分子鍵的目的[9-10]。該方式治療溫度低，作用范圍局限，能夠避免喉部周圍組織受到影響。低溫等離子射頻消融術(shù)需在高頻麻醉下進(jìn)行，包括止血、切割、沖洗、消融等步驟，等離子射頻刀頭前端部位易于彎曲，因此能夠隨時(shí)調(diào)節(jié)角度，有助于手術(shù)的靈活實(shí)施[11-13]。

本研究比較了低溫等離子射頻消融術(shù)與傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分和并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后患者疼痛程度低及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。低溫等離子射頻消融術(shù)通過(guò)雙極射頻產(chǎn)生能量，并在低溫下進(jìn)行腫瘤組織切除，保護(hù)正常組織及喉功能，同時(shí)可與支撐喉鏡聯(lián)合應(yīng)用，因其作用范圍小、溫度低等特點(diǎn)，能夠避免周圍組織損傷，兼具創(chuàng)傷性小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。相較于CO2激光手術(shù)，低溫等離子射頻消融術(shù)可保持術(shù)中視野清晰、解剖層次分明、無(wú)炭化、無(wú)煙霧、無(wú)深部組織熱損傷，且射頻刀頭能夠調(diào)整彎度，徹底清除喉部隱匿的病變組織，提高手術(shù)成功率，但該術(shù)式仍具有難以確認(rèn)安全界限及手術(shù)定位等缺點(diǎn)[16]。

喉功能保留是評(píng)價(jià)喉癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，但目前臨床中的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為可能與聲帶復(fù)雜性、性別、激素水平等諸多因素相關(guān)。本研究比較了術(shù)前及術(shù)后1年兩組患者的嗓音學(xué)評(píng)估參數(shù)，其中基頻是指聲帶周期性運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的頻率，聲帶振動(dòng)長(zhǎng)度越短，組織張力越大，基頻越大。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年兩組患者的基頻均高于本組術(shù)前，推斷可能的原因是切除聲帶后形成聲帶瘢痕，聲帶瘢痕的振動(dòng)長(zhǎng)度更短，瘢痕張力更高，因此術(shù)后基頻明顯增大[17]。術(shù)后1年，微創(chuàng)組患者的基頻低于傳統(tǒng)組，可能與傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)聲帶切除范圍更大、聲帶周圍正常解剖結(jié)構(gòu)改變等有關(guān)。術(shù)后1年，微創(chuàng)組患者的基頻微擾、振幅微擾均低于傳統(tǒng)組，基頻微擾、振幅微擾分別能夠反映聲音的粗糙程度和嘶啞程度[18]，說(shuō)明相較于傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)，低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌可使患者的聲音粗糙程度和嘶啞程度更輕。VHI量表是患者對(duì)嗓音的自我評(píng)估量表，評(píng)分與聲音障礙程度呈正比。本研究中，術(shù)后1年，微創(chuàng)組患者VHI量表中功能、生理、情感評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，與既往研究報(bào)道基本相符[19]。嗓音學(xué)評(píng)估參數(shù)能夠客觀反映早期喉癌患者的嗓音障礙程度，VHI量表能夠主觀評(píng)估嗓音障礙對(duì)患者心理、生活的影響，兩者具有較好的一致性，聯(lián)合應(yīng)用能夠綜合反映患者術(shù)后的嗓音功能。本研究中，微創(chuàng)組患者的嗓音恢復(fù)效果較傳統(tǒng)組更佳，原因可能是低溫等離子射頻消融術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)喉部解剖結(jié)構(gòu)破壞較小，有助于患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)，且手術(shù)切除范圍較小，利于術(shù)區(qū)聲帶上皮的再生。本研究還比較了兩組患者生存情況，結(jié)果顯示，兩組患者的1、2、3年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，與傳統(tǒng)喉切開(kāi)手術(shù)相比，低溫等離子射頻消融術(shù)治療早期聲門型喉癌具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，患者喉周圍組織損傷輕，利于術(shù)后嗓音功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。