孫艷斌, 王文璽

(1.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.承德醫(yī)學院， 河北 承德 067000)

氯胺酮作為NMDA受體阻滯劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘作用，臨床治療劑量下，對呼吸的抑制作用小于其他靜脈麻醉藥物。因其具有擬交感神經(jīng)活性，可使患者心率增快，心輸出量增加。經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)國外已有研究證實氯胺酮應(yīng)用于心臟外科手術(shù)具有減少心肌損傷,降低室性心律失常發(fā)生率及降低胸骨切開術(shù)后患者慢性疼痛及抑郁癥的發(fā)生率的作用[1]。然而盡管氯胺酮對心室功能受損及心外科手術(shù)的患者有益，但因其可增快心率，增加心肌耗氧量及可產(chǎn)生令人不快的精神系統(tǒng)副作用，限制了它在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋體，對NMDA受體的親和力更高，其麻醉效力大約是氯胺酮的三到四倍，并且艾司氯胺酮對阿片μ-受體和κ-受體的作用大約是氯胺酮的2～4倍。因此艾司氯胺酮產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛作用所需的劑量更低，約為氯胺酮劑量的一半。與氯胺酮相似，艾司氯胺酮也具有中樞性擬交感神經(jīng)作用，可以導(dǎo)致心動過速、高血壓和心悸。此外有研究表明，在健康志愿者中相同鎮(zhèn)痛劑量的艾司氯胺酮精神副作用發(fā)生率比氯胺酮低，且對注意力和初級記憶的影響小，恢復(fù)快[2]。本研究的目的是觀察治療劑量下的艾司氯胺酮應(yīng)用于體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)患者對其圍術(shù)期循環(huán)功能及術(shù)后機械通氣時間、住ICU時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量及蘇醒后譫妄發(fā)生率的影響。為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：2019年1月至2021年6月于我院行體外循環(huán)下CABG患者80例，按簡單隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組和對照組，每組40例。兩組性別，年齡、BMI值等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.2排納標準：納入標準：①ASA分級Ⅱ～Ⅲ級②無精神病史③無嚴重中樞神經(jīng)疾病及顱內(nèi)手術(shù)史④患者知曉并簽署手術(shù)同意書欲行CABG患者。排除標準：①術(shù)后循環(huán)功能不穩(wěn)定需要大劑量血管活性藥維持者②出ICU前行二次手術(shù)者(止血或修復(fù))③已知對研究藥物過敏者。

1.3方 法

1.3.1麻醉方法：兩組患者于術(shù)前30min均肌注0.1mg/kg嗎啡、0.01mg/kg東莨菪堿、入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測患者HR、BP、SpO2、ECG、BIS，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，右頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，用于監(jiān)測 CVP 及術(shù)中給藥。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼3μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。實驗組于麻醉誘導(dǎo)期靜注艾司氯胺酮0.5mg/kg。對照組給予等量的生理鹽水。氣管插管成功后行機械通氣，VT：6～8mL/kg，RR:12次/min，PEEP:3～5cmH2O。麻醉維持：術(shù)中泵注丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、間斷靜注羅庫溴銨、按需追加舒芬太尼1～2μg/kg,酌情調(diào)節(jié)吸入七氟醚劑量使BIS維持在40～60之間。此外麻醉維持期：實驗組以艾司氯胺酮0.5 mg/kg.h靜脈泵注。于手術(shù)結(jié)束時停止輸注。對照組輸入等量的生理鹽水。術(shù)中非體外循環(huán)期間血壓應(yīng)維持在基礎(chǔ)血壓的±30%，若血壓低于基礎(chǔ)血壓30%時，使用去甲腎上腺素以維持血壓；此外非體外循環(huán)期間循環(huán)功能得以維持的心率減低不用藥物處理。當心率低于40次/分，可給予阿托品0.2～0.5mg糾正。兩組術(shù)后均入ICU。ICU鎮(zhèn)靜以Ramsay評分3～4分為鎮(zhèn)靜目標，均以輸注低劑量的丙泊酚0.5～3.0mg/kg/h維持鎮(zhèn)靜，脫機后停止輸注。ICU鎮(zhèn)痛則按患者需要采用舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注。

1.3.2監(jiān)測方法：全麻氣管插管后再經(jīng)口插入美國HP5500超聲儀的TEE多平面探頭，將探頭前行至深度約35～38cm水平，顯示四腔觀和二腔觀，血流方向與多普勒脈沖取線樣平行。以雙平面Simpson法測量患者的LVEF、SV及CO值。所有超聲圖像均由同一名具備TEE資質(zhì)的高年資麻醉醫(yī)生進行采集。各項參數(shù)測量3個心動周期取平均值，在房顫時測量5個心動周期取平均值。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學指標：分別監(jiān)測入室即刻(T0)，氣管插管后(T1)，切皮時(T2)，劈胸骨時(T3)，CPB前(T4)，CPB停機10min(T5)，入ICU即刻(T6)，入ICU6h(T7)，入ICU12h(T8)時點心率及血壓變化。

1.4.2分別測量T2及T5時刻患者LVEF、SV及CO值變化情況。

1.4.3應(yīng)用重癥監(jiān)護病房意識紊亂測試法(CAM-ICU)診斷譫妄。觀察兩組患者術(shù)后12h、24h、72h譫妄發(fā)生情況。

1.4.4比較兩組機械通氣時間、住ICU時間、術(shù)后第一個24h舒芬太尼的用量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者年齡，性別，BMI值、出血量、尿量、體外循環(huán)時間、手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義P>0.05,見表1。

表1 兩組患者一般情況比較±s)

2.2循環(huán)指標比較

2.2.1一般循環(huán)指標比較：T1時刻對照組SBP小于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T5時刻實驗組SBP與對照組比較顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且對照組SBP與T0、T2時刻相比顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T5時刻心率實驗組與對照組均較T2時刻增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且T5時刻實驗組心率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T6時刻對照組SBP低于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。T6時刻實驗組與對照組心率均高于T0時刻，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。據(jù)實驗結(jié)果顯示，應(yīng)用艾司氯胺酮組的患者血流動力學更穩(wěn)定,見表2。

表2 兩組試驗期間循環(huán)指標比較±s)

2.2.2經(jīng)食道超聲心功能結(jié)果比較：超聲心動圖心功能結(jié)果顯示T5時刻患者LVEF、SV及CO值均較T2時刻增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且T5時刻實驗組患者LVEF、SV及CO水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05,見表3。

表3 經(jīng)食道超聲心功能結(jié)果比較±s)

2.3譫妄發(fā)生率：拔除氣管導(dǎo)管后12h、24h、72h譫妄發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義P>0.05，實驗組并不會增加術(shù)后譫妄發(fā)生率,見表4。

表4 兩組拔管后譫妄發(fā)生率比較(n)

2.4兩組機械通氣時間及住ICU時間差異有統(tǒng)計學意義P<0.05，試驗組短于對照組。術(shù)后第一個24h試驗組舒芬太尼用量小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05,見表5。

表5 兩組患者ICU內(nèi)情況比較±s)

3 討 論

本研究循環(huán)功能結(jié)果顯示，CPB停機10min實驗組收縮壓，心率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。超聲心動圖心功能結(jié)果顯示T5時刻患者LVEF、SV及CO值均較T2時刻增高，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05；且T5時刻實驗組患者LVEF、SV及CO水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義P<0.05。CPB停機10min心功能指標均優(yōu)于切皮前，可能是由于術(shù)中在麻醉狀態(tài)下，整個機體氧供需平衡得以維持穩(wěn)定的條件下，心肌血運重建改善了心肌運動及功能所致。由以上循環(huán)結(jié)果可以證明應(yīng)用艾司氯胺酮的患者心臟復(fù)跳后血流動力學及心功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。且據(jù)實驗結(jié)果顯示應(yīng)用艾司氯胺酮的患者麻醉期間血壓及心率波動小于對照組，證明艾司氯胺酮的應(yīng)用可以使患者血流動力學更穩(wěn)定。缺血性心肌病(ICM)患者心臟常常偏大，且存活心肌相對正常心功能的心臟少。良好的心肌保護是ICM患者GABA手術(shù)安全的重要因素。已有研究證實冠脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用氯胺酮具有心肌保護作用[1]。建立CPB時血液與管道、血泵和氧合器等異物的接觸及外科手術(shù)傷害性刺激等因素引發(fā)了全身性炎癥反應(yīng)，直接導(dǎo)致了心肌的損傷和缺血-再灌注損傷[3]。因氯胺酮具有抗炎特性，故可降低CPB期間所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)[4]從而減輕因此造成的心肌損傷及缺血-再灌注損傷。此外，眾所周知心肌缺血再灌注損傷的主要原因之一是由于Ca2+通道通透性增加，心肌細胞內(nèi)Ca2+大量積聚進一步激活I(lǐng)P3和cAMP等第二信使，從而引發(fā)的一系列級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致心肌組織損傷。經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可通過抑制心肌細胞膜Ca2+電壓門控的通道，抑制Ca2+內(nèi)流并可激活心肌細胞Ca2+-ATP酶引起Ca2+外流，使細胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而發(fā)揮心肌保護作用。另外艾司氯胺酮具有擬交感神經(jīng)特性，可增加心輸出量，同時艾司氯胺酮可通過抑制內(nèi)皮NO的產(chǎn)生而發(fā)揮正性肌力和血管收縮作用。上述機制也可能是患者應(yīng)用艾司氯胺酮心臟復(fù)跳后血流動力學及心功能指標優(yōu)于對照組的原因。此外雖然艾司氯胺酮具有擬交感活性，但于麻醉期間在舒芬太尼，丙泊酚等全麻藥物的綜合作用下，患者心率與血壓的變化并不明顯，反而使患者圍麻醉期的血流動力學更加穩(wěn)定。

此外應(yīng)用艾司氯胺酮并未增加患者術(shù)后譫妄(POD)的發(fā)生率?？赡苁前韭劝吠樽碜饔脧?，用藥量少，副作用較氯胺酮小的原因。這與Pfenninger[2]等證實在健康志愿者中相同鎮(zhèn)痛劑量的艾司氯胺酮精神副作用發(fā)生率比氯胺酮低的研究結(jié)果相同。經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn) POD 的發(fā)病機制多聚焦于炎癥學說，且已有研究證實 POD 的發(fā)生與 C-反應(yīng)蛋白，IL-6 等炎性因子、細胞因子有關(guān)[5]。曹德權(quán)等[6]也在 CPB 手術(shù)中證實氯胺酮能夠明顯降低血清 IL-6 和 IL-8 水平。艾司氯胺酮的應(yīng)用也可能是通過減少了CPB期間譫妄相關(guān)炎性因子的釋放，故而并未增加術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

另外研究結(jié)果還顯示應(yīng)用艾司氯胺酮后患者術(shù)后機械通氣時間、住ICU時間均縮短，并減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼的用量。艾司氯胺酮通過作用于NMDA受體及阿片類受體發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，故而術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮可降低術(shù)后阿片類藥物用量這與Lahtinen[7]等針對歐洲心臟手術(shù)患者術(shù)中輸注艾司氯胺酮可降低20%的術(shù)后阿片類藥物用量的研究結(jié)果相一致。此外有文獻報道艾司氯胺酮的應(yīng)用可降低術(shù)中丙泊酚的用量[8]。所以應(yīng)用艾司氯胺酮縮短患者術(shù)后機械通氣時間和住ICU時間可能是由于艾司氯胺酮對呼吸抑制作用輕，且減少了術(shù)后丙泊酚與舒芬太尼用量所致。本文不足之處，目前尚無針對疼痛的有效監(jiān)測手段，心臟手術(shù)創(chuàng)傷較大，且艾司氯胺酮應(yīng)用于心臟手術(shù)的文獻較少，擔心術(shù)中鎮(zhèn)痛不足，所以未減少舒芬太尼用量，因此術(shù)中舒芬太尼用量組間沒有統(tǒng)計學意義。在以后的研究中適當減少術(shù)中舒芬太尼用量并統(tǒng)計術(shù)后丙泊酚用量。

綜上所述艾司氯胺酮適用于體外循環(huán)下行CABG患者，因其可以使患者血流動力學更穩(wěn)定，且不會增加術(shù)后譫妄發(fā)生率，并具有降低術(shù)后舒芬太尼用量、縮短機械通氣時間及住ICU時間的作用。