曾維培， 吳 杰

(海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 海南 瓊海 571400)

交通動脈瘤作為神經(jīng)外科常見疾病之一，約占全部顱內(nèi)動脈瘤的30 %，常伴有頭痛、意識障礙、癲癇等癥狀，加上該病出血量大、起病急促、且病情變化快等特點，會嚴(yán)重影響患者的生命及安全，目前已得到眾多醫(yī)學(xué)專家的重點關(guān)注[1]。有研究表明早期治療是緩解癥狀、防止破裂出血的理想方式，而交通動脈瘤一旦出現(xiàn)破裂，會增加其血量，進(jìn)而加重病情，因此需要積極地采取各種治療手段，以預(yù)防出血、神經(jīng)功能障礙、再破裂等高風(fēng)險事件發(fā)生[2]。目前臨床上常用的治療方法有支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、開顱動脈瘤夾閉術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞術(shù)等，均是治療交通動脈瘤的重要方法，許志劍[3]等的研究顯示急性期高分級前循環(huán)動脈瘤采用開顱夾閉術(shù)治療，其預(yù)后效果更優(yōu)，能減少再破裂出血、痙攣、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；而另有研究顯示老年后交通動脈瘤患者給予血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，不僅能促進(jìn)恢復(fù)，而其對腦組織損傷較小，安全性較高。二者均有獨(dú)特優(yōu)勢，但目前關(guān)于如何選擇手術(shù)方案臨床上依然存有爭議，且對于圍術(shù)期療效及術(shù)后安全性的研究也較少。基于此，本研究通過對比早期外科夾閉和介入栓塞的治療效果，觀察二者在控制血壓、改善癥狀及神經(jīng)功能等方面的效果，以期為臨床治療提供重要參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取我院2015年5月至2020年5月收治的81例破裂前交通動脈瘤患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT確診并符合破裂前交通動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，可見以前縱裂池為主的蛛網(wǎng)膜下腔出血，明顯額葉內(nèi)側(cè)及透明隔區(qū)血腫；②血管造影(CTA)檢查可見大腦縱裂出血；③符合倫理道德，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能損害；②嚴(yán)重精神障礙；③重度貧血；④凝血功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥手術(shù)耐受性差；⑦動脈瘤二次手術(shù)；⑧嚴(yán)重藥物過敏。按照手術(shù)方法分組將入選患者分為外科夾閉組(n=41)和介入栓塞組(n=40)，其中外科夾閉組男25例，女16例，年齡16～75歲，平均(48.55±10.19)歲，Hunt-Hess分級包括Ⅰ級8例、Ⅱ級19例、Ⅲ級11例、Ⅳ級2例 、Ⅴ級1例；介入栓塞組男25例，女15例，年齡17～78歲，平均(49.03±9.67)歲，Hunt-Hess分級包括Ⅰ級7例、Ⅱ級20例、Ⅲ級10例、Ⅳ級2例 、Ⅴ級1例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法：早期外科夾閉術(shù)：患者取平臥位，選擇供血側(cè)翼點入路28例，額下基底入路13例，全身麻醉后作弧形切口開顱，充分暴露動脈瘤后，剪開硬腦膜分離瘤頸，在CTA引導(dǎo)下觀察動脈瘤位置、方向、形態(tài)，根據(jù)不同情況及載瘤角度選擇動脈瘤夾夾閉，待評價效果滿意為止；術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓水平，若顱內(nèi)壓升高及時告知醫(yī)師。介入栓塞術(shù)：患者取平臥位，行氣管插管麻醉后，經(jīng)右股動脈行CTA以評估動脈瘤位置、方向、形態(tài)、硬化程度等情況，根據(jù)動瘤體形態(tài)及載瘤角度選擇脫性彈簧圈，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入彈簧圈，進(jìn)行填塞，部分患者可需借助球囊及支架輔助，位置滿意后行CTA檢查，了解填塞情況，確認(rèn)瘤頸無殘留后給予加壓包扎，并給予硫酸氫氯吡格雷片(國藥準(zhǔn)字H20000542，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：25 mg*20片)及阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字H34021217，合肥久聯(lián)制藥有限公司，規(guī)格：0.3 g*100片)口服至少6周，根據(jù)病情情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量及服用頻率。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費(fèi)用)及血壓、格拉斯哥昏迷(GOS)評分、改良Rankin量表(MRS)評分的變化，并對治療后療效及術(shù)后并發(fā)癥(再出血、腦血管痙攣、動脈瘤殘留)進(jìn)行記錄。

1.3.1指標(biāo)檢測：分別于治療前后采用中心動脈壓測量儀(由武漢金鑫谷科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))測量兩組中心靜脈壓、平均動脈壓；采用GOS量表及MRS量表評估兩組功能恢復(fù)效果，其中GOS包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)及非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)，分?jǐn)?shù)≤8分為昏迷狀態(tài)，最高得分15分，得分越高提示其預(yù)后越好；MRS分為0分(完全無癥狀)；1分(有癥狀但無明顯功能障礙)；2分(輕度殘疾能獨(dú)立完成日常事務(wù)，但不能完成所有活動)：3分(中度殘疾且部分需要幫助)；4分(中重度殘疾，日常生活需幫助)；5分(重度殘疾)；6分(死亡)。

1.3.2療效及標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)癥狀及GOS評分進(jìn)行效果評價，可分為治愈：頭痛、癲癇等癥狀完全消除，且生活能自理；良好：癥狀緩解，能獨(dú)立完成日?；顒?；無效：癥狀無緩解甚至惡化，且生活需要他人幫助?？傆行?[(治愈例數(shù)+良好例數(shù))/治療例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況對比：介入栓塞組手術(shù)時間及住院時間短于外科夾閉組(P<0.05)，但手術(shù)費(fèi)用多于外科夾閉組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比±s)

2.2兩組血壓對比：治療前兩組中心靜脈壓、平均動脈壓比較無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組中心靜脈壓、平均動脈壓較治療前改善(P<0.05)，且介入栓塞組改善效果優(yōu)于外科夾閉組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血壓對比±s，mmHg)

2.3兩組GOS評分及MRS評分對比：治療前兩組GOS評分、MRS評分比較無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組GOS評分、MRS評分治療后均改善(P<0.05)，且介入栓塞組改善效果優(yōu)于外科夾閉組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血壓對比±s，分)

2.4兩組療效對比：治療后介入栓塞組總有效率高于外科夾閉組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組療效對比(n)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比：介入栓塞組術(shù)后發(fā)生再出血1例、腦血管痙攣2例、動脈瘤殘留1例，總計4例(10.00%)；外科夾閉組發(fā)生再出血2例、腦血管痙攣3例、動脈瘤殘留1例，總計6例(14.63%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.402，P>0.05)。

2.6案例分析：男患者，52歲，頭暈、頭痛3d，加重伴嘔吐1h來院。入院時頭顱CT平掃提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診查頭顱CTA提示：右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段及前交通動脈動脈瘤。術(shù)中DSA提示：右側(cè)頸內(nèi)動脈后交通段及前交通動脈動脈瘤破裂出血。立即給予顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療，栓塞后復(fù)查DSA提示動脈瘤栓塞致密，無繼發(fā)臨近血管栓塞。術(shù)后第一次復(fù)查頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前減少。經(jīng)積極腰穿排放腦脊液及保守治療后，術(shù)后第二次復(fù)查頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血較前明顯減少。見圖1～15。

圖1～15患者入院時及術(shù)后檢查情況

圖1，圖2為入院時頭顱CT平掃，可見以前縱裂池為主的蛛網(wǎng)膜下腔出血，明顯額葉內(nèi)側(cè)及透明隔區(qū)血腫；圖3，圖4，圖5，圖6，圖7為頭顱CTA，可見瘤體形態(tài)不規(guī)整，血管官腔輕度狹窄；圖8，圖9為栓塞前DSA，可見右后交通動脈瘤呈啞鈴樣改變；圖10，圖11為栓塞后DSA，動脈瘤栓塞致密，無繼發(fā)臨近血管栓塞；圖12，圖13為術(shù)后第一次復(fù)查，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前減少；圖14，圖15為術(shù)后第二次復(fù)查，蛛網(wǎng)膜下腔出血較前明顯減少。

3 討 論

動脈瘤破裂作為一種破裂顱內(nèi)動脈瘤，也是臨床上危險性較大的腦血管疾病，具有發(fā)病急促、致死率高等特點，一旦破裂患者不僅會面臨出血風(fēng)險，還會加重病情，甚至呼吸心跳停止，以致死亡，因此一經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行積極的治療是提高其生存率的關(guān)鍵，特別是近年來人口老齡化的日益嚴(yán)重，更需要一種安全可靠的治療方法[5]。目前臨床針對該疾病提出了開顱夾閉動脈瘤術(shù)、介入栓塞術(shù)等方法，其中開顱夾閉動脈瘤術(shù)因技術(shù)成熟，花費(fèi)低廉，是臨床動脈瘤患者治療的最佳選擇，能根據(jù)動脈瘤具體位置選擇入路，確定動脈瘤類型與載瘤動脈關(guān)系后分離夾閉動脈瘤，以達(dá)到阻斷血供、避免出血的目的[6]，但據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示該手術(shù)術(shù)中需要切開骨頭，易傷及重要功能區(qū)的供血動脈，使得其創(chuàng)傷性較大，術(shù)后需要更多的時間去恢復(fù)，進(jìn)而延長其住院時間[7]。隨著我國介入技術(shù)的不斷發(fā)展，為廣大患者提供了更好更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，也有越來越多的患者也會選擇介入栓塞術(shù)進(jìn)行相關(guān)治療，王賓[8]等的研究顯示肺動脈假性動脈瘤給予體肺雙途徑栓塞治療，其療效確切，能有效止血，但術(shù)后依然會有復(fù)發(fā)可能。因此臨床具體手術(shù)方案的選擇還未有統(tǒng)一定論。為此，本研究將兩種方法分別用于我院破裂前交通動脈瘤患者中。

經(jīng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入栓塞組手術(shù)時間及住院時間短于外科夾閉組，但手術(shù)費(fèi)用多于外科夾閉組，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明二者作為有創(chuàng)手術(shù)均會對術(shù)后康復(fù)帶來一定影響，但介入栓塞術(shù)屬于微創(chuàng)介入，其并發(fā)癥發(fā)生率還是略低于外科夾閉術(shù)，且介入栓塞術(shù)在節(jié)約手術(shù)時間，縮短住院時間方面更具備優(yōu)勢，但由于介入栓塞術(shù)彈簧圈的使用會隨著瘤體數(shù)量的增多而增加，因此使得其手術(shù)費(fèi)用相對外科夾閉術(shù)來說更貴，因此臨床進(jìn)行手術(shù)治療前需要根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行合理判斷；另外介入栓塞組總有效率高于外科夾閉組，且中心靜脈壓、平均動脈壓、GOS評分、MRS評分均顯著優(yōu)于外科夾閉組，表明破裂前交通動脈瘤患者更易選擇介入栓塞術(shù)，雖然手術(shù)費(fèi)用昂貴，但其療效比外科夾閉術(shù)更好，不僅能緩解其相關(guān)癥狀，還能恢復(fù)血壓，改善其神經(jīng)功能，預(yù)后效果更優(yōu)，徐源[9]等的結(jié)果顯示血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)用于大腦中動脈瘤中，二者治療效果均良好，但血管內(nèi)介入栓塞術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，且預(yù)后情況更好，但是手術(shù)費(fèi)用高于開顱夾閉術(shù)，與本研究部分結(jié)果一致，是由于介入栓塞術(shù)具備以下優(yōu)勢：①動脈瘤位置特殊，該方法能借助CTA引導(dǎo)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)瘤體位置，創(chuàng)傷小，能有效避免腦組損害，進(jìn)而大大降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；②術(shù)中根據(jù)動脈瘤具體情況選擇合適的脫性彈簧圈(必要時還能置入球囊及支架輔助)恢復(fù)動脈瘤血流，無需夾斷載瘤血管，安全性更高；③術(shù)中進(jìn)行CTA檢查，了解填塞情況，以確保獲得最大限度的栓塞[10]。但由于本研究樣本量少，且未對術(shù)后遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪分析，使得結(jié)果還存在部分偏差，需要加大樣本量，延長觀察時間進(jìn)行深究。

綜上所述，介入栓塞治療對于破裂前交通動脈瘤患者而言，療效顯著，不僅能減少住院時間，還能快速恢復(fù)機(jī)體功能，可作為交通動脈瘤的首選治療方法，但其手術(shù)費(fèi)用高，還需根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況合理選擇。